KSRE129080201 ECLI:DE:BSG:2019:110919UB6KA618R0 BSG 6. Senat 20190911 B 6 KA 6/18 R Urteil § 106a Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106d Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB 5 vom 16.07.2015, § 12 Abs 1 SGB

§ 106aNr 17 Rd

Nr 19; BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R -

§ 117Nr 6 Rd

Nr 13, jeweils mwN). Gegenstand der Abrechnungsprüfung ist auch die Abrechnung von Notfallbehandlungen, die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser erbracht werden, da infolge der Gleichstellung der in Notfällen tätigen Krankenhäuser mit Vertragsärzten die für die Abrechnung maßgeblichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts insoweit entsprechend gelten (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R -

§ 75Nr 13 Rd

Nr 12; BSG Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - BSGE 102, 134 =

§ 295Nr 2, Rd

Nr 14). 16 2. Die Beklagte war in den 20 streitbefangenen Behandlungsfällen nicht berechtigt, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorzunehmen. Die Klägerin hat Anspruch darauf, dass die Beklagte die erbrachten Leistungen vergütet. 17 a) Das Recht der Versicherten zur freien Arztwahl nach § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V umfasst die Möglichkeit der Inanspruchnahme von Krankenhäusern in Notfällen (vgl BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 12/16 R -

§ 75Nr 19 Rd

Nr 29; grundlegend bereits zur Rechtslage unter Geltung der RVO: BSG Urteil vom 24.10.1961 - 6 RKa 19/60 - BSGE 15, 169, 173 ff = SozR Nr 1 zu § 368d RVO). Für den Bereich der ambulanten ärztlichen Behandlung ist in ständiger Rechtsprechung geklärt, dass eine solche Notfallbehandlung von Versicherten durch Nichtvertragsärzte der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen ist und dass die im Rahmen einer solchen Behandlung erbrachten Leistungen aus der Gesamtvergütung zu vergüten sind (BSG Urteil vom 3.4.2019 - B 6 KA 67/17 R - SozR 4 <vorgesehen> RdNr 16; BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 6/91 - BSGE 71, 117, 118 f = SozR 3-2500 § 120 Nr 2 S 12 f; BSG Urteil vom 24.10.1961 - 6 RKa 19/60 - BSGE 15, 169, 173 ff = SozR Nr 1 zu § 368d RVO). 18 b) Zutreffend geht das LSG davon aus, dass es sich bei den streitbefangenen Behandlungsfällen um Notfälle gehandelt hat. Ein Notfall iS des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V liegt vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der notwendigen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (BSG Urteil vom 1.2.1995 - 6 RKa 9/94 - SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4 = juris RdNr 17; vgl auch BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R -

§ 132aNr 9 Rd

Nr 31; BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - juris RdNr 18, jeweils mwN). Nach den bindenden Feststellungen des LSG bestanden bei den Patienten in den der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zugrunde liegenden Behandlungsfällen Symptome, die mindestens eine dringliche Abklärung erforderlich machten (ua Anzeichen eines Schlaganfalls, Krampfanfälle, dauerhaftes Nasenbluten, Verbrennungen, Atembeschwerden bei Herzinsuffizienz, Verdacht einer schweren Psychose oder massive Kopfschmerzen). Das wird auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen. 19 Die Klägerin hat auch keine über die Notfallversorgung hinausgehende Behandlung in der Notfallambulanz vorgenommen, die nicht nach § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V zu vergüten wäre. Die Notfallbehandlung ist allein auf die Erstversorgung ausgerichtet. Behandlungen sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben und unzumutbare Schmerzen der Patienten zu begegnen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R -

§ 115Nr 1 Rd

Nr 15; zuletzt: BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - RdNr 23, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Die Klägerin hat allein in diesem Umfang Leistungen erbracht und abgerechnet. Nach den vom LSG getroffenen Feststellungen besteht auch kein Anlass zu Zweifeln, dass die Klägerin die abgerechneten Leistungen in Übereinstimmung mit den Vorgaben aus der Leistungslegende der entsprechenden Gebührenordnungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) tatsächlich erbracht hat. Auch das hat keiner der Beteiligten in Frage gestellt. 20

1. c)Dem Vergütungsanspruch der Klägerin steht nicht entgegen, dass es sich bei den streitbefangenen Behandlungen um stationäre Krankenhausbehandlungen handeln würde. 21
2. aa)Die Beklagte geht im Grundsatz zutreffend davon aus, dass ein ihr gegenüber bestehender Vergütungsanspruch der Klägerin davon abhängt, dass die abgerechneten Leistungen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen sind. Ist das nicht der Fall, weil eine stationäre Leistung erbracht worden ist, scheidet ein Vergütungsanspruch gegen die KÄV aus (BSG Urteil vom 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R -

§ 39Nr 3 S 23 = juris Rd

Nr 17), sofern - wie hier - nicht die Erbringung belegärztlicher Leistungen in Frage steht. Die Gesamtvergütung, die die KÄV in Anwendung eines Honorarverteilungsmaßstabs an die Ärzte, Psychotherapeuten, Medizinische Versorgungszentren und ermächtigte Einrichtungen zu verteilen hat, dient nach § 85 Abs 1 SGB V allein der vertragsärztlichen Versorgung und damit nicht der (ergänzenden) Finanzierung von Krankenhausleistungen. 22 bb) Die Leistungen, die in der von der Klägerin betriebenen Notfallambulanz erbracht worden sind, sind jedoch als ambulante Notfallbehandlungen zu qualifizieren. Ohne jeden Zweifel gilt das bei isolierter Betrachtung der Leistungen, die die Klägerin in ihrer Notfallambulanz erbracht hat. Mit der Behandlung in der Notfallambulanz war ersichtlich noch keine Aufnahme (zu diesem Kriterium vgl BSG Urteil vom 9.10.2001 - B 1 KR 15/00 R - SozR 3-2200 § 197 Nr 2 S 4 = juris RdNr 16; zur Maßgeblichkeit der Aufnahme für die Abgrenzung einer stationären von einer ambulanten Notfallbehandlung vgl BSG Urteil vom 9.10.2001 - B 1 KR 6/01 R - BSGE 89, 39 = SozR 3-2500 § 13 Nr 25 S 118 = juris RdNr 16) in das Krankenhaus der Klägerin verbunden. Erst mit der Aufnahme wird der Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert (vgl BT-Drucks 12/3608 S 82 - zu § 39 SGB V). Die Aufnahmeentscheidung auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig zB durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und ähnliches dokumentiert (BSG Urteil vom 19.9.2013 - B 3 KR 34/12 R -

§ 39Nr 20 Rd

Nr 13). Diese äußeren Merkmale einer Aufnahmeentscheidung waren in den streitbefangenen Fällen bezogen auf das von der Klägerin betriebene Krankenhaus nicht gegeben. 23 cc) Eine Zuordnung der in der Notfallambulanz der Klägerin erbrachten Leistungen zur stationären Behandlung käme deshalb allein mit Blick auf die stationäre Behandlung in Betracht, die sich an die Notfallbehandlung angeschlossen hat. Bereits mit Urteil vom 19.11.1985 (6 RKa 38/83 - SozR 5550 § 9 Nr 1) hat der Senat entschieden, dass Leistungen, die zunächst ambulant ausgeführt worden sind, Teil einer sich unmittelbar daran anschließenden stationären Behandlung sein können mit der Folge, dass ein Anspruch auf Vergütung als vertragsärztliche Leistung ausgeschlossen ist. Als Teil der nachfolgenden stationären Behandlung hat der Senat in diesem Urteil die ambulante Behandlung durch einen ermächtigten (bzw nach damaliger Rechtslage "beteiligten") Krankenhausarzt angesehen, wenn der Versicherte an demselben Tag wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung desselben Krankenhauses aufgenommen worden ist. Damit übereinstimmend liegt eine einheitliche vollstationäre Behandlung vor, wenn sich nach Durchführung einer ambulant geplanten Operation aus medizinischen Gründen die Notwendigkeit ergibt, den Patienten über Nacht im Krankenhaus zu beobachten und weiter zu behandeln (BSG Urteil vom 4.3.2004 - B 3 KR 4/03 R - BSGE 92, 223 =

§ 39Nr 1 = juris Rd

Nr 29). Etwas anderes soll nach einer Entscheidung des 3. Senats vom 27.11.2014 (B 3 KR 12/13 R -

§ 129a

Nr 1) für den Fall gelten, dass nach einer sinnvollerweise ambulant begonnenen Chemotherapie, die ein ermächtigter Krankenhausarzt durchführt, unerwartet Komplikationen auftreten und eine Notaufnahme in das Krankenhaus erforderlich machen. 24 Der grundsätzliche Ausschluss einer gesonderten Vergütung im System der vertragsärztlichen Versorgung bei einer Behandlung im Krankenhaus findet seine Entsprechung in den Regelungen zur Krankenhausvergütung: Nach § 7 Abs 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) werden mit den Entgelten alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Für allgemeine Krankenhausleistungen dürfen deshalb - von besonders geregelten Ausnahmen abgesehen (zur Dialyse vgl BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 34/15 R - SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 16, 19 ff; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - BSGE 115, 11 =

§ 69Nr 9, Rd

Nr 14 f, 17; Degener-Hencke in Dietz/Bofinger, KHEntgG, § 2 S 19, Stand August 2012) - keine anderen oder gar zusätzlichen Entgelte gefordert werden. Ebenfalls ausgeschlossen ist nach der Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R -

§ 116

Nr 9) die Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen durch einen ermächtigten Krankenhausarzt, wenn das Krankenhaus, in dem der ermächtigte Arzt tätig ist, genau diese Leistungen als nachstationäre Krankenhausbehandlung hätte erbringen können und wenn die als nachstationäre Behandlung erbrachte Krankenhausleistung zudem bereits mit der Fallpauschale gegenüber dem Krankenhaus abgegolten wäre. 25 Die zur Vergütung von Leistungen ermächtigter Krankenhausärzte ergangene Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 19.11.1985 - 6 RKa 38/83 - SozR 5550 § 9 Nr 1; BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R -

§ 116

Nr 9) kann im Wesentlichen auf das Verhältnis von ambulanter Notfallbehandlung zur stationären Krankenhausbehandlung übertragen werden: Wenn ein Versicherter im Anschluss an die Behandlung in einer Notfallambulanz wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung des Krankenhauses aufgenommen wird, das auch die Notfallambulanz betreibt, liegt ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall vor. Dabei kann es nicht darauf ankommen, ob die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bereits zu Beginn der Behandlung in der Ambulanz feststand oder erst im Verlauf der Behandlung festgestellt wird. Eine solche Unterscheidung könnte in der Praxis auch nicht zuverlässig getroffen werden. Die Behandlung in einer Notfallambulanz, die auch allein in der Durchführung diagnostischer Maßnahmen zur Klärung der Frage bestehen kann, ob ein Notfall vorliegt (BSG Urteil vom 1.2.1995 - 6 RKa 9/94 - SozR 3-2500 § 76 Nr 2 = juris RdNr 18), kann nicht sinnvoll von einer Aufnahmeuntersuchung unterschieden werden, in der geklärt wird, ob Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegt. Die erforderliche Untersuchung kann nicht in Bestandteile zerlegt werden, die entweder allein der Abklärung der dringenden ambulanten Behandlungsbedürftigkeit oder aber der Abklärung der Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit dienen. Insofern unterscheidet sich die Behandlung in einer Notfallambulanz auch von der Fallgestaltung, die der og Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 27.11.2014 (B 3 KR 12/13 R -

§ 129a

Nr 1) zugrunde lag, in der die durch einen ermächtigten Arzt ambulant durchgeführte Chemotherapie aufgrund unerwartet aufgetretener Komplikationen abgebrochen wurde, um daran anschließend eine stationäre Krankenhausbehandlung durchzuführen. 26 dd) Entgegen der Auffassung der Beklagten sind die soeben dargestellten Grundsätze zur stationären Weiterbehandlung nicht auf die hier maßgebende Fallgestaltung übertragbar, in der sich eine stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus anschließt. Eine einheitliche stationäre Behandlung liegt nur vor, wenn der Versicherte in der Notfallambulanz des Krankenhauses behandelt wird, das diesen anschließend stationär aufnimmt. 27

§ 39Nr 10, Rd

Nr 29; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - BSGE 114, 199 =

§ 115aNr 4, Rd

Nr 25; BSG Urteil vom 19.6.2018 - B 1 KR 26/17 R - BSGE 126, 79 =

§ 39Nr 30, Rd

Nr 20, jeweils mwN). Dass bereits in der Notfallambulanz der Klägerin von einer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ausgegangen worden ist, ist für das aufnehmende Krankenhaus insofern ohne Bedeutung. Auch das spricht dagegen, dass die Behandlung in der Notfallambulanz eines Krankenhauses allein infolge der bereits dort angenommenen Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu einem Bestandteil der nachfolgenden stationären Leistung werden könnte. Dies gilt umso mehr, als das Krankenhaus der Klägerin die für die stationäre Behandlung erforderlichen Fachdisziplinen - wie zB Neurologie bei Verdacht auf Schlaganfall - nicht vorhielt, sodass nicht ohne Weiteres unterstellt werden kann, dass das notwendige Fachwissen vorhanden war, um abschließend feststellen zu können, ob die Versicherten stationär zu behandeln waren. Erst recht konnte in der Notfallambulanz der Klägerin keine Aufnahmeentscheidung mit Wirkung für ein anderes Krankenhaus getroffen werden. Darin liegt der entscheidende Unterschied zu einer Aufnahme in das eigene Krankenhaus, über die in der Notfallambulanz verbindlich entschieden werden kann. Auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass Ärzte der Notfallambulanz der Klägerin Kontakt mit dem für die stationäre Behandlung in Aussicht genommenen Krankenhaus aufgenommen haben, um ua die dort bestehenden Behandlungsmöglichkeiten abzuklären, und dass sich das andere Krankenhaus im Ergebnis entschieden hat, die zuvor in der Notfallambulanz der Klägerin behandelten Patienten aufzunehmen, wird die ambulante Notfallbehandlung hier nicht zum Bestandteil der nachfolgenden stationären Behandlung. 31

§ 39Nr 10, Rd

Nr 31). Fragen der vertragsärztlichen Versorgung und deren Vergütung können in diesen zweiseitigen Verträgen, an denen die KÄVen nicht beteiligt sind, nicht wirksam geregelt werden. Damit übereinstimmend enthält der von der Beklagten in Bezug genommene § 4 des Vertrages Regelungen zur Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung nach den für die Krankenhausbehandlung geltenden Bestimmungen: Nach § 4 Satz 2 und 3 des Vertrages ist die Aufnahmeuntersuchung Bestandteil der Krankenhausbehandlung und der vereinbarten Entgelte. Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, dass keine Krankenhausbehandlung oder eine solche erst zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich ist oder aus medizinischen Gründen in einem anderen Krankenhaus erfolgt, ist eine Abrechnung dafür unzulässig. Vorliegend geht es weder um die Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung noch um die Vergütung als Krankenhausleistung. 33

§ 109Nr 14 Rd

Nr 14), greift in der vorliegenden Konstellation, in der im ersten Krankenhaus keine Krankenhausbehandlung, sondern lediglich eine ambulante Notfallbehandlung stattgefunden hat, nicht ein. 38 d) Der Vergütungsanspruch besteht auch für die Behandlungsfälle, in denen Versicherte mit dem Rettungswagen zur Notfallambulanz der Klägerin transportiert worden sind. Entgegen der Auffassung der Beklagten steht einer Abrechnung über die Gesamtvergütung nicht entgegen, dass diese Notfälle allein dem Rettungsdienst zuzuordnen wären. Richtig ist, dass der Sicherstellungsauftrag der KÄV seit der Änderung des § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V durch Art 1 Nr 25 des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG) vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) nicht mehr die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes umfasst, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt (seit der Änderungen durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz <GKV-VSG> vom 16.7.2015, BGBl I 1211, insoweit inhaltlich übereinstimmend § 75 Abs 1b Satz 1 SGB V). Die Rechtsprechung des Senats zum früheren Rechtszustand, nach der die ärztlichen Leistungen im Rettungsdienst generell Bestandteil des kassen- bzw vertragsärztlichen Vergütungssystems waren, soweit keine Sonderregelungen bestanden, ist damit obsolet geworden (BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 11/02 R -

§ 75Nr 1 Rd

Nr 12, 18). Daraus folgt, dass ein Vergütungsanspruch für ärztliche Leistungen im organisierten Rettungsdienst seitdem nur noch auf landesrechtliche Vorschriften gestützt werden kann (vgl BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 11/02 R -

§ 75Nr 1 Rd

Nr 17 ff). 39 aa) Entgegen der Auffassung der Beklagten waren die in der Notfallambulanz der Klägerin erbrachten Leistungen jedoch auch in den Fällen, in denen Patienten mit dem Rettungswagen in die Notfallambulanz transportiert worden sind, nicht als Leistungen des Rettungsdienstes zu qualifizieren. Der Einsatz im organisierten Rettungsdienst und speziell im Notarztwagen dient in erster Linie der Notfallversorgung des Patienten und umfasst typischerweise dessen Erstversorgung nach einem Notfallereignis. Dazu gehört auch die Klärung, wo der Patient weiter zu behandeln ist, wie er den Ort der Weiterbehandlung erreicht und ggf die Begleitung des Patienten dorthin, typischerweise also in ein Krankenhaus. Die Aufgaben eines Notarztes im Rettungswagen sind entsprechend eingeschränkt (BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 11/02 R -

§ 75Nr 1 Rd

Nr 13) und jedenfalls mit der Übernahme des Patienten durch die Notfallambulanz des Krankenhauses abgeschlossen. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass mit der Beendigung des Rettungstransports kein Notfall iS des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V mehr vorgelegen haben kann. 40 Dem kann die Beklagte nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass die notärztliche Versorgung nach § 3 Abs 3 Brandenburgisches Rettungsdienstgesetz (BbgRettG) Aufgabe der Notfallrettung sei. Das LSG hat zum entsprechenden Landesrecht auch hier keine Feststellungen getroffen, sodass der Senat nicht gehindert ist, die Bestimmungen des BbgRettG anzuwenden und auszulegen (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 162 RdNr 7b mwN). Die genannte Vorschrift kann ersichtlich nur dahin verstanden werden, dass der Rettungsdienst auch die im Zusammenhang mit der Notfallrettung erforderliche notärztliche Versorgung umfasst, nicht jedoch in dem Sinne, dass jede notärztliche Versorgung - etwa in der Notfallambulanz eines Krankenhauses - ausschließlich Bestandteil des Rettungsdienstes wäre und damit keine vertragsärztliche Versorgung. Das ergibt sich auch aus § 3 Abs 2 BbgRettG, der - inhaltlich übereinstimmend mit in anderen Bundesländern geltenden Rettungsdienstgesetzen (vgl zB Art 2 Abs 2 Bayerisches Rettungsdienstgesetz, § 1 Abs 1 Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg, § 2 Abs 2 Satz 1 und 2 Rettungsdienstgesetz Berlin) - bestimmt, dass die Notfallrettung unverzügliche lebenserhaltende Maßnahmen einleiten und weitere schwere gesundheitliche Schäden bei Notfallpatienten verhindern soll. Sie soll ihre Transportfähigkeit herstellen und Notfallpatienten mit einem Rettungsfahrzeug unter fachgerechter Betreuung "in eine für die weitere Versorgung geeignete Gesundheitseinrichtung" befördern. Dieser Auftrag ist mit der Beendigung des Rettungstransports und der Übergabe des Patienten in die Notfallambulanz eines Krankenhauses abgeschlossen. Damit übereinstimmend verpflichtet § 12 Abs 1 BbgRettG die Krankenhäuser "entsprechend ihrem Versorgungsauftrag" zur ortsnahen Notfallversorgung. Die Vorschrift geht also davon aus, dass die Krankenhäuser Leistungen der Notfallversorgung im Rahmen ihres Versorgungsauftrags und damit nicht als Leistungen des (gemäß § 133 SGB V landesrechtlich geprägten) Rettungsdienstes erbringen. Damit kann ausgeschlossen werden, dass die Notfallambulanz der Klägerin bei der ambulanten Behandlung von Patienten, die mit Rettungswagen eingeliefert worden waren, Aufgaben des Rettungsdienstes wahrgenommen hat. 41

1. bb)Zuzugestehen ist der Beklagten, dass es nicht sinnvoll ist, einen Patienten mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme eines Krankenhauses zu transportieren, welches die mutmaßlich erforderliche stationäre Behandlung nicht erbringen kann oder darf. Eine solche "Fehlsteuerung" kann aber insbesondere in den Fällen nicht immer vermieden werden, in denen entweder die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit als solche oder aber die Art der erforderlichen Behandlung erst in der Notfallambulanz des Krankenhauses erkannt wird. Allein aus dem Umstand, dass ein Transport im Rettungswagen durchgeführt wird, kann jedenfalls noch nicht auf die Behandlungsbedürftigkeit in einem Krankenhaus geschlossen werden (zum erheblichen Anteil von Fehlinanspruchnahmen des Rettungsdienstes vgl zB Pitz/Hartweg, SGb 2019, 395, 398 f). Zwar hat die Beklagte die Auffassung vertreten, dass die insoweit erforderlichen diagnostischen Maßnahmen hier bereits im Rettungswagen durchgeführt worden seien oder jedenfalls hätten durchgeführt werden können. Ob das in einzelnen Fällen, auf die sich die sachlich-rechnerische Richtigstellung bezieht, zutrifft, kann auf der Grundlage der Feststellungen im Urteil des LSG nicht abschließend beurteilt werden. Es bedarf gleichwohl keiner Zurückverweisung an das LSG zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts, weil es darauf im Ergebnis nicht ankommt. Selbst wenn die Behandlung in der Notfallambulanz der Klägerin in einzelnen Fällen durch eine verbesserte Koordination des Rettungsdienstes hätte vermieden werden können, wird dadurch die Vergütung für eine tatsächlich durchgeführte ambulante Notfallbehandlung, die unter den gegebenen Umständen erforderlich geworden ist, nicht ausgeschlossen. Weder dem Vergütungsanspruch eines Krankenhauses, das eine erforderliche ambulante Notfallbehandlung durchführt, noch dem Behandlungsanspruch eines Patienten, der in der konkreten Situation auf die medizinische Hilfe angewiesen ist, kann entgegengehalten werden, dass die Notfallbehandlung hätte vermieden werden können, wenn effektivere Strukturen im Bereich des Rettungsdienstes und der Notfallversorgung existieren würden. 42 Die Erkenntnis, dass eine bessere Koordination von Rettungsdienst und vertragsärztlichem Notdienst erforderlich ist, hat inzwischen auch Eingang in die maßgebenden gesetzlichen Bestimmungen gefunden: Nach § 75 Abs 1b Satz 6 SGB V (idF des GKV-VSG vom 16.7.2015, BGBl I 1211) sollen die KÄVen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Zudem sollen die KÄVen den Notdienst nach § 75 Abs 1b Satz 2 (idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) auch durch Kooperation und organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen und hierzu entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Nach § 75 Abs 1a Satz 2 SGB V (idF des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 6.5.2019, BGBl I 646) können die von den KÄVen einzurichtenden Terminservicestellen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. 43
2. cc)Allerdings kann ein Vergütungsanspruch für eine ambulante Notfallbehandlung nach Auffassung des Senats im Einzelfall ausgeschlossen sein, wenn ein Patient die Notfallambulanz mit dem Rettungswagen so schwer erkrankt oder verletzt erreicht, dass eine von der medizinischen Versorgung im Rettungsdienst zu unterscheidende ambulante Behandlung von vornherein nicht in Betracht kommt und der Rettungstransport fortgesetzt werden muss, weil der Patient ohne jeden vernünftigen Zweifel sofort und unmittelbar in einem anderen Krankenhaus behandelt werden muss. In einem solchen Fall kann die Behandlung bis zur Einlieferung in das aufnehmende Krankenhaus insgesamt dem Rettungstransport zuzuordnen sein. Für das Vorliegen solcher Fallgestaltungen gibt es hier jedoch nach den im Urteil des LSG getroffenen Feststellungen keine Anhaltspunkte. Danach sind die Patienten in der Notfallambulanz der Klägerin behandelt worden. Ausschließlich für diese Behandlungen, nicht aber für etwaige Behandlungen im Rahmen des Rettungstransportes, macht die Klägerin einen Vergütungsanspruch geltend. Allein der Umstand, dass erstversorgende Maßnahmen in einem Rettungswagen durchgeführt werden, schließt den Anspruch auf Vergütung für die nachfolgende Behandlung in einer Notfallambulanz nicht aus. 44
3. e)Einem Vergütungsanspruch der Klägerin steht schließlich nicht entgegen, dass ein Teil der streitgegenständlichen Behandlungen zu sprechstundenüblichen Zeiten durchgeführt wurde. Zwar weist die Beklagte zutreffend darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des Senats die faktische Eröffnung eines zweiten Versorgungsweges durch die Behandlung in Notfallambulanzen von Krankenhäusern mit dem gesetzlich vorgegebenen Vorrang der Vertragsärzte im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nicht vereinbar ist. Allein der Wunsch eines Versicherten nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus verbunden mit der Geltendmachung akuten Behandlungsbedarfs stellt zu Zeiten regulärer vertragsärztlicher Sprechstunden keinen "Notfall" iS des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V dar (BSG Urteil vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R -

§ 76Nr 2 Rd

Nr 13). Andererseits hat der Senat aber auch klargestellt, dass das berechtigte Anliegen, eine Inanspruchnahme der Notfallambulanzen von Krankenhäusern zu den üblichen Sprechstundenzeiten nach Möglichkeit zu vermeiden, nicht dadurch erreicht werden kann, dass einem Versicherten, der eine Notfallsituation annimmt und der deshalb die Notfallambulanz eines Krankenhauses zu Sprechstundenzeiten aufsucht, die Behandlung ohne Weiteres verweigert wird (BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Vielmehr muss sich der Krankenhausarzt zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen trifft. Bereits eine orientierende Befragung und Untersuchung ist eine ärztliche Tätigkeit, die einen Vergütungsanspruch nach sich zieht (BSG Urteil vom 1.2.1995 - 6 RKa 9/94 - SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 5 = juris RdNr 18). Dass die Klägerin hier in Notfällen tätig geworden ist, steht außer Frage, und dies ist auch von der Beklagten ausdrücklich nicht in Zweifel gezogen worden. Sie hat nicht geltend gemacht, dass eine Notfallbehandlung nicht erforderlich gewesen wäre, sondern dass diese im Hinblick auf die bestehende stationäre Behandlungsbedürftigkeit von vornherein nicht als ambulante Behandlung zu qualifizieren sei. Das trifft indes aus den og Gründen nicht zu. 45 C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE129080201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public