KSRE130300201 ECLI:DE:BSG:2020:130520UB6KA1019R0 BSG 6. Senat 20200513 B 6 KA 10/19 R Urteil § 87b Abs 1 S 3 SGB 5 vom 22.12.2011, § 87b Abs 4 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 1 S 1 SGB 5, § 82 Abs

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Nr 15 f; BSG Urteil vom 28.1.2009 - B 6 KA 50/07 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 36, jeweils mwN). Auch unter Geltung der RLV hat der Senat diese Kriterien als geeignet angesehen, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren (BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 21; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - MedR 2012, 413 = juris RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 20 RdNr 19 mwN). Wenn es - wie hier - nicht um die Erhöhung einer für eine gesamte Arztgruppe einheitlich gebildeten Budgetgrenze geht, sondern um die Erhöhung eines bereits zuerkannten zusätzlichen Budgets, kann ein Anspruch auf eine Budgeterweiterung nur noch unter ganz besonders gelagerten Voraussetzungen bestehen (vgl BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 53/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178 = juris RdNr 25). Für eine Abweichung von der Typik kann dann nicht der Vergleich mit der gesamten Arztgruppe herangezogen werden, sondern allein der Vergleich mit der Untergruppe der Ärzte, denen ebenfalls das entsprechende zusätzliche Budget zuerkannt worden ist. Das hat der Senat bereits zu den - mit den RLV und den QZV insoweit vergleichbaren - in der Zeit vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 (aufgehoben mit Beschluss des EBewA vom 19.12.2002, DÄ 2003, A-218) geltenden Arztgruppen- und Zusatzbudgets entschieden (BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 80/

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Nr 18). Ebenso wie bei den hier zu beurteilenden QZV setzte die Zuerkennung von solchen Zusatzbudgets das Vorliegen struktureller Besonderheiten einer Arztpraxis voraus. Für die Annahme eines darüber hinausgehenden "besonderen Versorgungsbedarfs" musste der Arzt deshalb darlegen, dass die von ihm mit solchen speziellen Leistungen zu versorgende Patientenschaft in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ebenfalls ein solches Zusatzbudget zuerkannt worden war, abweicht und dass dadurch bei ihm im Bereich des Zusatzbudgets ein Leistungsbedarf besteht, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgeht. Indizien dafür konnten sich aus hohen Überweisungsanteilen ergeben sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit (BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 80/

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Nr 18). 19 Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe kann die Klägerin allein aus dem Umstand, dass sie Akupunkturleistungen erbringt, keine Praxisbesonderheit herleiten, die geeignet ist, eine Erhöhung des QZV-Akupunktur zu begründen. In diesem Punkt unterscheidet sich die Klägerin nicht von allen anderen Ärzten, denen dieses QZV zuerkannt worden ist. Dem Umstand, dass Akupunkturleistungen erbracht werden, trägt bereits die Zuerkennung des QZV-Akupunktur Rechnung. 20 b) Auch soweit die Klägerin geltend macht, dass ihre Ärzte eine besonders große Zahl von Patienten mit Akupunkturleistungen behandeln würden, kann dies hier nicht zu einer Erhöhung des QZV aufgrund von Praxisbesonderheiten führen. Zum einen ist nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden Feststellungen im Urteil des LSG (Urteilsumdr S 12 = juris RdNr 37) davon auszugehen, dass die Zahl der Behandlungsfälle, in denen die Ärzte der Klägerin Akupunkturleistungen erbringen (sog Leistungsfälle), den Durchschnitt der Ärzte, denen ebenfalls ein QZV-Akupunktur zuerkannt worden ist, nicht wesentlich überschreitet: Während etwa im Quartal 3/2010 eine durchschnittliche Leistungsfallzahl der Arztgruppe bei 120,79 zugrunde zu legen war, waren bei den Ärzten der Klägerin durchschnittlich 120,67 Leistungsfälle zu berücksichtigen (Dr. B.: 141,02; Dr. S.: 116,94; Dr. H.: 104,04; Summe: 362). 21 Unabhängig davon könnte auch eine überdurchschnittliche Zahl von Leistungsfällen hier keine Praxisbesonderheit begründen. Zwar hat der Senat in seiner die Arztgruppen- und Zusatzbudgets betreffenden Rechtsprechung darauf hingewiesen, dass eine im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit ein Indikator sein kann, der auf einen "besonderen Versorgungsbedarf" hinweist (BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 53/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178 = juris RdNr 25; BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 80/

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Nr 18). Diese Maßstäbe sind auf die hier zu beurteilenden Praxisbesonderheiten im Grundsatz zu übertragen. Allerdings kann eine solche Besonderheit nur dann ursächlich für die nach Teil A Nr 7 NVV-Vereinbarung 2010 idF des 1. Nachtrags vom 12.8.2010, Teil A Nr 7 NVV-Vereinbarung 2011 und Teil A Nr 8 NVV-Vereinbarung 2012 vorauszusetzende Überschreitung des zugewiesenen QZV sein, wenn dieses Budget unabhängig von der Zahl der Behandlungsfälle gebildet wird, in denen die dem Budget unterfallenden Leistungen erbracht und abgerechnet worden sind (sog Leistungsfälle). Etwas anderes gilt dagegen, wenn die Obergrenze fallbezogen festgelegt wird und sich damit entsprechend der Zahl der Leistungsfälle erhöht. Eine Besonderheit, die die Erhöhung eines Budgets rechtfertigen soll, kann nur vorliegen, soweit die entsprechenden Umstände noch nicht in die Bemessung des zusätzlichen Budgets eingeflossen sind. Deshalb ist allein eine überdurchschnittliche Zahl von Leistungsfällen jedenfalls im Grundsatz nicht geeignet, die Erhöhung eines fallzahlbezogen gebildeten Budgets zu begründen. 22 Das QZV, um deren Erweiterung es der Klägerin geht, ist von der Beklagten fallzahlbezogen gebildet worden. Nach Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt I Nr 2 des og Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 kann das QZV je Fall, je Arzt oder je Leistungsfall berechnet werden. Die Beklagte hat sich für die leistungsfallzahlbezogene Variante entschieden: Nach Teil A Nr 11 NVV-Vereinbarung 2010 idF des 1. Nachtrags vom 12.8.2010 wird das QZV im Bezirk der Beklagten gemäß Nr 2.2 der Anlage 8 zum Beschluss Teil F je Leistungsfall berechnet und zugewiesen. Maßgebend für die Berechnung des QZV ist die Zahl der Leistungsfälle (vgl Nr 2.2 Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt I des BewA-Beschlusses vom 26.3.2010: "Die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen können je Leistungsfall berechnet und zugewiesen werden"). Ein Leistungsfall liegt nach Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt I Nr 2.2 Satz 2 vor, sofern im Behandlungsfall des Vorjahresquartals mindestens eine Leistung des Leistungskatalogs des entsprechenden QZV abgerechnet worden ist. 23

1. c)Angesichts der dargelegten Berechnungsweise für das der Klägerin zuerkannte QZV-Akupunktur kann sie eine Überschreitung des Budgets, die ihre Ursache in Praxisbesonderheiten hat, nur erfolgreich geltend machen, wenn eine besondere Praxisausrichtung besteht, die geeignet ist, einen besonders hohen Fallwert zu begründen. Ihre Patientenschaft müsste durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen der Fachkollegen mit gleichem QZV geprägt sein und auf diese Besonderheit müsste der deutlich überdurchschnittliche Bedarf pro Fall bei den von diesem Budget erfassten Leistungen zurückzuführen sein. Hinweise auf eine besondere Spezialisierung kann zB ein besonders hoher Überweisungsanteil geben (vgl BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 53/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 179 f = juris RdNr 28). Hierfür bestehen jedoch weder nach den im Urteil des LSG getroffenen Feststellungen noch nach dem Vorbringen der Klägerin im Revisionsverfahren hinreichende Anhaltspunkte. 24 Gegen die Annahme eines im Vergleich mit den Fachkollegen mit gleichem QZV abweichenden Leistungsspektrums spricht hier zudem, dass das QZV-Akupunktur überhaupt nur ein sehr begrenztes und klar definiertes Leistungsspektrum umfasst, nämlich die Leistungen nach Nr 30790 EBM-Ä und nach Nr 30791 EBM-Ä. Die Klägerin kann zur Begründung einer Praxisbesonderheit auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass gerade ihre Patienten unter chronischen Schmerzen leiden würden. Auch in diesem Punkt unterscheidet sich ihre Patientenschaft nicht von derjenigen aller anderen Ärzte, denen das QZV-Akupunktur zuerkannt worden ist: Die Anwendung von Akupunktur im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach der hier maßgebenden "Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V" (DÄ 2006, A-3515) setzt die Feststellung voraus, dass bei dem Patienten ein Schmerzintervall vorliegt, das seit mindestens sechs Monaten besteht und aktuell andauert (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 56/17 R - SozR 4-5531 Nr 30790 Nr 1). Für die Behandlung von Patienten, die diese Voraussetzung nicht erfüllen, kann der Arzt die og Gebührenordnungspositionen (GOP) nicht abrechnen und ohne die Abrechnung dieser GOP kann ihm auch das QZV-Akupunktur nicht zuerkannt werden. 25
2. d)Soweit die Klägerin einwendet, dass damit unerfüllbare Anforderungen an die Begründung von Praxisbesonderheiten gestellt würden, so trifft das in dieser Allgemeinheit nicht zu. Allerdings ist es richtig, dass Praxisbesonderheiten, die eine Erhöhung des QZV rechtfertigen, regelmäßig nicht vorliegen, wenn in einem QZV nur wenige sehr spezielle Leistungen zusammengefasst sind. Das gilt in besonderer Weise für das QZV-Akupunktur. Damit werden aber keine überzogenen Anforderungen an die Begründung einer vorliegenden Spezialisierung formuliert. Ein wesentlicher Grund dafür, dass die Klägerin eine für ihren Anspruch relevante Spezialisierung nicht begründen kann, liegt vielmehr darin, dass eine solche aufgrund der besonderen Homogenität der innerhalb des QZV-Akupunktur abrechenbaren Leistungen und der spezifischen Anforderungen, die an deren Abrechnung als vertragsärztliche Leistungen gestellt werden, tatsächlich kaum in Betracht kommt. Eine weitere Spezialisierung innerhalb eines so engen Leistungsspektrums erscheint kaum möglich. Darauf hat auch die Klägerin in ihrer Revisionsbegründung ausdrücklich hingewiesen. Die Maßstäbe für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten, die sich auf sehr spezielle Leistungen beziehen, müssen dann aber entgegen der Auffassung der Klägerin nicht so gebildet werden, dass dem Arzt, der sein Honorarbudget überschreitet, eine Anerkennung von Praxisbesonderheiten ermöglicht wird. Anderenfalls würde das Budget seine begrenzende Wirkung verlieren und wäre letztlich sinnlos. Wenn einem speziellen Leistungsspektrum des Arztes bereits durch ein genau darauf bezogenes zusätzliches Budget Rechnung getragen wird, bleibt in der Regel kein Raum mehr für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten. 26 Auch der Umstand, dass die Ärzte der klagenden BAG die nach der Leistungslegende zu Nr 30791 EBM-Ä im Grundsatz geltende Obergrenze von zehn Akupunkturbehandlungen je dokumentierter Indikation (mit besonderer Begründung bis zu 15-mal) im Krankheitsfall offenbar regelmäßig ausschöpfen, lässt nicht den Schluss auf ein besonderes Patientenklientel zu. In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass es zur Begründung versorgungsrelevanter Besonderheiten nicht genügt, lediglich ein Mehr an "fachgruppentypischen" Leistungen abzurechnen (BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 22; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - MedR 2012, 413 = juris RdNr 17 f). Bezogen auf die hier streitgegenständliche Erhöhung des QZV-Akupunktur bedeutet das, dass allein mit der - in Relation zu den Angehörigen der Fachgruppe mit gleichem QZV häufigeren - Abrechnung einer der beiden dem QZV-Akupunktur zugeordneten GOP eine Praxisbesonderheit nicht begründet werden kann. 27 4. Der Senat übersieht nicht, dass die Einführung von QZV zum Quartal 3/2010 für die Klägerin mit erheblichen Honorareinbußen verbunden war. Auch daraus können jedoch keine Hinweise auf eine Praxisbesonderheit abgeleitet werden. Der Vermeidung von unvermittelten gravierenden und in diesem Umfang möglicherweise auch nicht vorhersehbaren Honorarveränderungen dienen Konvergenzregelungen, von denen die Klägerin profitiert hat. Die Gewährung solcher Ausgleichszahlung steht der Anerkennung einer Praxisbesonderheit nicht entgegen (BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 27), ist auf der anderen Seite aber auch kein Indiz dafür, dass eine solche vorliegen würde. 28 Mit der Einführung von QZV hat der Bewertungsausschuss auf Mengenausweitungen im Bereich der nicht dem RLV unterliegenden sog freien Leistungen wie der Akupunktur nach Nr 30790 und Nr 30791 EBM-Ä mit dem Ziel reagiert, die drastisch gesunkenen RLV-Fallwerte wieder zu stabilisieren (vgl dazu zB Fechter, SF-Medien Nr 190, 2012, 51; Kriedel, ua, Der Kassenarzt 2010, 53 ff; vgl auch Niedersächsisches Ärzteblatt 2010, 46, "Die Karten werden neu gemischt", Stabilisierung der Regelleistungsvolumen ab 3/2010). Nach den von der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren vorgelegten Daten (Bl 77 SG-Akte) war der RLV-Fallwert in ihrem Bezirk von 31,5984 Euro im Quartal 1/2009 auf 20,8210 Euro im Quartal 2/2010 gesunken. Mit der Einführung der QZV im Quartal 3/2010 konnte wieder ungefähr der Wert aus dem Quartal 1/2009 erreicht werden (31,9813 Euro). Dass die Einbeziehung der nicht dem RLV unterliegenden sog freien Leistungen in ein begrenztes QZV bei den Ärzten, die zuvor von der Mengenentwicklung bei den freien Leistungen profitiert hatten, zu Honorareinbußen führen würde, war absehbare und notwendige Folge der beabsichtigten Stabilisierung der RLV-Fallwerte (vgl dazu zB Kriedel, ua, Der Kassenarzt 2010, 53, 55), weil auch freie Leistungen wie die Akupunktur aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu vergüten sind und weil mit der Einführung von QZV zum 1.7.2010 keine Erhöhung der von den Krankenkassen zu zahlenden MGV verbunden war. 29 5. Das LSG hat auch seine Pflicht zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts nach § 103 SGG nicht verletzt. Soweit die Klägerin eine fehlerhafte "Bewertung" der überdurchschnittlich hohen Abrechnungsfrequenz geltend macht und einwendet, dass mit den regelmäßig zehn Akupunkturbehandlungen eine Behandlung nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt worden sei und dass deshalb nicht ein "bloßes Mehr an Leistungen" erbracht worden sei, rügt sie eine inhaltliche Fehlerhaftigkeit der Würdigung des LSG. Damit kann aber ein Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz nicht belegt werden (vgl BSG Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 46). Allein der Umstand, dass das LSG Rechtsauffassungen und Bewertungen der Klägerin nicht gefolgt ist, ist auch nicht geeignet, eine Verletzung des rechtlichen Gehörs zu begründen (vgl BVerfG <Kammer> Beschluss vom 8.4.2014 - 1 BvR 2933/13 - NZS 2014, 539 RdNr 13 mwN). 30 Soweit die Klägerin geltend macht, dass die Beklagte in Fällen, in denen der Spezialisierung durch andere QZV Rechnung getragen worden sei, "Anträge auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten regelmäßig nach der BSG-Rechtsprechung vom 29.06.2011" geprüft habe, so vermag der Senat diesem Vorbringen der Klägerin bereits keine konkreten Anhaltspunkte für eine vom Vorgehen im vorliegenden Verfahren abweichende Verwaltungspraxis zu entnehmen. Auch der Senat hält an den Maßstäben aus den genannten Entscheidungen (BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - MedR 2012, 413) fest, wobei zu beachten ist, dass sich die Aussagen auf die Frage der Erweiterung eines RLV beziehen und deshalb aus den oben dargelegten Gründen nur mit Modifikationen auf die Erweiterung von Zusatzbudgets bzw von QZV übertragen lassen. Davon ist hier auch die Beklagte zutreffend ausgegangen. Außerdem unterscheiden sich die von der Klägerin in der Revisionsbegründung nur allgemein bezeichneten und nicht einer bestimmten Konstellation zuordenbaren Fälle (keine Namen oder Aktenzeichen) vom vorliegenden jedenfalls insoweit, als andere Formen der Spezialisierung von Ärzten zu beurteilen waren, denen andere QZV zuerkannt worden waren. Die og Angaben der Klägerin geben damit keinen konkreten Hinweis auf eine mit Art 3 Abs 1 GG unvereinbare Verwaltungspraxis der Beklagten und damit auch keinen Anlass für weitergehende Ermittlungen zu dieser Verwaltungspraxis. 31 Im Übrigen ist das LSG zutreffend davon ausgegangen, dass es für die Entscheidung nicht darauf ankommt, ob die Behauptung der Klägerin zutrifft, dass die Beklagte ihrer Entscheidung in anderen Fällen abweichende Maßstäbe zugrunde gelegt habe. Weil die Voraussetzungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten aus den og Gründen im Falle der Klägerin nicht vorliegen, wäre eine zusprechende Entscheidung der Beklagten rechtswidrig. Auch aus Art 3 Abs 1 GG kann die Klägerin aber keinen Anspruch auf "Gleichbehandlung im Unrecht" herleiten (vgl BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 9.10.2000 - 1 BvR 1627/95 - juris RdNr 52). Im Widerspruch zu zwingenden gesetzlichen Vorgaben kann keine Selbstbindung der Verwaltung entstehen (BSG Urteil vom 19.9.2019 - B 12 R 25/18 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 43 RdNr 28 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). 32 C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE130300201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public