Nr 13) unter Heranziehung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL) das An- und Ausziehen von Thrombosestrümpfen den einfachsten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zugeordnet habe, müsse das BSG damit mindestens auch das Anziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II gemeint haben. Denn Kompressionsstrümpfe der Klasse I seien im Rahmen der Behandlungspflege nicht verordnungsfähig, sie seien dem Bereich der Körperpflege zugehörig. Aus den in der HKP-RL formulierten Anforderungen zur Verordnungsfähigkeit von Kompressionsstrümpfen sei im Umkehrschluss zu folgern, dass jeder Laie Kompressionsstrümpfe anziehen könne, falls diese Voraussetzungen nicht vorlägen. Daher sei nicht nachvollziehbar, warum das Personal des Wohnheims diese Leistung nicht erbringen könne. Zwar sei die Behandlungspflege nach dem vereinbarten Wohn- und Betreuungsvertrag ausgeschlossen; dies könne aber nur dann gelten, soweit nicht vorrangige Bestimmungen entgegenstünden (Beschluss vom 31.1.2018). 4 Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 37 Abs 2 SGB V. Das Anziehen von Kompressionsstrümpfen stelle keine "einfachste Maßnahme" der Behandlungspflege dar. Daher sei die Behandlungspflege auch nicht von Einrichtungen der Eingliederungshilfe zu erbringen, wenn diese aufgrund ihres Aufgabenprofils und nach ihrem Ziel und Zweck nicht derart ausgestattet seien, um das fachgerechte Anziehen von ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfen zu leisten. Das LSG könne sich für seine Ansicht, dass sowohl das Anziehen von Kompressionsstrümpfen als auch das von Thrombosestrümpfen der einfachsten Behandlungspflege zuzuordnen sei, nicht auf das Urteil des BSG vom 25.2.2015 (BSGE 118, 122 =
Hier handele es sich um das ärztlich verordnete Anziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II, die einen spezifisch medizinischen Zweck hätten. Nicht fachgerecht angezogene Kompressionsstrümpfe könnten unerwünschte Behandlungsfolgen und erhebliche Gesundheitsschäden auslösen. Die HKP-RL regele, dass Kompressionsstrümpfe der Klassen II bis IV wegen ihrer besonderen Funktion fachgerecht anzulegen seien. Als medizinische Hilfsmittel seien sie wesentlicher Bestandteil der Kompressionstherapie. Einrichtungen der Eingliederungshilfe müssten lediglich Sorge dafür tragen, dass die Bewohner vorrangig geschuldete Sozialleistungen auch tatsächlich in Anspruch nähmen. 5 Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom
Nr 10; BSG
Nr 17). Welche Alternative hier relevant ist, hängt davon ab, wer die Klägerin in welchem Zeitraum mit der Hilfe beim Anziehen der Kompressionsstrümpfe versorgt hat bzw wer hierfür die Kostenverpflichtung eingegangen ist. Das LSG wird diese Tatsachen im zurückverwiesenen Berufungsverfahren feststellen müssen. 11 B. Für die Kostenübernahme kommen verschiedene Rechtsgrundlagen in Betracht, die das LSG ausgehend von seiner Rechtsansicht bislang nicht hinreichend geprüft hat: 1. § 6 Abs 6 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-RL, hier in der Neufassung vom 17.9.2009, BAnz Nr 21a vom 9.2.2010, geändert am 17.12.2015, BAnz AT 18.3.2016 B3) kann Versicherte von den Kosten der Krankenpflege zumindest vorläufig in einem gewissen Umfang freistellen. Danach hat die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vertragsärztlich verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs 2 SGB V zu tragen, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (vgl dazu näher BSG
Nr 13 mwN). Hier ist bislang nicht festgestellt, wann die ärztlichen Verordnungen bei der Beklagten eingegangen sind und insbesondere, von wem die ärztlich verordneten Leistungen bis zum Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidungen (Bescheide vom 2.
Nr 15). Ob ein Anspruch der Klägerin für häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 4 SGB V in Betracht kommt, hat das LSG bislang nicht geprüft. 14 3. Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V (idF des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046) wandelt sich ein Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungs- bzw Kostenfreistellungsanspruch um, wenn eine "unaufschiebbare Leistung" nicht rechtzeitig von der Krankenkasse erbracht werden konnte, dh wenn ein Fall vorliegt, der es dem Versicherten unmöglich macht, den mit der Antragstellung beginnenden regelmäßigen Beschaffungsweg zu beschreiten (Alt 1, dazu a), oder wenn die Krankenkasse einen Antrag des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung häusliche Krankenpflege "zu Unrecht abgelehnt" hat (Alt 2, dazu b), und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind, weil er sich gezwungen sah, eine Krankenpflegeperson selbst zu beschaffen. 15 a) Ob ein Anspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 1 SGB V in Betracht kommt, weil die Klägerin den Beschaffungsweg für die häusliche Krankenpflege aus Gründen der Unaufschiebbarkeit der Leistungen nicht einhalten konnte, ist bislang nicht geprüft worden. 16 b) Ob ein Anwendungsfall von § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V vorliegt, kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Danach besteht ein Anspruch, wenn zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Sachleistung durch die Krankenkasse und dem Kostennachteil des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr; vgl zB BSGE 96, 161 =
Nr 23; BSGE 98, 26 =
Nr 12). An einem solchen Kausalzusammenhang fehlt es, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hatte und fest entschlossen war, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte (stRspr; vgl nur BSGE 111, 289 =
Nr 35; BSG
Nr 29). Das LSG hat bislang keine Feststellungen dazu getroffen, ob und wann die Klägerin bzw ihr Betreuer einen ambulanten Pflegedienst verbindlich mit der Leistungserbringung beauftragt hat und ob von vornherein eine Festlegung auf einen konkreten Leistungserbringer bestand. Anspruchshindernd wäre insofern bereits ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer. Denn die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (vgl zum Ganzen näher BSG
Nr 22; BSGE 98, 26 =
Nr 12; BSGE 123, 144 =
Nr 46 f). 17 4. Da der Kostenübernahmeanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch reicht, setzt er voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (stRspr; vgl BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f; BSGE 97, 190 =
Nr 11; BSGE 100, 103 =
Nr 13; BSGE 111, 137 =
Nr 15). Der Senat kann auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht beurteilen, ob die ärztlich verordnete Anziehhilfe als Maßnahme der ambulanten Behandlungssicherungspflege von der beklagten Krankenkasse in einer Einrichtung zu gewähren ist, oder ob diese Leistung von der Einrichtung selbst zu erbringen ist. Denn für die Gleichsetzung der Anziehhilfe bei Thrombosestrümpfen mit der bei Kompressionsstrümpfen kann sich das LSG nicht auf das Senatsurteil vom 25.2.2015 (B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 =
Nr 28 und 31) beziehen, da sich dieses gerade nicht auf ärztlich verordnete Kompressionsstrümpfe, sondern auf "Thrombosestrümpfe" bezieht. 18
Nr 35 mwN; BSGE 118, 122 =
Nr 16 ff; Urteile vom 25.2.2015 - B 3 KR 10/14 R - juris RdNr 15 ff und vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - juris RdNr 20 ff, NZS 2015, 617; vgl auch Senatsbeschluss vom 16.3.2017 - B 3 KR 43/16 B - juris). 20 c) Einrichtungen der Eingliederungshilfe - von deren Vorliegen das LSG hier ausgeht, ohne allerdings Feststellungen zur Trägerschaft und Art der Einrichtung getroffen zu haben - können grundsätzlich geeignete Orte für die Erbringung von häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V durch die gesetzliche Krankenversicherung sein, wenn der Versicherte im Einzelfall keinen Anspruch auf die Erbringung der Maßnahme durch die Einrichtung hat. Solche Einrichtungen sind nach den gesetzlichen Bestimmungen (vgl §§ 75 SGB XII ff aF bis 31.12.2019 zum Vertragsrecht der Einrichtungen) grundsätzlich nur soweit zur Erbringung von medizinischer Behandlungspflege verpflichtet, wie diese aufgrund der sächlichen und personellen Ausstattung von der Einrichtung erbracht werden kann (vgl nur BSGE 118, 122 =
Nr 22 ff, 30, 31). Im Rahmen der von der Einrichtung geschuldeten Pflege hat diese grundsätzlich nur einfachste Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu erbringen, für die es keiner besonderen medizinischen Sachkunde oder medizinischer Fertigkeiten bedarf und die daher regelmäßig von dem in der Einrichtung beschäftigten Personal, wie von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen, ohne Weiteres ausgeführt werden können. Zur Abgrenzung ist insoweit auch § 37 Abs 3 SGB V heranzuziehen, demnach der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausgeschlossen ist, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann (vgl BSG aaO RdNr 31). Das bedeutet zwar nicht, dass das Personal in den Eingliederungshilfeeinrichtungen damit in jeder Hinsicht pflegebereiten Haushaltsangehörigen iS des § 37 Abs 3 SGB V gleichgestellt wird. § 37 Abs 2 SGB V enthält aber auch Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege, die ohne medizinische Vorkenntnisse von Laien erbracht werden können. Das gilt auch für Mitarbeiter in Einrichtungen der Eingliederungshilfe. 21 d) Der Senat zählt zu den einfachsten Maßnahmen der Behandlungspflege, die auch von Laien ohne jede medizinische Vorkenntnisse erbracht werden können, beispielhaft regelmäßig "die Gabe von Tabletten nach ärztlicher Anweisung, das Messen des Blutdrucks oder des Blutzuckergehalts, das Anziehen von Thrombosestrümpfen, das An- und Ablegen einfach zu handhabender Stützverbände, das Einreiben mit Salben (soweit es sich nicht um schwierige Wundversorgung handelt), die Verabreichung von Bädern" (so BSGE 118, 122 =
Nr 31). Weitergehende medizinische Behandlungspflege ordnet der Senat der Einrichtung hingegen nur dann zu, wenn sich die Erbringung aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenspektrum auch unter Berücksichtigung ihrer Zielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt (BSG aaO). 22 5. Auf der Basis der bisherigen Tatsachenfeststellungen und des Vorbringens der Klägerin bestehen begründete Zweifel, ob der Ansicht des LSG zu folgen ist, dass die Einrichtung die Behandlungspflege zu erbringen hat. 23 a) Wenn das LSG den Anspruch der Klägerin bereits deshalb verneint, weil es davon ausgegangen ist, dass das BSG mit dem "Anziehen von Thrombosestrümpfen" (so BSGE 118, 122 =
Nr 28, 31) das Anziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II gemeint habe und deshalb beide Leistungen den einfachsten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zuzuordnen seien, trägt dieser Schluss nicht. Wie sich aus den Erwägungen im Senatsurteil (aaO) ergibt, bezieht sich dieses Zitat auf den Zusammenhang zu verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, die ohnehin sowohl dem Aufgabenbereich der Krankenversicherung als auch dem der Pflegeversicherung gleichermaßen zugeordnet waren und daher - soweit kein Fachpersonal erforderlich ist - auch bereits von der Pauschale nach § 43a SGB XI mitumfasst waren. Diese Zuordnung entsprach der HKP-RL (damals idF vom 16.2.2000, geändert am 17.1.2008/10.4.2008, BAnz 2008, Nr 84, S 2028 ff), die im Leistungskomplex der "Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung" in der Leistungsbeschreibung Nr 4 das Anziehen von "Antithrombosestrümpfen" und von "Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse I" den Leistungen der "Körperpflege" zugeordnet hatte. Hingegen waren im Leistungskomplex der "Behandlungspflege" unter der Leistungsbeschreibung Nr 31 das 1x tägliche "An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen der Kompressionsklassen II bis IV" aufgeführt, die bei Versicherten mit den dort genannten Gesundheitseinschränkungen verordnungsfähig waren, ua auch bei einer starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit oder Realitätsverlust. § 1 Abs 6 HKP-RL (aaO) nannte als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme das Anziehen sowie Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse II. Allein aus diesen Differenzierungen ergibt sich, dass das beispielhafte Nennen von "Thrombosestrümpfen" im Senatsurteil (aaO RdNr 28 und 31) nicht pauschal mit Kompressionsstrümpfen gleichzusetzen ist. Nichts anderes gilt auch für die hier im streitigen Zeitraum anzuwendende HKP-RL vom 17.12.2015 (BAnz AT 18.3.2016 B3 als Änderung der Fassung vom 17.9.2009, BAnz Nr 21a vom 9.2.2010). 24
Nr 28) verläuft die Grenze der von einer Einrichtung geschuldeten Leistungen dort, wo diese vom Personal der Einrichtung der Eingliederungshilfe erbracht werden können und müssen. Muss die Einrichtung kein medizinisch ausgebildetes Personal vorhalten, sind regelmäßig nur einfachste Maßnahmen der Krankenpflege von der Einrichtung selbst zu erfüllen. Leistungspflichten, die nur von medizinisch ausgebildetem Fachpersonal erfüllt werden könnten, scheiden dann regelmäßig aus. Ist die Einrichtung hingegen nach ihrem Aufgabenprofil auf eine besondere Zielgruppe ausgerichtet, bei der ständig bestimmte behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich werden, und ist die Einrichtung deshalb entsprechend sächlich und personell auszustatten, hat sie diese behandlungspflegerischen Maßnahmen auch zu erbringen, weil ohne sie die Eingliederungsaufgabe im Hinblick auf die Zielgruppe der Einrichtung nicht erreicht werden kann (vgl BSG aaO). Schon nach diesen Maßgaben kann für die hier im Streit stehende ärztlich verordnete Anziehhilfe bei Kompressionsstrümpfen, die fachgerecht anzulegen sind, nicht generell gelten, dass diese regelmäßig von Einrichtungen zu erbringen sind. 29 Beim Anlegen von ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfen kann der Senat daher nicht ausschließen, dass medizinisch ausgebildetes Fachpersonal benötigt wird, um die Kompressionsstrümpfe fachgerecht anzuziehen, allein schon um medizinisch unsachgemäße Behandlungsfolgen auszuschließen. Kompressionsstrümpfe ab Klasse II sind nach der Leistungsbeschreibung Nr 31 der HKP-RL (idF vom 17.12.2015, aaO) bei mobilen Patienten zur Abheilung von Ulcera, zur Unterstützung des venösen Rückflusses und Lymphabflusses bei Varikose, Thromboembolie, chronischer Veneninsuffizienz, Ödemen, Narben/Verbrennungen einzusetzen. Daneben setzt die Verordnungsfähigkeit von Kompressionstrümpfen der Klassen II bis IV die in Nr 31 der Leistungsbeschreibung in der HKP-RL (aaO) genannten Gesundheitseinschränkungen voraus. Je nach Gesundheitszustand des Versicherten kann es danach erforderlich sein, dass das Anziehen in einer Einrichtung durch medizinisch ausgebildetes Fachpersonal erfolgen muss, weil andernfalls das Personal der Einrichtung mit einer solchen Behandlungspflege überfordert wäre und unsachgemäßes Anziehen der Kompressionsstrümpfe die gesundheitlichen Einschränkungen verschlimmern könnten. Das LSG wird daher auch feststellen müssen, welche Kompressionsklasse der Strümpfe hier ärztlich verordnet wurde, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen und medizinischen Diagnosen bei der Klägerin vorlagen und welche pflegerische Behandlung dies erforderte. 30 7. Die Kostenentscheidung bleibt dem wiedereröffneten Berufungsverfahren vorbehalten. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE130310201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.