Nr 14). Vertragsärzte, die - wie der Kläger - an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, können die leistungsproportionale Teilhabe am Honorarkontingent der Fachärzte beanspruchen (BSG
Nr 14; BSG
Nr 10). 14 Bei der Ausgestaltung des HVM haben die KÄVen einen Gestaltungsspielraum (st Rspr des Senats, vgl BSGE 94, 50 =
Nr 50 mwN; BSG
Nr 16); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG
Nr 17 mwN; BSG
Nr 16). Der HVM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten (s ua BSGE 75, 187, 191 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 9; BSGE 94, 50 =
Nr 50; zuletzt BSG
Nr 16). 15 In Anwendung dieser Maßstäbe hat der Senat in ständiger Rechtsprechung auch eine Honorarverteilung unter Bildung von Honorartöpfen bzw Honorarkontingenten für einzelne Fachgruppen und/oder Leistungsbereiche als rechtmäßig angesehen (st Rspr des BSG, vgl
Nr 18;
Nr 24; BSGE 97, 170 =
Nr 50;
Nr 11; BSGE 94, 50 =
Nr 50 f; BSGE 93, 258 =
Nr 15; grundlegend BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26). Die darin liegende Abweichung vom Grundsatz leistungsproportionaler Verteilung (§ 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) wird vor allem durch das Ziel sachlich gerechtfertigt, die Folgen der gesetzlichen Festlegung von Obergrenzen für die Erhöhung der Gesamtvergütungen in den unterschiedlichen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig umzusetzen (BSG
Nr 24; BSGE 94, 50 =
Nr 50; BSGE 93, 258 =
Nr 15). Es soll dadurch verhindert werden, dass sich der Anteil einer Arztgruppe an den Gesamtvergütungen trotz konstant bleibenden Behandlungsbedarfs ihrer Patienten nur deshalb verändert, weil andere Arztgruppen mit Hilfe medizinisch nicht gerechtfertigter Mengenausweitungen ihre Anteile am insgesamt abgerechneten Leistungsvolumen erhöhen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 408 f; BSG
Nr 24; BSGE 94, 50 =
Nr 50; BSGE 93, 258 =
Nr 15). 16 Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (BSG
Nr 18; BSG
Nr 24; BSGE 94, 50 =
Nr 50; BSGE 93, 258 =
Nr 15; BSGE 90, 111, 117 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 421; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Auch steht der Zuordnung zu einem Honorarkontingent nicht entgegen, dass Leistungen betroffen sind, die überweisungsgebunden sind; es können auch Leistungen erfasst werden, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409; BSG
Nr 18; BSG
Nr 18; BSGE 97, 170 =
Nr 50; BSGE 94, 50 =
Nr 50; BSGE 93, 258 =
Nr 15, 30). Ebenso können Fachgruppen einem Honorarkontingent zugeordnet werden, deren Angehörige vorwiegend oder ausschließlich auf Überweisung tätig werden (vgl zB BSG
Nr 18 f - Anästhesisten; BSGE 97, 170 =
Nr 50 - Laborärzte; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 - Laborärzte). 17 2. Ist die Bildung von Honorarkontingenten somit dem Grunde nach zulässig, widersprechen jedoch die für die Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses zwischen den Gruppen der budgetierten und der nicht budgetierten Fachärzte maßgeblichen Vorgaben im HVM der Beklagten den in der Rechtsprechung des Senats für die Bildung von Honorarkontingenten aufgestellten Anforderungen. Die streitgegenständliche Honorarverteilungsregelung verstößt in ihrer konkreten Ausgestaltung gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG), ohne dass hierfür eine sachliche Rechtfertigung erkennbar ist. Sie barg die Gefahr in sich, dass es in den streitbefangenen Quartalen zu einer konkreten Besserstellung der budgetierten Fachgruppen und gleichzeitig zu einer entsprechenden Benachteiligung der nicht budgetierten Fachgruppen kommen konnte. 18
Nr 29). Eine von Fachgruppe zu Fachgruppe unterschiedliche Vergütung ist verfassungsrechtlich nur zu begründen, wenn sie einen legitimen Zweck verfolgt (in diesem Sinne schon BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 70; zur sachlichen Rechtfertigung s auch BSGE 93, 258 =
Nr 10). 26 bb) Diesen Anforderungen entspricht die streitgegenständliche HVM-Regelung nicht, weil sie - wie dargestellt - zur Folge haben konnte und auch gehabt hat, dass es zu einer Honorarverschiebung zugunsten der budgetierten Gruppen kommt. Eine daraus resultierende Besserstellung in Form höherer Punktwerte und damit einer besseren Vergütung von durch den EBM-Ä gleich bewerteten Leistungen stellt sich nicht als legitime Folge der Bildung von Honorarkontingenten dar, sondern resultiert allein aus der konkreten Regelung zum Aufteilungsverhältnis im HVM der Beklagten. 27 Die mit der Bildung von Honorarkontingenten verbundene Abweichung von den Grundsätzen der leitungsproportionalen Verteilung und der Honorarverteilungsgerechtigkeit rechtfertigt sich vor allem durch deren Ziel, Honorarverschiebungen zu Lasten anderer Arztgruppen zu verhindern (s.o.). Ihre Bildung dient somit dem Zweck, den Status quo zu erhalten. Die hierdurch legitimierten Auswirkungen bestehen darin, dass es in der Folgezeit - entsprechend der jeweiligen Mengenentwicklung - in den den Honorarkontingenten unterworfenen Fachgruppen zu unterschiedlich hohen Auszahlungspunktwerten und damit zu Unterschieden in der Vergütung von durch den EBM-Ä gleich bewerteten Leistungen kommen kann. Der Zweck der Kontingentierung würde jedoch in sein Gegenteil verkehrt, wenn bereits die Bildung von Honorarkontingenten als solche dazu führt, dass die Honoraranteile bestimmter Arztgruppen zu Lasten anderer Arztgruppen verändert würden. 28 Ist die Regelung des Aufteilungsverhältnisses zwischen budgetierten und unbudgetierten Fachgruppen somit nicht bereits durch den der Honorarkontingentierung an sich zugrundeliegenden Zweck legitimiert, bedarf die hieraus (voraussichtlich) resultierende ungleiche Vergütung und damit die Abweichung von den genannten Grundsätzen einer eigenständigen Rechtfertigung. Eine sachliche Rechtfertigung lässt sich jedoch weder aus der streitgegenständlichen Regelung selbst entnehmen noch ist sie sonst erkennbar. Die vom Berufungsgericht angeführten Gründe - die Orientierung am tatsächlichen Leistungsgeschehen, die (vermeintliche) Privilegierung der nicht budgetierten Gruppen bzw die Schaffung eines Ausgleiches, um für alle Fachgruppen ein wirtschaftliches Arbeiten zu ermöglichen - sind nicht tragfähig. So ist weder erkennbar noch substantiiert vorgetragen, dass es - über die bloße Freistellung von den Regelungen über die Praxis- und Zusatzbudgets hinaus - zu einer Privilegierung der nicht budgetierten Gruppen gekommen ist oder dass den budgetierten Gruppen ein wirtschaftliches Arbeiten ohne die umstrittene Aufteilungsregelung nicht möglich wäre. 29 Erst recht rechtfertigt das "tatsächliche Leistungsgeschehen" keine Abweichung der vorliegenden Art, da es nicht zwingend den tatsächlichen Versorgungsbedarf widerspiegelt. Im Gegenteil läuft die streitgegenständliche Regelung den für die Bildung von Honorarkontingenten maßgeblichen Grundsätzen auch deshalb zuwider, weil sie bewirkt, dass den Honorarkontingenten nicht der tatsächliche Versorgungsbedarf zugrunde liegt. Nach der Rechtsprechung des Senats müssen die Anteile der einzelnen Fachgruppentöpfe an den Gesamtvergütungen auf der Grundlage des tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarfs der Patienten in den jeweiligen Fachgebieten bzw Leistungsbereichen bemessen werden (BSG
Nr 24; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Die notwendige innere Rechtfertigung für die von einer rein leistungsproportionalen Verteilung abweichenden Vergütung besteht gerade darin, dass damit unabhängig von unterschiedlichen Mengenentwicklungen eine Gleichbehandlung der Arztgruppen nach Maßgabe des von ihnen sicherzustellenden realen medizinischen Versorgungsbedarfs gewährleistet wird (BSG
Nr 25). Dem entspricht die streitgegenständliche Regelung deshalb nicht, weil sie die Auswirkungen der im Bezugszeitraum geltenden Regelungen über Praxis- und Zusatzbudgets außer Betracht lässt. 30 Die Praxis- und Zusatzbudgets waren - ungeachtet ihrer vorrangigen Orientierung an den Praxiskosten - so bemessen, dass sie - bezogen auf die der Budgetierung unterliegenden Leistungsbereiche - den tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarf abdeckten (zu den Grundstrukturen vgl BSG
Nr 5 ff und BSG
Nr 11 ff, jeweils mwN). Dies folgt schon im Umkehrschluss aus der Regelung, dass die Budgets gemäß Nr 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B EBM-Ä zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs erweitert werden konnten (siehe hierzu zB BSG aaO RdNr 15). Eine Honorarverteilungsregelung, die an die angeforderten Punktzahlen anknüpft, lässt diesen Gesichtspunkt außer Betracht. 31 c) Das die Regelung zur Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses im HVM der Beklagten nicht im Einklang mit den Vorgaben des Vertragsarztrechts steht, belegt auch eine Hilfsüberlegung:Hätte die Beklagte im Bezugsjahr 1999 eine Honorarverteilungsregelung des Inhalts getroffen, das die Auswirkungen der durch den EBM-Ä vorgeschriebenen Praxis- und Zusatzbudgets bei der Honorarverteilung keine Berücksichtigung finden, wäre ein späteres Anknüpfen an diese (rechtswidrige) Honorarverteilungsregelung unzulässig gewesen. Denn es widerspricht grundlegenden, bei einer Honorarverteilung auf der Basis von Fachgruppentöpfen zu beachtenden Prinzipien, wenn die Honorarverteilung in Anknüpfung an die Ergebnisse einer in einem früheren Zeitraum unter Außerachtlassung des medizinischen Versorgungsbedarfs materiell rechtswidrig vorgenommenen Honorarverteilung erfolgt (BSG
Nr 23 ff, insbesondere RdNr 25). Mit der Zugrundelegung eines materiell rechtswidrigen - den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit missachtenden - Verteilungsergebnisses würde im späteren Quartal die Topfbildung ihrer Funktion und Legitimation beraubt und wäre nur noch eine Fortführung des Status quo unter Besitzstandswahrung für die im Basisquartal rechtswidrig Begünstigten bei gleichzeitiger Fortschreibung der Belastungen für die benachteiligten Arztgruppen (BSG aaO RdNr 25). 32 Zwar knüpft die strittige HVM-Regelung nicht an eine in der Vergangenheit in rechtswidriger Weise durchgeführte Honorarverteilung an, sondern weicht im Gegenteil vom Ergebnis der im Bezugszeitraum rechtmäßig durchführten Honorarverteilung ab. Es macht jedoch keinen Unterschied, ob die zur rechtlichen Überprüfung anstehende Honorarverteilungsregelung unmittelbar an eine vorangegangene rechtswidrige Honorarverteilungsregelung anknüpft oder ob sie statt dessen Abrechnungswerte zugrunde legt, die ebenfalls auf einer rechtswidrigen Regelung beruhen würden, wenn sie das Ergebnis einer entsprechenden Honorarverteilungsregelung gewesen wären. 33 d) Schließlich bestätigen auch vergleichbare Sachverhalte regelnde gesetzliche wie auch untergesetzliche Normen des Vertragsarztrechts, dass bei der Aufteilung der Gesamtvergütungen in Honorarkontingente nicht das angeforderte Punktzahlvolumen, sondern das rechtmäßig zustehende Honorar zugrunde zu legen ist. 34 So bestimmt § 85 Abs 4a Satz 2 Halbsatz 1 SGB V, dass bei der erstmaligen Bestimmung der Vergütungsanteile für die hausärztliche Versorgung nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V der auf die hausärztliche Versorgung entfallende Anteil an der Gesamtheit des innerhalb einer KÄV "abgerechneten" Punktzahlvolumens des Jahres 1996 zugrunde zu legen ist. Der hierfür nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V zuständige Bewertungsausschuss hat diese gesetzliche Regelung dahingehend präzisiert, dass es auf den "zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Teilbudgets bzw Praxisbudgets)" ankommt (Beschluss vom 16.2.2000, DÄ 2000, A-556, 557 - Anlage 1 Schritt 1; siehe hierzu BSG
35 Diese Präzisierung ist nicht zu beanstanden. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der in § 85 Abs 4a Satz 2 SGB V verwendete Begriff des "abgerechneten Punktzahlvolumens" auslegungsfähig und -bedürftig. Ihre Interpretation, dass die "angeforderten" Punktzahlen den "abgerechneten" gleichzustellen seien, stellt eine mögliche, aber keineswegs zwingende Auslegung dar. Im Gegenteil liegt es näher, unter dem "abgerechneten" Punktzahlvolumen allein die von der KÄV anerkannten Punktzahlen zu verstehen, da die "Abrechnung" unter Berücksichtigung der vertragsarztrechtlichen Besonderheiten nicht einseitig durch den Vertragsarzt im Wege der Rechnungslegung erfolgt, sondern nach Vorlage der Abrechnungs-Sammelerklärung im Rahmen der Honorarverteilung durch einen Honorarbescheid der KÄV. Auch die Rechtsprechung des BSG geht davon aus, dass bei der Bildung von Honorartöpfen an die in einem früheren Zeitraum "ausbezahlten Abrechnungsvolumina" angeknüpft wird (vgl BSG
Nr 24; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). "Ausbezahlt" wird das nach den Regelungen des EBM-Ä und des HVM (vorbehaltlich nachträglicher Prüfungen) rechtmäßig zustehende Honorar. 36 Auch der für die Jahre 2009 und 2010 geltende § 87c SGB V, eine gesetzliche Übergangsregelung zur Einführung des neuen vertragsärztlichen Honorarsystems, stellt bei der (erstmaligen) Festlegung der bundeseinheitlichen Orientierungswerte für die Euro-Gebührenordnung wie auch bei der (erstmaligen) Vereinbarung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auf die "Menge der abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen, …. jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen" ab (§ 87c Abs 1 Satz 6 Halbsatz 2, Abs 4 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V). 37 3. Die Beklagte muss daher neu über die Honoraransprüche des Klägers für die streitbefangenen Quartale entscheiden. Wenn sich der Verstoß tatsächlich zu Lasten der unbudgetierten Gruppen auswirkt, worauf die im Termin vorgelegten Musterrechnungen der Beklagten schließen lassen, muss die Beklagte den HVM dahin ergänzen, dass die Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils nicht zu einer Veränderung der im Jahre 1999 bestehenden Relationen führt, oder nachvollziehbar begründen, warum sie nunmehr eine Begünstigung der budgetierten Arztgruppen zur Erreichung bestimmter legitimer Steuerungszwecke für geboten hält. 38 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE130381518&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.