Auch sei eine KÄV nicht verpflichtet, das RLV eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet würden. Maßgeblicher Faktor für die Höhe des RLV seien nicht die Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen. Ziel der mit der RLV-Systematik eingeführten Mengensteuerung sei nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen (Hinweis auf BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -
Für radiologische Leistungen habe sich nach Auskunft der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nach Einführung des Orientierungswertes mit Ausnahme der MRT-Angiographie - anders als für andere Bereiche - kein Anpassungsbedarf hinsichtlich der punktzahlmäßigen Bewertung gezeigt. Auch habe der tatsächliche Auszahlungspunktwert vor Einführung des Orientierungswertes wesentlich niedriger gelegen als der Kalkulationspunktwert iH von 5,1129 Cent. Es liege weder ein Verstoß gegen § 87 Abs 2 SGB V noch gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 72 Abs 2 SGB V vor. Dass kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei, sei nicht ersichtlich. 8 Der Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 sei auch insoweit rechtlich nicht zu beanstanden, als darin bei den Fachärzten für Radiologie darauf abgestellt werde, ob ein CT bzw MRT vorgehalten werde. Der Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses (BewA) bei der Ausgestaltung untergesetzlicher Normen sei nicht überschritten, da die Unterteilung in Untergruppen im Hinblick auf die höheren Kosten bei Vorhalten eines CT bzw MRT erfolgt sei. Entsprechendes gelte für die Vertragspartner der Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen (HVV), die identische Untergruppen gebildet haben. 9 Die Beklagte habe auch bei der Bildung des RLV die Vorgaben aus dem Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 bzw der HVV in rechtmäßiger Weise umgesetzt. Das RLV habe praxisbezogen zugewiesen, aber arztbezogen ermittelt werden müssen. Deshalb sei für die Ärzte aus der klagenden BAG, die Leistungen mittels CT, nicht aber mittels MRT erbringen dürfen, ein anderer Fallwert als für die beiden Ärzte zugrunde gelegt worden, die Leistungen mit beiden Geräten erbringen könnten. Für einen Arzt, der nicht über die Berechtigung zur Abrechnung von MRT-Leistungen verfüge, könne das RLV nicht auf der Basis der Fallwerte von Radiologen (auch) mit MRT berechnet werden. Daran ändere die Einbindung in eine BAG nichts. 10 Ohne Rechtsverletzung habe die Beklagte im streitbefangenen Quartal für die drei Ärzte der Klägerin, die der Untergruppe "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT" angehören, statt eines RLV ein Individualbudget auf der Basis ihrer jeweiligen individuellen Abrechnungswerte im Vorjahresquartal gebildet. Der BewA habe die Modifikation von RLV in Randbereichen den Partnern der Gesamtverträge überlassen dürfen. Wenn die Beklagte auf dieser Grundlage wegen der Gefahr von Verzerrungen bei sehr kleinen Arztgruppen (hier: bestehend aus - inkl einem Jobsharer - nur 16 Ärzten für Radiologie mit Genehmigung nur für CT im Bezirk der beklagten KÄV) anstelle eines auf Durchschnittswerten basierenden RLV ein Individualbudget berechnet habe, sei das nicht zu beanstanden. 11 Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 87b Abs 2 und 5, § 87 Abs 2 SGB V aF sowie des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) und des § 72 Abs 2 SGB V (Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung). 12 Die Bewertung der schnittbildradiologischen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen (EBM-Ä) 2009 stehe in Widerspruch zu den Vorgaben in § 87 Abs 2 SGB V. Der BewA hätte bei seiner Leistungsbewertung insbesondere den Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der medizinisch-technischen Geräte berücksichtigen und sachgerechte Stichproben durchführen müssen. Das EBM-Ä-Kalkulationssystem für die Quartale 1/2009 ff basierte nicht auf empirischen Erhebungen, sondern auf normativ festgelegten Vorgaben. Die EBM-Ä-Vergütung beruhe auf falschen Annahmen und Daten; die Berechnungsgrundlagen seien nicht mehr zeitgemäß. Die Festlegung eines vom ursprünglichen Kalkulationswert deutlich nach unten abweichenden Orientierungswertes ab 2009 hätte zwingend eine Höherbewertung für alle Leistungen mit einem überdurchschnittlichen Kostenanteil - wie den schnittbildradiologischen Leistungen - zur Folge haben müssen. Zwar komme dem Recht auf eine angemessene Vergütung gemäß § 72 Abs 2 SGB V nur eine objektiv-rechtliche Bedeutung zu. Allerdings entstehe dann ein subjektiver Anspruch des Vertragsarztes auf ein höheres Honorar, wenn in einem Teilbereich kein finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu sein und dadurch die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet erscheine. Dies sei im Bereich der Beklagten für die Radiologen der Fall. 13 Die unterschiedliche Höhe des RLV innerhalb der gebildeten Untergruppen der Radiologen verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG, die bundeseinheitlichen Vorgaben für den BewA und den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Abgrenzung der Untergruppen der Fachärzte für Diagnostische Radiologie je nach Einsatz von Großgeräten sei im streitgegenständlichen Zeitraum schon deshalb nicht möglich gewesen, weil im Aufsatzzeitraum für die Bildung der Vergütungsvolumina für die RLV
Nr 23; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 2/16 R - SozR 4-5540 § 5 Nr 1 RdNr 31). 23 Der dem BewA in § 87 Abs 2 SGB V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der (Zahn-)Ärzte steuernd zu beeinflussen (BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 =
Nr 19; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 RdNr 28 mwN; BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R -
Nr 14 - auch zum Folgenden). Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind (BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 =
Nr 19 unter Verweis auf BVerfG Urteil vom 19.3.2003 - 2 BvL 9/98 ua - BVerfGE 108, 1, 19 und BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 40/07 R - BSGE 100, 154 =
Nr 28). Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen (BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 =
Nr 19 unter Verweis auf BVerfG Urteil vom 6.3.2007 - 2 BvR 556/04 - BVerfGE 117, 330, 353). Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 =
Nr 19). 24 Daran hat sich durch die Ergänzung des § 87 Abs 2 SGB V um Satz 3 durch das GKV-WSG im Grundsatz nichts geändert. Der Gesetzgeber hat durch den Hinweis auf die betriebswirtschaftliche Basis der Kalkulation der Bewertungen verdeutlicht, dass damit die leistungsgerechte Vergütung zwischen den Arztgruppen als eines der zentralen Ziele der Vergütungsreform sichergestellt werden soll (Begründung zum Gesetzentwurf der Regierungsfraktionen zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 127 zu Art 1 Nr 57). Das kann sich - wie der Hinweis auf die Verteilungsgerechtigkeit zwischen den Arztgruppen verdeutlicht - nur auf eine betriebswirtschaftlich fundierte Grundlage des EBM-Ä insgesamt und nicht auf jede einzelne Leistungsposition beziehen. Das Gesamtgefüge der Bewertung aller vertragsärztlichen Leistungen soll nicht schlicht "gegriffen" oder aus früheren Bewertungen ohne nähere Überprüfung fortgeschrieben werden, sondern durch betriebswirtschaftliche Systematik und sachgerechte Stichproben soweit möglich (auch) an den tatsächlichen Kosten für die Leistungserbringung ausgerichtet werden. 25
Nr 19), sondern begehrt vielmehr die Anpassung der Bewertung von schnittbildradiologischen Leistungen im EBM-Ä aufgrund der Einführung des Orientierungswertes und der neuen Vergütungsregelungen. Eine solche Anpassung war mit Beschluss des EBewA vom 23.10.2008 (DÄ 2008, A-2602) für verschiedene Leistungsgruppen erfolgt, im Bereich der schnittbildradiologischen Leistungen jedoch nur für die MRT-Angiographie (Beschluss des EBewA vom 23.10.2008, Ziffer 1.11). 27 Aus der Diskrepanz zwischen Kalkulationspunktwert und Orientierungswert können indes keine Rückschlüsse auf die Notwendigkeit einer Höherbewertung von Leistungen gezogen werden, denn beiden Werten kommt eine unterschiedliche Funktion zu. Der Kalkulationspunktwert wurde erstmals mit Einführung des EBM-Ä 2000plus im Jahr 2005 als Umrechnungsfaktor angewandt. Der EBM-Ä 2000plus war die erste EBM-Ä-Version, die anhand eines Kalkulationsmodells ermittelt wurde, bei dem eine Trennung zwischen einem rein ärztlichen Leistungsanteil und einem technischen Leistungsanteil erfolgte. Da alle Kosten in Euro in das Kalkulationsmodell eingingen und innerhalb des Modells lediglich eine Umlage der Kosten durchgeführt wurde, wurde im EBM-Ä 2000plus anders als zuvor für jede Leistung zunächst ein Euro-Betrag kalkuliert. Dieser Euro-Betrag drückt aus, welche rechnerischen Kosten bei der Erstellung der Leistung für eine Durchschnittspraxis unter Verwendung des Kalkulationsmodells anfallen. Um die einzelnen Leistungen in eine relationale Bewertung zu überführen, mussten die in Euro ermittelten Bewertungen der einzelnen Leistungen wieder in Punkte umgerechnet werden (IGES, Plausibilität der Kalkulation des EBM, 2010, S 12 ff, auch zum Folgenden). Als Umrechnungsfaktor wurde der kalkulatorische Punktwert von ca 5,11 Cent angewandt. Er drückt zwar aus, welche ärztlichen und technischen Kosten je Punkt zu erwarten sind, steht jedoch in keinem Bezug zu der auf einer ganz anderen rechtlichen Ebene angesiedelten Ermittlung und Verteilung der Gesamtvergütung. 28 Der Orientierungswert hat hingegen seit 2009 die Funktion, die notwendige medizinische Versorgung, also den Behandlungsbedarf mit Preisen zu hinterlegen. Er entspricht dem Betrag, zu dem unter Berücksichtigung honorarbegrenzender Maßnahmen die prospektiv vereinbarte Leistungsmenge vergütet wird (IGES, Plausibilität der Kalkulation des EBM, 2010, S 74). Die KÄV und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage der Orientierungswerte gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 Nr 1 bis 3 SGB V jeweils bis zum 31.10. eines jeden Jahres Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden sind (§ 87a Abs 2 Satz 1 SGB V). Aus den vereinbarten Punktwerten und dem EBM-Ä für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs 1 SGB V war eine regionale Gebührenordnung mit Europreisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen (§ 87a Abs 2 Satz 6 SGB V). Gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 iVm § 87c Abs 1 SGB V aF war der erstmalige Orientierungswert für das Jahr 2009 rechnerisch durch die Division des Finanzvolumens durch die Leistungsmenge zu ermitteln. Das Finanzvolumen ist die Summe der bundesweit insgesamt für das Jahr 2008 nach § 85 Abs 1 SGB V aF zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro, welche um die für das Jahr 2009 geltende Veränderungsrate nach § 71 Abs 3 SGB V für das gesamte Bundesgebiet zu erhöhen war (§ 87c Abs 1 Satz 3 SGB V aF). Die Leistungsmenge war als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des EBM-Ä abzubilden; sie ergab sich aus der Hochrechnung der dem BewA vorliegenden aktuellen Abrechnungsdaten, die mindestens vier Kalendervierteljahre umfassten (§ 87c Abs 1 Satz 4 SGB V aF). Berücksichtigt wurden allerdings nur Leistungen, auf die keine honorarbegrenzenden Maßnahmen angewandt wurden (IGES, Plausibilität der Kalkulation des EBM, 2010, S 16 f). Der erstmalige bundesweite Orientierungswert wurde auf 3,5001 Cent festgelegt. 29 Damit sind kalkulatorischer Punktwert und Orientierungswert zunächst voneinander grundsätzlich unabhängige Größen. Dies wird auch durch die Ermittlung des kalkulatorischen Punktwertes deutlich, der basierend auf der Leistungsmenge vor Anwendung honorarbegrenzender Regelungen, also nicht ausschließlich für die notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V erfolgte; die Gesamtvergütung hingegen soll ausschließlich die notwendige medizinische Versorgung umfassen (IGES, Plausibilität der Kalkulation des EBM, 2010, S 74). 30 d) Der EBewA ist bei Einführung des EBM-Ä 2008 entgegen der Auffassung der Klägerin seiner Beobachtungspflicht nachgekommen. Dass in verschiedenen Leistungsbereichen mit Beschluss vom 23.10.2008 Anpassungen vorgenommen worden sind, deutet darauf hin, dass eine Überprüfung der Leistungen - gerade auch der radiologischen Leistungen, denn für die MRT-Angiographie wurde eine Anpassung der EBM-Ä-Bewertung vorgenommen - auf einen Anpassungsbedarf hin erfolgt ist. Auch aus der im Berufungsverfahren vorgelegten Stellungnahme der beigeladenen KBV vom 24.9.2015 als eine der Trägerorganisationen des BewA ergibt sich, dass eine Überprüfung der Leistungen erfolgt ist, sich für die radiologischen Leistungen - mit Ausnahme der MRT-Angiographie - aber kein Anpassungsbedarf gezeigt hat. Die beigeladene KBV hat weiter nachvollziehbar dargelegt, dass Anpassungen der punktzahlenmäßigen Bewertung dann erfolgt sind, wenn der Auszahlungspunktwert in der Vergangenheit erheblich über oder unter dem Orientierungswert gelegen hat oder andere medizinische bzw versorgungspolitische Erwägungen dies erforderlich gemacht haben. Für die Mehrzahl der CT- und MRT-Leistungen hat der EBewA solche Umstände nicht gesehen. Die Klägerin hat im Übrigen auch nicht substantiiert vorgetragen, inwieweit in der Vergangenheit gravierende Abweichungen vom Auszahlungspunktwert bestanden haben, die eine Anpassung der EBM-Ä-Bewertung erforderlich gemacht hätten. Aus der von ihr angeführten Differenz von Kalkulationspunktwert und Orientierungswert lassen sich keinerlei Aussagen über die Erforderlichkeit einer Anpassung herleiten, denn der Kalkulationspunktwert ist lediglich eine Rechengröße, sagt über die Höhe der Vergütung einer Leistung hingegen nichts aus (vgl oben unter c). 31 e) Soweit die Klägerin unter Hinweis auf die wirtschaftlichen Schwierigkeiten ihrer Praxis eine insgesamt unzureichende Vergütung der radiologischen Leistungen geltend macht, kann ihr nicht gefolgt werden. Anders als die Klägerin nahelegen will, lagen und liegen nicht nur die Honorarumsätze, sondern auch die Erträge aus der vertragsärztlichen Tätigkeit bei den Radiologen im oberen Segment der Arztgruppen. Das hat der Senat zuletzt in einem Urteil vom 11.12.2019 (B 6 KA 12/18 R -
Nr 29, 32) dargestellt. Auch die Daten des Statistischen Bundesamtes ergeben für die Jahre 2003 bis 2015 eine stetige Erhöhung des Reinertrages radiologischer Praxen (Statistisches Bundesamt, Kostenstrukturen bei Arztpraxen, 2017, S 2). Soweit die Klägerin geltend macht, das höhere Vergütungsniveau von radiologischen Leistungen in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Relation zum EBM-Ä indiziere eine unzureichende Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen, rechtfertigt das keine andere Beurteilung. Richtig ist, dass in der Radiologie die Diskrepanz zwischen der Bewertung der vertragsärztlichen und der privatärztlichen Leistungen besonders eklatant ist. Die Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV) ist in ihrem im Dezember 2019 vorgelegten Bericht davon ausgegangen, dass die Leistungen nach der GOÄ im Mittel beim 3,4-fachen der EBM-Ä-Bewertung liegen (Bericht S 87). Das rechtfertigt aber nicht den Schluss auf ein generell unzureichendes Vergütungsniveau, sondern belegt nur gravierende Differenzen im Bereich der Radiologie, die in dem Kommissionsbericht gerade problematisiert werden. 32 Die Entwicklung im Bereich der radiologischen Tätigkeit ist in den letzten Jahren durch einen deutlichen Anstieg der Zahl der niedergelassenen Radiologen und einen Rückgang der Zahl von Fachärzten im stationären Bereich geprägt (vgl Darstellung im Internetportal "www.Radiologie.de" zur Radiologie in Zahlen). Von den 2200 Krankenhäusern in Deutschland betreiben nur noch ca 800 eigene radiologische Abteilungen; im Übrigen wird die radiologische Versorgung über die Kooperation mit Praxen oder durch Praxen im Krankenhaus gewährleistet. Die Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor ist hier besonders weit fortgeschritten, was kaum hätte realisiert werden können, wenn das Vergütungsniveau für die Radiologie im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung evident unzureichend gewesen wäre. 33 2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zuweisung eines höheren RLV. 34 Der Senat hat sich bereits mehrfach mit den Grundsätzen der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ab dem Jahr 2009 für Arztgruppen befasst, die den RLV unterlagen (zuletzt ausführlich Senatsurteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 7/17 R -
Darauf wird hier Bezug genommen, zumal die Beteiligten darüber nicht mehr streiten. Der Erörterung bedarf nur, ob innerhalb der Arztgruppe der Radiologen hinsichtlich der Fallwerte differenziert werden durfte (dazu
Nr 31 unter Verweis auf BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - BSGE 81, 213, 218 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 153 f). 37 Nach Teil F Ziffer 2.1 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 kommen für Ärzte der in Anlage 1 genannten Arztgruppen RLV zur Anwendung. Ziffer 4 der Anlage 1 differenziert bei den für RLV relevanten Arztgruppen ua zwischen Fachärzten für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von CT und MRT, Fachärzten für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT, Fachärzten für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von MRT und Fachärzten für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT. In der
Nr 12). 39 Vor diesem Hintergrund stellt sich die Differenzierung innerhalb der Gruppe der Ärzte für Diagnostische Radiologie als rechtmäßig dar. Die vom EBewA vorgegebene und entsprechend von den Vertragspartnern der HVV übernommene Unterteilung der Fachärzte für Diagnostische Radiologie in Untergruppen erfolgte im Hinblick auf die erhöhten Kosten bei Vorhalten eines CT oder MRT. Die Differenzierung dient der Vermeidung eines Mischfallwertes für eine einzige Gruppe aller Radiologen, der einerseits zur Finanzierung schnittbildradiologischer Leistungen nicht ausreichen, andererseits zu überhöhten Fallwerten bei Ärzten führen würde, die weder ein CT noch ein MRT vorhalten. Verwerfungen, die dadurch entstehen könnten, dass eine Praxis, die schwerpunktmäßig konventionelle Radiologie betreibt, jedoch auch CT und MRT vorhält, von den im Verhältnis zu den anderen radiologischen Untergruppen in der Regel deutlich höheren Fallwerten profitiert, sind hinzunehmen. Im Übrigen erscheint diese von der Klägerin eingeführte Beispielskonstellation auch im Hinblick auf CT- und MRT-Leistungen wenig realitätsnah: Eine Praxis wird die hohen Kosten für Anschaffung und Unterhalt eines MRT kaum auf sich nehmen, wenn sie schwerpunktmäßig die im EBM-Ä deutlich geringer bewerteten konventionellen radiologischen Leistungen und ansonsten nur CT-Leistungen erbringen will. Jedenfalls ist es der zur Normsetzung befugten Körperschaften nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - juris RdNr 31 mwN). Die Differenzen zwischen den Fallwerten der Radiologen nur mit CT und den Radiologen mit CT und MRT sind so groß, dass der BewA darüber kaum hätte hinweggehen können, indem er für alle Radiologen einen einheitlichen Fallwert vorgegeben hätte. Der Fallwert der ersten Untergruppe bewegte sich im Referenzzeitraum bei 61 Euro, der Fallwert der zweiten Untergruppe bei 80 Euro, was einen Unterschied von mehr als 30 % ausmacht. Soweit die Klägerin darauf verweist, dass im Aufsatzzeitraum für die Bildung der Vergütungsvolumina für die RLV
Nr 20), hat auf die Berechnung und Zuweisung der RLV keine Auswirkungen. Es bleibt dabei, dass das RLV zunächst arztindividuell ermittelt wird und dann in einem zweiten Schritt nach Addition der jeweiligen RLV der in der Arztpraxis tätigen Ärzte der Praxis insgesamt zugewiesen wird. Anderenfalls würden BAGen gegenüber Einzelpraxen bevorzugt. Die arztbezogene Ermittlung des RLV ist bei fachgebietsübergreifenden BAGen - und im Übrigen auch bei entsprechenden MVZ - unverzichtbar. Die Höhe des RLV schwankt zwischen den einzelnen Fachgruppen deutlich, und bei einer BAG oder einem MVZ aus Ärzten, die nur teilweise Arztgruppen angehören, die den RLV unterfallen, könnte von vornherein nicht auf den Arztbezug bei der RLV-Ermittlung verzichtet werden. 44 Würden die Ärzte der Klägerin zwei getrennte BAGen je nach Berechtigung zur Erbringung von MRT-Leistungen bilden, wären sie jeweils unterschiedlichen Untergruppen zugeordnet. Würde man dies für den Fall, dass alle Ärzte eine BAG bilden, anders sehen, so würden die Ärzte ohne MRT-Berechtigung mittelbar von den den beiden anderen Ärzten erteilten Genehmigungen zur Abrechnung von MRT-Leistungen profitieren. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass dann, wenn sich Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen zu einer Gemeinschaftspraxis zusammenschließen, jeder der beteiligten Ärzte auf die Grenzen seines Fachgebiets beschränkt bleibt (BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R -
Nr 22). Das gilt sinngemäß auch für die Erbringung von Leistungen, die auf der Grundlage des § 135 Abs 2 SGB V des Nachweises einer besonderen Fachkunde bedürfen. Diese wird arztbezogen geprüft und bescheinigt; auch in einer BAG darf nur der Arzt die Leistungen erbringen, der über den Nachweis der Fachkunde verfügt. Sinn des Zusammenschlusses zu einer BAG sind vor allem wirtschaftliche Vorteile, wie Synergieeffekte, nicht aber eine honorarmäßige Besserstellung. Dieses Ergebnis steht auch nicht im Widerspruch zum Urteil des Senats vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - (NZS 2014, 515 = juris RdNr 33), wonach die Höhe des Fallwertes einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann. Davon abgesehen, dass die Entscheidung eine Einzelpraxis betraf, ergibt sich hieraus nicht, dass bei einer aus mehreren Ärzten bestehenden Praxis jedem Arzt der gleiche arztgruppenspezifische Fallwert zuzuordnen wäre, unabhängig davon, welche für sein Fachgebiet prägenden Leistungen er erbringen kann bzw darf. 45
Nr 19; vgl zur Normenhierarchie zwischen Regelungen des BewA und HVV: BSG Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 =
Nr 24; BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 27/09 R -
Nr 19). Die von den Vertragspartnern in Ziffer 2 der 1. Ergänzungsvereinbarung getroffene Regelung für kleine Arztgruppen ist entgegen der Auffassung der Klägerin vom Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 gedeckt. Dieser verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht. Der EBewA war berechtigt, einzelne Ausgestaltungen der RLV den regionalen Vertragspartnern zu überlassen. 49 Gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF bestimmt der BewA erstmalig bis zum 31.8.2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Der Senat hat bereits darauf hingewiesen, dass dem BewA bei der Ausgestaltung der RLV hinsichtlich verschiedener Einzelfragen ein Gestaltungsspielraum zur Verfügung steht (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 44/12 R -
Nr 36; BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 18/15 R -
Nr 44; BSG Beschluss vom 27.9.2016 - B 6 KA 13/16 B - unveröffentlicht). Im Rahmen dieses Gestaltungsspielraums ist der EBewA auch berechtigt, Detailfragen den Partnern der Gesamtverträge zu übertragen. 50 bb) Von dieser Befugnis hat der BewA mit Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 Gebrauch gemacht. Aus Ziffer 1 der Anlage 1 zu Teil F des Beschlusses ergibt sich, dass für die dort genannten Arztgruppen RLV gemäß § 87b Abs 2 und 3 SGB V ermittelt und festgesetzt werden. Nach Ziffer 2 können die Partner der Gesamtverträge Modifikationen (zB Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten Arztgruppen vereinbaren. Die Möglichkeit, "Modifikationen" der Arztgruppen vorzunehmen, beinhaltet auch in besonders gelagerten Konstellationen die Möglichkeit, von der Bildung von RLV auf der Basis von arztgruppenspezifischen Fallwerten abzusehen, wenn dies etwa für kleine Arztgruppen aus praktischen Gründen kaum vermeidbar ist. Soweit in Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil F des Beschlusses des EBewA "Differenzierungen oder Zusammenfassungen" von Arztgruppen genannt werden, handelt es sich hierbei ausdrücklich lediglich um eine beispielhafte Aufzählung. "Modifikationen" ist hier weit zu verstehen und kann in besonderen Konstellationen auch die Herausnahme von Arztgruppen aus der regelhaft vorgesehenen Berechnung der RLV umfassen. 51 Eine solche Ausnahme ist jedenfalls dann zulässig, wenn die Anwendung der generellen Vorgaben zur Berechnung des RLV insbesondere wegen der geringen Zahl der einer Arztgruppe oder - wie hier - einer Untergruppe angehörenden Ärzte nicht zu aussagekräftigen Ergebnissen führen kann. Insoweit gelten jedoch strenge Maßstäbe, weil der Gesetzgeber für die Jahre 2009 bis 2012 die Steuerung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen über RLV verbindlich vorgeschrieben und nicht zur Disposition der Partner der HVV gestellt hat. Insoweit kann sich die Beklagte hier nicht pauschal auf die weite Gestaltungsfreiheit berufen, die den Partnern der HVV bzw der KÄV beim Erlass eines Honorarverteilungsmaßstabes generell zukommt (vgl Senatsurteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - BSGE 113, 298 =
Nr 19). Die Regelung über die Herausnahme besonders kleiner Arztgruppen aus der generell vorgeschriebenen Bildung des RLV ist danach jedoch nicht zu beanstanden. 52 Bei Fachgruppen mit einer sehr geringen Anzahl von Ärzten kann der für die RLV-Bildung im Regelfall heranzuziehende durchschnittliche Fallwert wenig aussagekräftig sein, insbesondere soweit einzelne "Ausreißer" im Fallwert große Verwerfungen für die ganze Fachgruppe bewirken. Der Senat hat im Rahmen der nach der Methode des statistischen Vergleichs durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen (heute § 106a SGB V) mehrfach hervorgehoben, dass eine Mindestgröße der Vergleichsgruppe erforderlich sein kann, um verlässliche Schlussfolgerungen ziehen zu können (zB Senatsurteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R -
Nr 14). Sog "Ausreißer" können das Ergebnis einer vergleichenden Betrachtung umso eher beeinflussen, je kleiner die Vergleichsgruppe ist. Dieser Grundsatz ist nicht auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung beschränkt, sondern gilt generell, wenn das ermittelte Abrechnungsverhalten einer Gruppe von Ärzten Maßstab für Bewertungen oder Entscheidungen sein soll. Die in der Rechtsprechung des Senats und der Instanzgerichte in diesem Zusammenhang genannten Mindestzahlen von Ärzten zwischen 9 und 20 je nach Homogenität der Gruppe (Nachweise bei Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106 RdNr 324, Stand VIII/2014) zeigen an, wo die Grenze tendenziell verlaufen dürfte. Dass Arztzahlen von 15 bzw 16 Ärzten (Radiologen nur mit CT im Bezirk der Beklagten, je nach Einbeziehung der im Jobsharing tätigen Ärzte) für die Ermittlung eines aussagekräftigen und realitätsgerechten Fallwerts zu klein sein können, liegt deshalb nahe. Die Beklagte durfte diese geringen Zahlen zum Anlass für die Herausnahme der Untergruppe der Radiologen nur mit CT aus der RLV-Systematik nehmen. 53 Zudem ist im HVV berücksichtigt, dass die Aussagekraft eines Durchschnittswertes vor allem dann abnimmt, wenn die Ärzte der Gruppe tatsächlich sehr unterschiedlich abrechnen. Aus diesem Grund haben die Vertragspartner zusätzlich eine relative Streuungsbreite von 30 % zur Voraussetzung für die Ersetzung des RLV durch eine Art Individualbudget gemacht. Hiermit wird eine gewisse Inhomogenität des Abrechnungsverhaltens vorausgesetzt, welches die abweichende Bestimmung der RLV rechtfertigt. Die Regelung, die grundsätzlich für alle Arztgruppen gilt, beruht damit nicht auf sachfremden Erwägungen und hält sich noch innerhalb des - hier streng limitierten - Gestaltungsspielraums der Vertragspartner. Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass die individuellen Fallwerte entsprechend des RLV-Vergütungsvolumens der jeweiligen Arztgruppe angepasst werden. Das abgeforderte Honorarvolumen (individuelle RLV-relevante Fallzahl multipliziert mit dem individuellen RLV-Fallwert des Vorjahresquartals) muss dem für die Arztgruppe zur RLV-Bildung bereitgestellten Honorarvolumen entsprechen, weshalb ein Anpassungsfaktor erforderlich ist. 54 cc) Auch die Umsetzung der Regelung durch die Beklagte ist rechtmäßig. Der Gruppe der "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT" gehörten im Quartal 3/2008 weniger als 20 Ärzte an. Ob hierbei auf die 15 besetzten Arztstellen ohne Jobsharer oder aber - wie das LSG - auf 16 Ärzte (nach Köpfen) abzustellen ist, kann dahinstehen. Dass die Beklagte bei der Berechnung der Streubreite von ca 43 % die Jobsharer einbezogen hat, begegnet keinen Bedenken. Die Berechnung der Streubreite dient dazu, Schlüsse hinsichtlich der Homogenität des Abrechnungsverhaltens der Arztgruppe zu ziehen. Hierüber kann auch das Abrechnungsverhalten von Jobsharern Auskunft geben, unabhängig davon, ob für diese ein eigenes RLV gebildet wird. 55 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Da die Beigeladenen keine Anträge gestellt haben, entspricht es der Billigkeit, dass die Klägerin deren Kosten nicht tragen muss (§ 162 Abs 3 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE131270201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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