4 Die Klägerin beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom
Nr 16). Sie bestimmt durch die genannten alternativen Ereignisse ("Extubation", "Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung" und "Entlassung, Tod oder Verlegung") nur das Ende der Beatmungsdauer bezogen auf das Ende einer Beatmungsperiode. Insoweit setzt die DKR 1001l voraus, dass es während eines Krankenhausaufenthalts (Behandlungsfalls) mehrere selbstständige Beatmungsperioden geben kann ("Bei einer/mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenhausaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit … zu ermitteln …".). Nach Wortlaut und Binnensystematik regelt die DKR 1001l mit dem Beendigungsereignis "Beendigung der Beatmung" durch den Zusatz "nach einer Periode der Entwöhnung" dagegen nicht zugleich eine Voraussetzung der Berücksichtigungsfähigkeit von Spontanatmungsstunden bei der Ermittlung der Beatmungsdauer innerhalb des Beginns und des Endes einer Beatmungsperiode. Die Regelung definiert vielmehr nur das Ende der (erfolgreichen) Entwöhnung als Beendigungsereignis. Sie besagt, dass, wenn die Beatmungsperiode mit einer Periode der Entwöhnung verbunden ist und die Beatmung nach dieser Entwöhnungsperiode endet, auch die Dauer der Beatmung, die Beatmungsperiode, endet. Beendigungsereignis ist in diesem Fall das Ende der Entwöhnung als Schlusspunkt einer ab diesem Zeitpunkt medizinisch nicht mehr gebotenen Beatmung. Wann die Beatmungsperiode "nach einer Periode der Entwöhnung" iS der DKR erfolgreich endet, regelt DKR 1001l hingegen an anderer Stelle (vgl dazu im Einzelnen BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/
Nr 16 ff). 14 Die DKR 1001l setzt für die Berücksichtigung von Spontanatmungsstunden daher nicht voraus, dass der Patient dieses Ziel während des stationären Aufenthalts oder auch nur zu irgendeinem Zeitpunkt danach im Sinne einer stabilen respiratorischen Situation erreicht. Die Regelung geht vielmehr ausdrücklich davon aus, dass es mehrere Entwöhnungsversuche geben kann. Sie fordert aber nicht, dass der letzte der Versuche erfolgreich sein muss, um die vorangegangenen Spontanatmungsstunden berücksichtigen zu können. Ein immer mögliches gänzliches oder teilweises Scheitern der Entwöhnungsbeatmung ist gerade nicht Regelungsgegenstand von DKR 1001l. Regelungssystematisch liegt insoweit auch keine Lücke vor. Fehlt es an den Voraussetzungen des Beendigungsereignisses der erfolgreichen Entwöhnung, sind die verbleibenden Beendigungsereignisse zur Bestimmung des Endes der Beatmungsperiode maßgeblich, also Extubation, Entlassung, Tod oder Verlegung. 15
Nr 18) vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt wurde, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 8 RdNr 16; BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 13 RdNr 25). Daran hält der Senat auch in Ansehung der daran geübten Kritik fest (vgl zur Kritik zB Sächsisches LSG vom 15.7.2020 - L 1 KR 251/14 - juris RdNr 51 ff; Revision unter dem Az B 1 KR 41/20 R anhängig; Bayerisches LSG vom 26.5.2020 - L 5 KR 273/17 - juris RdNr 32 ff; Klopstock, NZS 2020, 285, 287 mwN; J. Geiseler et al, Positionspapier zu Ursachen und Diagnostik der Beatmungsabhängigkeit sowie zu praktischer Durchführung und Abrechnung des Weaning-Prozesses, erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin <DGP> in Zusammenarbeit mit dem Verband pneumologischer Kliniken <VPK>, Pneumologie 2019; 73: 716 ff; Dennler/Raetzell/Behr/Markewitz, Offener Brief an die Judikative der Sozialgerichtsbarkeit von Intensivmedizinern, Pneumologen und Medizincontrollern vom 30.8.2019, abrufbar zB auf www.medizincontroller.de/news/112/dgfm/offener-brief-an-die-sozialgerichtsbarkeit.html; Schlottmann/Kaßuba, KH 2020, 24 ff; Vennemann, GesR 2018, 767 f; anders hingegen zB LSG Nordrhein-Westfalen vom 4.10.2018 - L 16 KR 751/14 - juris RdNr 20 ff; SG Aachen vom 20.8.2019 - S 13 KR 2/17 - juris, das die der Entscheidung zugrunde gelegte gutachtliche Bewertung zur Notwendigkeit einer strukturierten Entwöhnung als Voraussetzung eines Weanings ausführlich wiedergibt). 18 Kern der Kritik ist, der Begriff einer Gewöhnung an das Beatmungsgerät sei in der Beatmungsmedizin unbekannt und könne daher medizinisch-wissenschaftlich auch nicht als Voraussetzung eines Weanings (Entwöhnung) gefordert werden. Durch das Erfordernis einer "Gewöhnung" werde die Entwöhnung des Patienten vom Beatmungsgerät medizinisch fehlerhaft im Sinne einer Kausalkette von einer "Gewöhnung hin zur Entwöhnung" verstanden; man gehe hier fälschlich von einer Zustandsänderung aus, die sich biologisch bei der Entwöhnung von einer Abhängigkeit von zB Drogen ergebe. Bei der mechanischen Beatmung finde weder bei kontinuierlicher noch bei intermittierender Beatmung pathophysiologisch eine Gewöhnung im herkömmlichen Sinne statt, sondern eine akute Gasaustauschstörung und/oder Schwächung bzw Überlastung der Atemmuskulatur stellten die initiale Indikation zur Beatmung dar. Der Begriff "Weaning" von der Beatmung (deutsche Übersetzung "Entwöhnung") beschreibe die Befreiung eines Patienten von der Beatmung (im englischen Schrifttum als "Liberation from mechanical ventilation" bezeichnet). Dieser Begriff habe sich international etabliert. Die angemessene deutsche Übersetzung des das Weaning begründenden Zustandes sei "Abhängigkeit" (vgl Positionspapier von DGP und VPK, aaO, S 717). Sowohl eine erhöhte Last des ventilatorischen Systems als auch eine verminderte Kapazität der Atemmuskeln könnten ursächlich für eine Dekompensation des Systems sein. Regelhaft komme es dann zur Dekompensation des ventilatorischen Systems, wenn die Atemmuskeln dauerhaft 40 % oder mehr ihrer maximalen Kraft einsetzen müssten. Ob dieses Verhältnis durch eine verminderte atemmuskuläre Kapazität, eine vermehrte ventilatorische Last oder eine Kombination von beidem zustande komme, spiele dabei keine Rolle. So lasse sich eine Schwäche der Atemmuskulatur eben auch nicht bei allen Weaning-Patienten nachweisen (vgl Positionspapier von DGP und VPK, aaO, S 718). 19 Vor dem Hintergrund dieser Kritik stellt der Senat Folgendes klar: Eine "Gewöhnung an die maschinelle Beatmung" als Voraussetzung für eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001l nach der Rspr des Senats erfordert lediglich "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können" (vgl die Definition in BSG vom 19.12.2017- B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 8 RdNr 16) und ist nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft. Unerheblich ist daher, ob die Fähigkeit zur Spontanatmung "nur" aufgrund der behandelten Erkrankung beeinträchtigt ist oder auch durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der Beatmung (vgl zum Ventilator-induzierten Atemmuskelschaden das Positionspapier von DGP und VPK, aaO, S 718) oder durch ein Zusammenwirken dieser Faktoren. Eine "Gewöhnung" an den Respirator ist danach nicht im Sinne einer pathophysiologischen Abhängigkeit zu verstehen, etwa wie bei Suchtkranken. Die an dem Senatsurteil vom 19.12.2017 geübte Kritik bezieht sich daher im Wesentlichen auf die Wahl des Begriffs "Gewöhnung" als Voraussetzung für eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät. Die unzutreffend daraus abgeleitete Verengung der Fallkonstellationen auf die auch beatmungstechnisch (mit-)verursachte Entwöhnungsnotwendigkeit findet im Senatsurteil vom 19.12.2017 aber keine Stütze. Die darin enthaltene Definition dieses Begriffs "Gewöhnung" entspricht vielmehr dem, was etwa das Positionspapier von DGP und VPK unter dem Begriff der "Abhängigkeit" ebenfalls als Voraussetzung für ein "Weaning" benennt. 20 bb) Weitere Voraussetzung der DKR 1001l neben der Gewöhnung in dem vorbeschriebenen Sinne ist die Anwendung einer Methode der Entwöhnung, dh ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung. Es genügt hierfür nicht, dass ein Patient aus anderen Gründen - etwa wegen einer noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschten Sepsis - nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle nicht-invasive Beatmung erhält. 21 3. Das LSG muss daher im wiedereröffneten Berufungsverfahren feststellen, ob das Krankenhaus eine Methode der Entwöhnung tatsächlich eingesetzt hat und die kodierten Spontanatmungsstunden in die Periode der Entwöhnung im oben dargelegten Sinn fielen. Zur Feststellung im Wege der Amtsermittlung, dass tatsächlich eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde, ist zunächst auf die Dokumentation des Krankenhauses zurückzugreifen (vgl zur sozialrechtlichen Dokumentationspflicht BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 77 RdNr 16 ff mwN; zur Amtsermittlungspflicht vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - SozR 4-7645 Art 9 Nr 1 RdNr 22). Ihr Beweiswert ist hierbei jeweils im Einzelfall tatrichterlich zu bewerten, ggf unter Heranziehung sachverständiger Hilfe oder Rückgriff auf bereits vorliegende Sachverständigengutachten. Hat das Tatsachengericht bei vorgelegter Dokumentation Zweifel an Rechtserheblichem, muss es den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder der behandelten Versicherten. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 17 f). 22 4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. 23 5. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE131420201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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