KSRE131940201 ECLI:DE:BSG:2021:140721UB6KA1220R0 BSG 6. Senat 20210714 B 6 KA 12/20 R Urteil § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 101 Abs 1 S 1 Nr 4 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr

§ 106aNr 17 Rd

Nr 16 mwN). Das war hier der Fall. Die Beklagte hatte in den Bescheiden vom 13.1.2009, 5.10.2009 und 19.5.2010 und den beigefügten Anlagen alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt. Damit war die Klägerin in der Lage, sich vor einer abschließenden Verwaltungsentscheidung sachgerecht zu äußern, was sie mit den Widerspruchsbegründungen vom 21.5.2010 und 10.3.2011 auch getan hat (zu den Kostenfolgen einer wirksam nachgeholten Anhörung vgl § 63 Abs 1 Satz 2 SGB X - dazu unter C). 26 2. Die angefochtenen Bescheide sind auch materiell rechtmäßig, hinsichtlich der Höhe der Rückforderung nach Maßgabe des Urteils des LSG. 27 a) Die Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V (in der hier noch maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Dazu gehört auch die Beachtung verbindlich festgesetzter Gesamtpunktzahlvolumina durch eine Praxis mit Job-Sharing-Partner (BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 =

§ 106aNr 11, Rd

Nr 14). Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (stRspr; vgl BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 =

§ 106a

Nr 11; BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 =

§ 85Nr 22 - jeweils mw

N). 28 Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung liegen hier vor. Die der Klägerin erteilten Honorarbescheide für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 waren richtigzustellen, weil die BAG die im Zusammenhang mit der Zulassung der Ärztin B für die BAG festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenzen überschritten hat. Grundlage der Leistungsbeschränkung für Job-Sharing-Praxen ist § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9, § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V iVm §§ 23a ff BedarfsplRL (idF ab 31.3.2007 bis 31.12.2012 - aF, zuvor weitgehend gleichlautend Nr 23a ff BedarfsplRL, ab 1.1.2013 §§ 40 ff BedarfsplRL). § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 SGB V ermächtigt den GBA, Richtlinien über die Bedarfsplanung zu beschließen. Einzelheiten dazu regelt § 101 SGB V. Nach Abs 1 Satz 1 Nr 4 dieser Vorschrift beschließt der GBA in Richtlinien Bestimmungen über Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der BAG gegenüber dem ZA zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet. Diese Vorgaben hat der GBA in §§ 23a ff BedarfsplRL aF umgesetzt. Eine der Voraussetzungen einer Job-Sharing-Zulassung ist nach § 23a Nr 4 BedarfsplRL aF, dass sich der bereits zugelassene Vertragsarzt und der Antragsteller (Bewerber um die Job-Sharing-Zulassung) gegenüber dem ZA schriftlich bereit erklären, während des Bestandes der BAG mit dem Antragsteller den zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten und die dazu nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmungen vom ZA festgelegte Leistungsbeschränkung anzuerkennen. 29 Die Berechnung der Leistungsbegrenzung ist in § 23c BedarfsplRL aF näher geregelt. Danach legt der ZA vor der Zulassung des Antragstellers in einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest, welche bei der Abrechnung der ärztlichen Leistungen im Rahmen der BAG von dem Vertragsarzt sowie dem Antragsteller nach seiner Zulassung gemeinsam als Leistungsbeschränkung maßgeblich sind (Obergrenze). Diese Gesamtpunktzahlvolumina sind so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden. Das Überschreitungsvolumen von 3 % wird jeweils auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bezogen. Das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen (Punktzahlvolumen zuzüglich Überschreitungsvolumen) wird nach § 23f (BedarfsplRL aF) durch die KÄV dynamisiert. Für Anpassungen des Gesamtpunktzahlvolumens gilt § 23e BedarfsplRL aF. Außergewöhnliche Entwicklungen im Vorjahr, wie zB Krankheit eines Arztes, bleiben außer Betracht; eine Saldierung von Punktzahlen innerhalb des Jahresbezugs der Gesamtpunktzahlen im Vergleich zum Vorjahresvolumen ist zulässig. Der ZA trifft seine Festlegungen auf der Grundlage der ihm durch die KÄV übermittelten Angaben. 30 b) Die bestandskräftige Festsetzung der Gesamtpunktzahlobergrenzen nach § 23c BedarfsplRL aF durch den ZA ist für die Beteiligten und die Gerichte bindend. 31 aa) Zuständig für die Festlegung von quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlobergrenzen zur Beschränkung des Praxisumfangs ist nach § 23c Satz 1 BedarfsplRL aF der ZA. Er hat mit Beschluss vom 26.4.2005 quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina auf der Grundlage der Abrechnungen der Praxis vor Eintritt der ersten Job-Sharing-Partnerin für die Quartale 4/1997 bis 3/1998 festgelegt. Dabei wurde entsprechend § 23e Satz 1 BedarfsplRL aF das im Zeitpunkt der Abrechnungen für die Quartale 4/1997 bis 3/1998 geltende Berechnungssystem für vertragsärztliche Leistungen zugrunde gelegt. Die vom ZA getroffene Festlegung ist für die Klägerin und die Beklagte bindend (BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 =

§ 106aNr 11, Rd

Nr 15). Aus der Tatbestandswirkung des bestandskräftigen Beschlusses des ZA folgt, dass Behörden und Gerichte die dort getroffenen Regelungen, solange sie Bestand haben, als verbindlich hinzunehmen und ohne Prüfung der Rechtmäßigkeit ihren Entscheidungen zugrunde zu legen haben (ua BSG Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 25/16 R - juris, RdNr 11; BSG Urteil vom 17.6.2009 - B 6 KA 16/08 R - BSGE 103, 243 =

§ 95bNr 2, Rd

Nr 42 f). Damit ist auch den Gerichten im Rahmen einer Anfechtung von Bescheiden zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung eine Überprüfung der vom ZA festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenzen verwehrt. 32

1. bb)Die Zuständigkeit des ZA erstreckt sich auch auf die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlobergrenzen nach § 23e Satz 2 BedarfsplRL aF. Eine Neubestimmung kommt auf Antrag des Vertragsarztes in Betracht, wenn Änderungen des EBM oder vertraglicher Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben. Der von der Klägerin gestellte Antrag auf Neubestimmung der Gesamtpunktzahlobergrenzen vom 30.5.2008 war - bis auf das im Berufungsverfahren abgegebene Teilanerkenntnis - erfolglos, da die Klägerin die in § 23e Satz 2 BedarfsplRL aF geforderten "spürbaren Auswirkungen" auf die Berechnungsgrundlagen nicht hinreichend dargelegt hatte (vgl Beschluss des Senats vom 17.2.2016 - B 6 KA 64/15 B - juris). Damit sind die Festlegungen des ZA aus dem Beschluss vom 26.4.2005 mit der durch das Teilanerkenntnis erfolgten geringfügigen Erhöhung der Gesamtpunktzahlobergrenze für die Beteiligten und die Gerichte auch weiterhin bindend. Auch auf den ausführlichen Vortrag der Klägerin zu den Auswirkungen der Einführung des EBM 2000+ ist eine Abänderung der vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlobergrenzen im Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und im hier anhängigen gerichtlichen Verfahren ausgeschlossen. 33
2. c)Die Beklagte hat die Anpassungsfaktoren und die quartalsbezogenen Obergrenzen nach § 23f BedarfsplRL aF zutreffend berechnet. Die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlobergrenzen folgen nach § 23f Satz 1 BedarfsplRL aF der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts durch Festlegung eines quartalsbezogenen Prozentwertes (Anpassungsfaktor). Diese Anpassungsfaktoren werden im 1. Leistungsjahr von der KÄV errechnet (§ 23f Satz 2 BedarfsplRL aF) und drücken das Verhältnis der vom ZA festgestellten Gesamtpunktzahlobergrenze zum Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe aus. Der durch Division der für das jeweilige Quartal des Leistungsjahres festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenze durch den entsprechenden Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe ermittelte Quotient ist der Anpassungsfaktor (§ 23f Satz 3 BedarfsplRL aF). Ab dem 2. Leistungsjahr ergibt sich die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis aus der Multiplikation des Punktzahlvolumendurchschnitts der Fachgruppe im jeweiligen Quartal mit dem Anpassungsfaktor (§ 23f Satz 5 BedarfsplRL aF). Mit diesem Verfahren ist sichergestellt, dass der Praxis für die Dauer des Job-Sharings eine quartalsbezogene Obergrenze in der Höhe zugewiesen ist, die dem Verhältnis der vom ZA festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenze, gebildet aus den vier "Aufsatzquartalen" vor Beginn des Job-Sharing, zum Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe für die Quartale des 1. Leistungsjahres entspricht und gewährleistet damit, dass die Job-Sharing-BAG nicht statisch an dem bei ihrer Gründung erreichten Honorar festgehalten wird, sondern ihr Honorar entsprechend dem Durchschnitt der zum Vergleich herangezogenen Fachgruppe steigern kann (Urteil des Senats vom 24.1.2018 - B 6 KA 48/16 R -

§ 101Nr 20 Rd

Nr 31). 34

1. aa)Weder bei der Ermittlung der Anpassungsfaktoren noch bei der Berechnung der quartalsbezogenen Obergrenze waren belegärztliche Leistungen einzubeziehen. Sowohl für die Ermittlung des Überschreitungsvolumens nach § 23c Satz 3 BedarfsplRL aF als auch bei der Ermittlung der quartalsbezogenen Obergrenze nach § 23f Satz 1 BedarfsplRL aF ist der Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe maßgeblich. Die Fachgruppe in diesem Sinne ist nicht notwendig mit der Arztgruppe im Bedarfsplanungsrecht identisch, sondern gestattet auch Differenzierungen innerhalb einer Arztgruppe. 35 Anders als der nicht näher bestimmte Begriff der Fachgruppe wurde der verwendete Begriff der Arztgruppe in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung der Nr 23b Satz 1 BedarfsplRL aF definiert als Gebiet im Sinne der Weiterbildungsordnung. Nach den ab 1.4.2007 geltenden Fassungen der BedarfsplRL wird in § 23b Abs 1 Satz 1 BedarfsplRL aF auf die Fachidentität im Sinne des § 101 Abs 1 Nr 4 SGB V Bezug genommen. Diese Fachidentität wird nach § 23b Abs 1 Satz 2 BedarfsplRL aF bei Übereinstimmung der Facharzt- oder der geführten Schwerpunktkompetenz angenommen. Wie § 23b Abs 2 und 3 BedarfsplRL aF zeigen, zielt auch der Begriff der Fachidentität auf die Bestimmung der Arztgruppe nach § 23a Satz 1 Nr 3 BedarfsplRL aF ab. Der Begriff der Arztgruppe wird überdies verwendet in § 4 BedarfsplRL aF zur Bestimmung der Verhältniszahlen für die Prüfung von Über- und Unterversorgung im Planungsbereich, wobei eine eigene Arztgruppe der Hausärzte iS des § 101 Abs 5 SGB V gebildet wird (§ 4 Abs 1 Nr 14 BedarfsplRL aF). Der Begriff der Fachgruppe ist dagegen in der BedarfsplRL nicht abschließend definiert. 36 Aus der Verwendung der unterschiedlichen Begriffe der Arztgruppe und der Fachgruppe ist zu schließen, dass der G-BA hier bewusst differenziert hat. Der Begriff der Fachgruppe ist nicht an die Vorgaben der Weiterbildungsordnungen zu Gebiets- und Schwerpunktbezeichnungen gebunden, sondern eigenständig zu verstehen. Außerhalb der Abrechnungsbegrenzung für das Job-Sharing ist er insbesondere relevant im Bereich der Honorarverteilung bei der Bildung fachgruppenspezifischer Honorarvolumina oder der Ermittlung von RLV und im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Sicherstellung der Vergleichbarkeit des geprüften Arztes mit der Gruppe, aus deren Abrechnungswerten oder Verordnungsvolumina der Durchschnitt gebildet wird, dem in der statistischen Prüfung die Werte des geprüften Arztes gegenübergestellt werden. Zielsetzung ist jeweils, übergroße Unterschiede im Leistungsspektrum und damit der Abrechnungswerte der Mitglieder der Fachgruppe zu vermeiden. Leistungen der Fachgruppe stellen sich damit als eine Teilmenge der Leistungen dar, die von allen Ärzten der Arztgruppe insgesamt abgerechnet werden. 37 Sinn und Zweck der Anpassungsfaktoren und der damit zu berechnenden dynamischen quartalsbezogenen Obergrenze ist, der Job-Sharing-Praxis trotz der Verpflichtung, den bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten, die Teilhabe an den Leistungs- und Honorarsteigerungen der Fachgruppe zu ermöglichen. Für diesen Zweck muss die Fachgruppe nicht mit den in den Weiterbildungsordnungen festgelegten Leistungsbereichen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen übereinstimmen. Möglich ist es, die Fachgruppe innerhalb dieser Bezeichnungen nach der Weiterbildungsordnung nochmals nach dem konkreten Leistungsspektrum zu differenzieren, wie dies etwa für die Bildung von RLV für die Gruppe der Radiologen mit Differenzierung nach Abrechnung mit oder ohne CT-/MRT-Leistungen (vgl BSG Urteil vom 25.11.2020 - B 6 KA 31/19 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) oder die Abrechenbarkeit eines Zuschlages für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte nach GOP 06225 EBM erfolgt ist. Die Wachstumsmöglichkeit der Job-Sharing-Praxis wird damit enger an ihr tatsächliches Leistungsspektrum angebunden. Dies ist geeignet, mögliche Verwerfungen durch die zukünftig veränderte Bewertung von Leistungen zu verhindern, die nur einen abgrenzbaren Teil der Gruppe betreffen und die nur im Verfahren nach § 23e Satz 2 BedarfsplRL aF durch eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina durch die Zulassungsgremien unter engen Voraussetzungen abgebildet werden könnten. 38 Vorliegend hat die Beklagte aus der Arztgruppe der Hausärzte zwei Untergruppen gebildet - Hausärzte ohne belegärztliche Leistungserbringung und Hausärzte mit belegärztlicher Leistungserbringung -, die sich hinsichtlich des abgerechneten durchschnittlichen Punktzahlvolumens unterscheiden. Im Quartal 1/2000 lag der Durchschnittsumsatz ohne belegärztliche Leistungen bei 1 006 513,3 Punkten, mit belegärztlichen Leistungen bei 1 201 942,4 Punkten. Die belegärztlichen Leistungen verändern damit den Punktzahldurchschnitt deutlich, so dass Verwerfungen der von der BedarfsplRL vorgesehenen Wachstumsmöglichkeit ausgehend vom Leistungsspektrum und anhand des Fachgruppendurchschnitts jedenfalls nicht auszuschließen sind. 39 Die generelle Einbeziehung der für die Hausärzte untypischen belegähnlichen Leistungen in die Ermittlung des Durchschnittsumsatzes dieser Arztgruppe wäre sowohl für die kleine Gruppe der belegärztlich tätigen Ärzte wie für die übrigen Ärzte problematisch. Zulasten der belegärztlich tätigen Hausärzte würden durchaus erhebliche Veränderungen bei den belegärztlichen Leistungen in ihren Auswirkungen dadurch vermindert, dass sie im allgemeinen Durchschnittswert der Arztgruppe aufgehen. Nicht belegärztlich tätige Leistungserbringer wie die Klägerin würden von einer Leistungsentwicklung profitieren, an der sie nicht beteiligt sind und sich ohne eine konstitutiv wirkende Anerkennung als Belegarzt (§ 39 BMV-Ä) auch nicht beteiligen können. Deshalb ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Anpassungsfaktoren und auch die quartalsbezogenen Obergrenzen des 6. bis 10. Leistungsjahres anhand des Gruppendurchschnitts der Hausärzte ohne Einbezug belegärztlicher Leistungen ermittelt hat. 40
2. bb)Die Beklagte hat der Ermittlung der Anpassungsfaktoren und der Ermittlung der quartalsbezogenen Obergrenzen auch im Übrigen den zutreffenden Punktzahldurchschnitt der Fachgruppe zugrunde gelegt. Auch der von der Klägerin begehrten Transkodierung bedurfte es nicht. 41

§ 106aNr 24 Rd

Nr 18; BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 1.2.1995 - 6 RKa 9/94 - SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4). Die aus den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung resultierende umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV ist im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Für einen sachgerechten Ausgleich der Interessen der Vertragsärzte an der Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit und der Notwendigkeit auch nachträglicher Änderungen des Honoraranspruchs etwa aufgrund fehlerhafter Abrechnungen oder Änderungen in der Honorarverteilung hat der Senat in der bisherigen Rechtsprechung Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1, 4 f =

§ 85Nr 22, Rd

Nr 14 ff mwN; BSG Urteil vom 8.2.2006 - B 6 KA 12/05 R -

§ 106aNr 1 Rd

Nr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 15.6.2020, § 106d SGB V RdNr 318 ff; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 01/21, K § 106d RdNr 33 ff). 47

1. aa)Vorliegend war die Beklagte weder wegen eines Verbrauchs ihrer Richtigstellungsbefugnis noch aufgrund Fristablaufs an der Korrektur der Honorarbescheide für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 gehindert. Eine Überprüfung und vorbehaltlose Bestätigung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit hat nicht stattgefunden. Ausgehend von dem am weitesten zurückliegenden Honorarbescheid für das Quartal 4/2004 vom 18.4.2005 war die Vier-Jahres-Frist bei Erlass des ersten Richtigstellungsbescheides am 13.1.2009 noch nicht abgelaufen. 48
2. bb)Vertrauensschutz aufgrund eines unterlassenen Hinweises auf - der KÄV bekannten - Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSG Urteil vom 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R - BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69, 75 =

§ 85Nr 11, Rd

Nr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1, 7 =

§ 85Nr 22, Rd

Nr 20) kommt ebenfalls nicht in Betracht. Eine solche Fallkonstellation lag hier nicht vor, weil weder die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen waren noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen bestanden, sondern allein die Job-Sharing-Begrenzung Anlass der Richtigstellung war. 49

1. cc)Aus den Hinweisen der Beklagten auf die ausstehende Prüfung der Einhaltung der Obergrenzen als Zusatz zu den streitgegenständlichen Honorarbescheiden kann die Klägerin keinen Vertrauensschutz ableiten. Die Beklagte hat mit den Zusätzen zu den Honorarbescheiden, dass die Einhaltung der Punktzahlobergrenzen erst nach Ablauf eines Leistungsjahres erfolgen könne, bereits auf eine relevante Ungewissheit in Bezug auf die Richtigkeit der in den Honorarbescheiden festgestellten Honoraransprüche hingewiesen. Die Klägerin musste aufgrund dieser Hinweise erkennen, dass die festgestellten Honoraransprüche jedenfalls unter dem Vorbehalt standen, dass die abgerechnete Gesamtpunktzahl die Punktzahlobergrenzen nicht überschritt. Dass die Beklagte dabei in unzutreffender Weise lediglich auf die "im Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte angegebenen maximalen Punktzahlobergrenzen" und nicht auf die mithilfe des Anpassungsfaktors und des quartalsbezogenen Punktzahlvolumendurchschnitts der Fachgruppe nach § 23f BedarfsplRL aF zu ermittelnden quartalsbezogenen Obergrenzen verwiesen hat, ist unschädlich. Wenn die Klägerin tatsächlich - nach ihrem Vortrag - auf diese Hinweise der Beklagten vertraut haben sollte, hätte sie jedenfalls anhand des mit dem Honorarbescheid jeweils übermittelten, im Sprachgebrauch der Beklagten als "Arztrechnung" bezeichneten, Schreibens unschwer feststellen können, dass die vom ZA im Beschluss vom 26.4.2005 festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenzen mit ihrer Abrechnung überschritten waren. 50 Auf Vertrauensschutz kann sich die Klägerin hier auch nicht mit der Erwägung berufen, die Beklagte habe nicht zeitnah nach Ablauf des vierten Quartals eines Leistungsjahres die Überprüfung und Richtigstellung vorgenommen. Zwar vergingen zwischen Erlass des Honorarbescheides für das Quartal 3/2005 als viertem Quartal des 6. Leistungsjahres am 12.8.2006 und dem Richtigstellungsbescheid vom 13.1.2009 mehr als drei Jahre. Den Hinweisen der Beklagten auf die anstehende Überprüfung, ob die Abrechnung der Klägerin die Obergrenzen überschreitet, ist entgegen der Auffassung der Klägerin aber nicht zu entnehmen, dass die Beklagte diese Überprüfung innerhalb eines bestimmten Zeitraumes nach Abrechnung des vierten Quartals eines Leistungsjahres vornehmen wird. Keinesfalls ist den Hinweisen zu entnehmen, dass nach Ablauf einer nicht näher definierten Zeit die Klägerin davon ausgehen könne, ihre Honorarabrechnung bewege sich innerhalb der aufgrund des Job-Sharings zulässigen Obergrenzen und werde von der Beklagten nicht mehr richtiggestellt. 51
2. dd)Auch aus der unterlassenen Mitteilung der von der Beklagten zu ermittelnden Anpassungsfaktoren ist für die Klägerin kein Vertrauensschutz abzuleiten. Nach § 23f Satz 6 BedarfsplRL aF teilt die Beklagte der Klägerin die für sie verbindlichen Anpassungsfaktoren mit, was unstreitig bis zur Übersendung der Bescheide vom 13.1.2009 mit den Anlagen zur Berechnung, denen die Berechnung und die Höhe der Anpassungsfaktoren entnommen werden kann, nicht geschehen ist. 52 Hat die Beklagte der Klägerin überhaupt keinen Anpassungsfaktor mitgeteilt, fehlt es an jeglichem Anknüpfungspunkt für ein Vertrauen der Klägerin, das einer Korrektur der mitgeteilten Anpassungsfaktoren oder der sachlich-rechnerischen Richtigstellung entgegenstehen würde. Denn ohne die Mitteilung der Anpassungsfaktoren konnte die Klägerin sich keine über die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlobergrenzen hinausgehende konkrete Vorstellung darüber bilden, in welcher Höhe ihre Abrechnungsmöglichkeiten im Hinblick auf das Job-Sharing begrenzt waren. In Hinblick auf diese vom ZA festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenzen war der Klägerin jedenfalls aufgrund des im Januar 2007 bei der Beklagten eingegangenen Antrages, über die bisherige Job-Sharing-Begrenzung hinaus eine höhere Punktzahl abrechnen zu können, eine mögliche Überschreitung der Obergrenzen bei Abrechnung der erbrachten Leistungen bewusst. Ob die Mitteilung über fehlerhaft zu hoch ermittelte Anpassungsfaktoren geeignet ist, einer späteren Richtigstellung der Honorarfestsetzung unter Anwendung des korrekten (niedrigeren) Anpassungsfaktors aus Vertrauensschutzgesichtspunkten entgegenzustehen, bedarf hier keiner Entscheidung. 53
3. f)Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist in dem vom LSG tenorierten Umfang auch rechtmäßig. 54 Nach § 23c Satz 7 Halbsatz 2 BedarfsplRL aF ist eine Saldierung von Punktzahlen innerhalb des Jahresbezugs der Gesamtpunktzahlen im Vergleich zum Vorjahresvolumen "zulässig". Damit wird der KÄV kein Ermessen zu der Frage eingeräumt, ob sie eine Saldierung vornehmen möchte, sondern es wird eine Pflicht zur Saldierung begründet, soweit die Möglichkeit dazu besteht (BSG Urteil vom 24.1.2018 - B 6 KA 48/16 R -

§ 101Nr 20 Rd

Nr 27). Dementsprechend hat die Beklagte für jedes Leistungsjahr quartalsbezogen die Über- bzw Unterschreitung der quartalsbezogenen Obergrenze festgestellt und anschließend einen Saldo für das gesamte Leistungsjahr gebildet. Dieser Saldo wurde mit einem sog "Mischpunktwert", gebildet aus den Punktwerten der vier Quartale eines Leistungsjahres, multipliziert und so der Rückforderungsbetrag berechnet. Dieses Vorgehen lässt den grundsätzlichen Quartalsbezug der vertragsärztlichen Vergütung und daraus folgend auch der sachlich-rechnerischen Richtigstellung außer Acht. Die in § 23c Satz 7 Halbsatz 2 BedarfsplRL aF vorgesehene Saldierung von Über- und Unterschreitungen der Punktzahlanforderung innerhalb eines Leistungsjahres setzt sich zwar ebenfalls über den Quartalsbezug der vertragsärztlichen Vergütung hinweg, zwingt aber nicht dazu, auch den Punktwert als weiteren Faktor der Höhe des Rückforderungsbetrages ebenfalls quartalsübergreifend zu ermitteln. Ein quartalsübergreifender Punktwert führt überdies zur Frage, wie mit schwankenden Punktwerten und/oder schwankenden Über- oder Unterschreitungen der Obergrenze umzugehen ist. Eine Gewichtung des Quartalspunktwertes nach dem Umfang der Über- oder Unterschreitung scheint zwar eine mögliche Lösung zu sein (siehe dazu SG Marburg Urteil vom 5.12.2012 - S 12 KA 636/11 - juris RdNr 64), wirft aber die weitere Frage auf, wie genau die Gewichtung durchzuführen ist, etwa nach dem Anteil der Punkte je Quartal abgerechneten Leistungen am abgerechneten Punktzahlvolumen des Leistungsjahres oder nach dem Anteil der Über-/Unterschreitung je Quartal an der für das Leistungsjahr saldierten Überschreitung. Diese Schwierigkeiten werden bei einer Multiplikation der quartalsbezogen ermittelten Über- oder Unterschreitung der Obergrenze mit dem im jeweiligen Quartal geltenden Punktwert und erst anschließend vorzunehmender Saldierung vermieden. Dieses Vorgehen wird nach der Anmerkung 7 zu § 23c Satz 1 BedarfsplRL aF zur Bildung der quartalsbezogenen Obergrenze auch auf der Basis von Euro und Punktzahlen ermöglicht. 55 Dementsprechend ist die vom LSG vorgenommene Ermittlung der Rückforderungsbeträge durch quartalsweise Multiplikation der für das jeweilige Quartal ermittelten Überschreitung der Obergrenzen mit dem im Quartal geltenden Punktwert und anschließende Saldierung der Ergebnisse eines Leistungsjahres nicht zu beanstanden. 56 C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 und 2, § 162 Abs 3 VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Die Kostenentscheidung der Vorinstanzen ist jedoch insoweit zu ergänzen, als der Beklagten die der Klägerin im Widerspruchsverfahren entstandenen außergerichtlichen Kosten aufzuerlegen sind (zur Befugnis des Rechtsmittelgerichts, bei einem erfolglosen Rechtsmittel die Kostenentscheidung der Vorinstanz zu ergänzen: BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 56/17 R - SozR 4-5531 Nr 30790 Nr 1 RdNr 39; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 =

§ 106dNr 2, Rd

Nr 37; B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG,

1. Aufl 2020, § 197a RdNr 12 mwN). Die Notwendigkeit zur Ergänzung der Kostenentscheidung folgt aus § 63 Abs 1 Satz 2 SGB X. Nach dieser Vorschrift hat der Rechtsträger der Behörde, die den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung entstandenen Kosten auch dann zu erstatten, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg gehabt hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 SGB X unbeachtlich ist. Das war hier aufgrund der Heilung des Anhörungsmangels durch den Widerspruchsbescheid der Fall (s oben unter B. 1.). 57 Im Übrigen ist die Kostenentscheidung des LSG nicht zu beanstanden. Zutreffend ist das LSG von einem nur geringfügigen Unterliegen der Beklagten ausgegangen und hat in Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 Abs 1, 155 Abs 1 Satz 3 VwGO der Klägerin die Kosten des Verfahrens auferlegt. Die Grenze des geringfügigen Unterlegens ist, soweit konkrete Beträge streitig sind, in Anlehnung an § 92 Abs 2 Nr 1 ZPO bei ca 10 % zu ziehen (zu § 92 ZPO ua Schulz in Münchner Kommentar zur ZPO,
2. Aufl 2020, § 92 RdNr 19; Gierl in Saenger, ZPO,
3. Aufl 2021, § 92 RdNr 15). Die Beklagte hatte mit den von der Klägerin mit Klage und Berufung angegriffenen Bescheiden eine Rückforderung in Höhe von insgesamt 240 016,29 Euro (brutto, ohne Gutschrift von Verwaltungskosten) festgesetzt. Diese reduzierte sich durch die mit den Bescheiden aus Oktober 2019 (Umsetzung des Teilanerkenntnisses des BA im Verfahren L 4 KA 20/11) auf 236 825,46 Euro (brutto, ohne Gutschrift von Verwaltungskosten). Nach dem Tenor des angegriffenen Urteils des LSG beträgt die Gesamtrückforderung insgesamt 226 493,75 Euro (ebenfalls brutto ohne Abzug von Verwaltungskosten). Die angegriffene Gesamtrückforderung verminderte sich damit lediglich um 13 522,54 Euro, was 5,63 % entspricht. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE131940201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public