Nr 18 ff; daran anschließend BSG vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 =
Nr 50 ff; BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Nr 14; zuletzt BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 27). 14 4. Bei der Beurteilung der Angemessenheit der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung einer Pflegeeinrichtung gelten grundsätzlich dieselben Maßgaben wie bei der Leistungsgerechtigkeit der Pflegesätze; soweit der Senat das zuletzt teilweise anders gesehen hat, hält er daran nicht fest (BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 44 ff). 15 a) Soweit die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung auf der materiellen Grundlage von § 82 Abs 1 Satz 1 Nr 2 sowie § 87 Satz 2 SGB XI "in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen" müssen, hat der Senat das in der Vergangenheit mehrfach ohne weitere Ausführungen nicht anders verstanden als den Maßstab der Leistungsgerechtigkeit gemäß § 82 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI für die Bestimmung der Pflegesätze (BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 =
Nr 1; BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Dafür spricht insbesondere, dass die Aushandlung bzw Festsetzung von Entgelten für Unterkunft und Verpflegung nach der gesetzlichen Konzeption über den ausdrücklichen Verweis auf die entsprechende Geltung der Nachweisanforderungen des § 85 SGB XI in § 87 Satz 3 Halbsatz 1 SGB XI in gleicher Weise an die Vorlage von Unterlagen über voraussichtliche Gestehungskosten gebunden ist wie das für die Vergütung von Pflegeleistungen gilt. Das liegt ebenso der Anpassungsregelung des § 9 Abs 1 Satz 1 WBVG zu Grunde, wonach - unter Übernahme einer entsprechenden Vorschrift nach früherem Heimvertragsrecht - der Unternehmer eine Erhöhung des Entgelts (nur) verlangen kann, wenn sich "die bisherige Berechnungsgrundlage verändert" (zuvor inhaltsgleich § 4c Abs 1 HeimG idF des Ersten Gesetzes zur Änderung des Heimgesetzes vom 23.4.1990, BGBl I 758). Entsprechend lag der Ausgestaltung des Heimvertragsrechts seit langem die Vorstellung zu Grunde, dass der Heimträger jedenfalls bei Erhöhungsverlangen deren Berechnungsgrundlagen im Einzelnen offenlegen muss (vgl bereits BT-Drucks 11/5120 S 14 zu § 4c HeimG: Heimträger muss die konkrete Änderung seiner Berechnungsgrundlage erforderlichenfalls unter Vorlage der Unterlagen darlegen). 16
Nr 4; zuvor ebenso BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 =
Nr 1) und zum anderen betrifft das Risiko von Verlusten und spiegelbildlich der Verbleib von Überschüssen bei der Einrichtung, aus denen der Senat das Postulat der Realisierung von Gewinnchancen abgeleitet hat, den Leistungsbereich von Unterkunft und Verpflegung auch ohne ausdrückliche Regelung nicht anders als den der (reinen) pflegebezogenen Leistungen, für die dies in § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI explizit normiert ist. An den zuletzt formulierten Einwänden hiergegen (vgl BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 44
Nr 13 f) und heimvertragsrechtlich konzeptionell ebenso vorausgesetzt waren (vgl nur BT-Drucks 11/5120 S 14). Soweit danach den Gestehungskosten für die Bemessung der Pflegesätze und Entgelte eine größere Bedeutung zugekommen ist als es ursprünglich mit der Abkehr vom Kostendeckungsprinzip bezweckt war und die Vergütungsforderung einer Einrichtung deshalb nicht ausreichend belegt ist, wenn sie nicht auf einer nachvollziehbaren und plausiblen Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht (vgl BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 =
Nr 23 ff; ebenso zur Einbeziehung besonderer betrieblicher Risiken BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Nr 28), schließt das regelmäßig aus, schon in den Gestehungskosten Gewinnerwartungen zu berücksichtigen. 21 Das gilt umso mehr, seit der Gesetzgeber in zusätzlichen Schritten die Berücksichtigung der (nachgewiesenen) Personalkosten der Einrichtungen als dem maßgeblichen Faktor von Pflegesätzen und Unterkunfts- und Verpflegungsentgelten weiter gestärkt hat. Müssen deshalb die voraussichtlichen Gestehungskosten einer Einrichtung und deren Gewinnerwartungen grundsätzlich jeweils gesondert betrachtet werden - was auch dem Hinweis des Senats auf Gewinnmöglichkeiten im Rahmen von Gestehungskosten zu Grunde lag (BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 30) -, erlaubt das für die Gewinnerwartungen grundsätzlich nur eine einheitliche Bewertung für alle Leistungen der Einrichtung (mit Ausnahme der in § 82 Abs 2 SGB XI aufgeführten Aufwendungen) im Anschluss an die Bestimmung der voraussichtlichen Gestehungskosten, wenn nicht anzunehmen sein sollte, dass eine Vergütung des Unternehmerrisikos iS von § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI bei Unterkunfts- und Verpflegungsentgelten schlechterdings ausgeschlossen ist. Dafür bietet indes bereits die Entstehungsgeschichte der insoweit maßgeblichen heimvertragsrechtlichen Regelungen wie dargelegt keinen Anhalt; davon ist der Senat im Urteil vom 26.9.2019 ebenfalls nicht ausgegangen (ebenda RdNr 46). 22 5. Über die Bemessung der angemessenen Gewinnchance einer Pflegeeinrichtung als Teil ihrer Pflegesätze und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung hat eine Schiedsstelle nach pflichtgemäßem Ermessen ohne Bindung an ein bestimmtes bundesrechtlich vorgegebenes Verfahren zu entscheiden. 23 a) Nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats für das SGB XI und der weiteren Senate des BSG für andere Gebiete des Sozialrechts ist bei der gerichtlichen Prüfung von Schiedsstellenentscheidungen von einer eingeschränkten Kontrolldichte auszugehen. Der Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Insbesondere mit der paritätischen Zusammensetzung, dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit (§ 76 Abs 3 SGB XI) will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zu einer Entscheidungsfindung nutzen, die nicht immer die einzig sachlich vertretbare ist und häufig Kompromisscharakter aufweist. Gleichwohl haben die Schiedsstellen eine umfassende Aufklärungspflicht und dürfen Aufklärungsermittlungen auf beiden Seiten durchführen. Sie müssen aber das Beschleunigungsgebot beachten (§ 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI) und sollten Auflagen zur Sachverhaltsklärung möglichst schon mit der Ladung zum Schiedstermin verbinden. Die Möglichkeit zum Erlass von Beweislastentscheidungen ist nicht ausgeschlossen, falls eine der Schiedsparteien den gemachten Auflagen nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt, in der Praxis aber durch den Umstand beschränkt, dass ein Schiedsspruch auch unmittelbare Wirkung für die am Verfahren nicht direkt beteiligten Heimbewohner besitzt (§ 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI) und diese nicht "Opfer" von Beweislastentscheidungen werden dürfen (stRspr; vgl zum SGB XI nur BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 =
Nr 41; BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 =
Nr 29 mwN). 24 b) Wie in diesem Rahmen die angemessene Gewinnchance einer Pflegeeinrichtung auf der Grundlage der aufgezeigten Rechtslage im Einzelfall zu bemessen ist, ist bundesrechtlich nicht vorgezeichnet. Insoweit war der Senat schon 2013 davon ausgegangen, dass es im Streitfall von den Vertragspartnern grundsätzlich hinzunehmen ist, wenn die Schiedsstelle im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums nach ihrem Ermessen in vertretbarer Weise mit der Festsetzung der Pflegevergütung zugleich die Grundlage für die Realisierung von Gewinnaussichten setzt. Dies könne entweder über einen festen umsatzbezogenen Prozentsatz geschehen oder auch über die Auslastungsquote gesteuert werden, sofern diese im Vergleich mit den anderen Einrichtungen im jeweiligen Bezugsraum so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann (BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Nr 26). Diese Sichtweise hat sich der Gesetzgeber des PSG III bei der Ergänzung des § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI um die Wendung "unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos" ausdrücklich zu eigen gemacht und von näheren Vorgaben dazu weiter abgesehen (vgl BT-Drucks 18/10510 S 116 f). Dieser Offenheit müssen Gerichte im sozialgerichtlichen Verfahren Rechnung tragen, solange eine Schiedsstelle nicht erkennbar missbräuchlich von ihr Gebrauch macht. 25 c) Allerdings deckt diese Ausgestaltung weiter nicht die Vorstellung, dass der Aushandlung oder Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten schematisch feste Gewinnerwartungen unabhängig von den Besonderheiten des Einzelfalls zu Grunde zu legen wären; daran hält der Senat fest (so bereits BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Nr 26; im Ergebnis ebenso BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 37: keine pauschale Orientierung an Verzugszinsen für Sozialleistungsberechtigte). Mit der Anknüpfung an das Unternehmerrisiko hat der Gesetzgeber die Bemessung der angemessenen Gewinnchancen einer Pflegeeinrichtung in erster Linie an den Wagnissen ausgerichtet, die sie nach den Umständen und der konkreten betrieblichen Ausgestaltung im Interesse ihres Versorgungsauftrags jeweils eingeht (vgl zum Zusammenhang zwischen Vergütungsinteresse und Wagnissen BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Nr 27). 26 Davon schon im Ansatz ausgeschlossen sind deshalb etwa die Aufwendungen, die nach der Konzeption des SGB XI außerhalb der Pflegesätze und Entgelte zu refinanzieren sind (§ 82 Abs 2 SGB XI). Vergleichbar kann es Bedeutung für die Bewertung des an das Unternehmerrisiko anknüpfenden Vergütungsinteresses einer Einrichtung haben, wenn Zuschläge für besondere betriebliche Risiken ausnahmsweise bereits auf Ebene der Gestehungskosten zu berücksichtigen sind (vgl dazu BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Nr 28). Auch könnte bei Auslagerungen von Leistungen auf Dritte ggfs zu fragen sein, ob sie Unternehmerrisiken ebenso begründen wie für mit eigenem Personal und eigenen Mitteln erbrachte Leistungen und deshalb in gleicher Weise Gewinnchancen rechtfertigen können (vgl BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 46). Jedenfalls sind die Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und verbieten sich deshalb generelle pauschalierende Ansätze, weil Pflegesätze und Entgelte auch unter Berücksichtigung des Interesses an einer angemessenen Vergütung des Unternehmerrisikos einrichtungsbezogen leistungsgerecht und angemessen (§ 84 Abs 2 Satz 1, § 87 Satz 2 SGB XI) sein müssen und dazu im Rahmen einer Gesamtbewertung eine abschließende Prüfung geboten ist, ob sie im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen anzusehen sind (vgl BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 =
Nr 19 zur Berücksichtigung von Personalkosten). 27 6. Bei der abschließenden Bewertung von Pflegesätzen und Entgelten kann die Schiedsstelle von weiteren Ermittlungen absehen, wenn sie am Vorbringen einer Pflegeeinrichtung weder selbst Zweifel haben muss noch auf solche substantiiert hingewiesen wird; an letztens formulierten strengeren Anforderungen hält der Senat nicht vollständig fest (BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 34). 28 a) Ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge unterliegt die Schiedsstelle im Verfahren nach § 76 SGB XI grundsätzlich dem Untersuchungsgrundsatz nach § 20 SGB X. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass der Schiedsspruch auch gegenüber den Heimbewohnern unmittelbare Wirkung entfaltet, obwohl sie nicht direkt am Verfahren beteiligt sind. Schließlich wird den Vertragspartnern zwar der Inhalt der von ihnen abzuschließenden Vereinbarungen weitgehend freigestellt, das Zustandekommen des Vertrags oder ggf einzelner Vertragsbestandteile kann aber letztlich - notfalls unter Einschaltung der Schiedsstelle - von den Beteiligten erzwungen werden. Bei den von der Schiedsstelle getroffenen Regelungen handelt es sich daher nicht - auch nicht mittelbar - um vertragsautonome Entscheidungen der Beteiligten, sondern um Akte staatlicher Rechtsetzung, weshalb der Schiedsspruch der Schiedsstelle nach § 76 SGB XI auch als Verwaltungsakt zu qualifizieren ist. Deshalb ist hier der Amtsermittlungsgrundsatz sachnäher als der Beibringungsgrundsatz (eingehend BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 =
Nr 44; BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 33 f; zuvor ebenso BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 =
Nr 41). 29 b) Hiernach hat sich die Schiedsstelle im Rahmen ihrer Letztverantwortung für die von ihr festzusetzenden Pflegesätze und Entgelte (vgl BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 34: Gesamtverantwortung) grundsätzlich von allen Umständen (selbst) zu überzeugen, die nach den aufgezeigten Maßstäben für deren Leistungsgerechtigkeit und Angemessenheit bedeutsam sind (§ 20 Abs 2 SGB X). Nicht zuletzt wegen der Bindungswirkung für die weder an Vertragsverhandlungen noch an Schiedsverfahren beteiligten Pflegeversicherten erfordert das von der Schiedsstelle die eigene Überzeugung, dass die festgesetzten Pflegesätze und Entgelte auch im Vergleich mit den Ansätzen anderer vergleichbarer Einrichtungen als leistungsgerecht bzw angemessen anzusehen sind und auf zutreffend ermittelten voraussichtlichen Gestehungskosten beruhen, die den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen und der Pflegeeinrichtung erlauben, ihren Versorgungsauftrag zu erfüllen. Insoweit tritt die Verantwortung der Schiedsstelle für das Ergebnis ihrer Entscheidung nicht deshalb oder in dem Maße zurück, weil oder soweit die Vertragspartner selbst vor Anrufung der Schiedsstelle in einzelnen Fragen Verständigungen erzielt haben; daran hält der Senat fest (vgl BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 34). Insofern unterscheidet sich das Verfahren hier von anderen Schiedsverfahren nach dem SGB. 30 c) Allerdings ändert das nichts daran, dass das Schiedsstellenverfahren seiner gesetzlichen Konzeption nach als Streitschlichtungsregulativ in einem grundsätzlich auf eine vertragliche Vergütungsbestimmung ausgerichteten System angelegt ist. Der Schiedsstelle ist deshalb keine Preisregulierungsfunktion zugewiesen (vgl dagegen das Erfordernis der behördlichen Zustimmung zur gesonderten Berechnung betriebsnotwendiger Investitionsaufwendungen nach § 82 Abs 3 Satz 3 SGB XI), sondern die Klärung derjenigen Streitpunkte, über die die Vertragspartner keine Einigung erzielen konnten. Über den Streitstoff und den deshalb ggfs weiter zu ermittelnden Sachverhalt bestimmen deshalb im Wesentlichen die Vertragspartner selbst mit ihrem Vorbringen. Dabei werden die Kostenträger auch nach Einleitung des Schiedsverfahrens nicht frei aus ihrer Treuhänderstellung im Verhältnis zu den Versicherten (vgl nur BSG vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R - BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1, juris RdNr 17) und den daraus sich ergebenden Rechtspflichten bei der Überprüfung der von Einrichtungsseite getroffenen Angaben und vorgelegten Unterlagen (BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 =
Nr 39). Daher ist das Schiedsverfahren in besonderem Maße von den Mitwirkungspflichten der Beteiligten geprägt, weshalb die Schiedsstelle in Ermangelung eines Verwaltungsunterbaus und im Hinblick auf ihre Stellung und Funktion ihrer Amtsermittlungspflicht regelmäßig genügt, wenn sie solche Angaben und Unterlagen von den Vertragspartnern anfordert, denen sie im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums Bedeutung beimessen möchte oder denen nach der Rechtslage für die Schiedsstellenentscheidung Bedeutung beizumessen ist (BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 =
Nr 45). 31 Kann sich die Schiedsstelle auf der Grundlage der ihr vorliegenden Unterlagen eine hinreichende Überzeugung von der Leistungsgerechtigkeit und Angemessenheit der von ihr festgesetzten Pflegesätze und Entgelte verschaffen, verletzt sie mit dem Verzicht auf weitere Ermittlungen ihre Amtsermittlungspflichten deshalb nicht, wenn sie an dem ihr unterbreiteten Sachstand weder selbst Zweifel haben muss noch darauf substantiiert hingewiesen worden ist. Soweit die Entscheidung des Senats zuletzt vom 26.9.2019 dahin verstanden werden konnte, dass die Schiedsstelle auch unabhängig von Einwänden aus dem Kreis der Vertragspartner oder sich aufdrängenden Zweifeln zu eigenen Ermittlungen oder weitergehenden Prüfungen veranlasst sein könnte (BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 =
Nr 34), hält er deshalb daran nicht fest. 32 7. An diesen Maßstäben gemessen hat das LSG den streitbefangenen Schiedsspruch im Ergebnis zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung des Schiedsantrags des Klägers verurteilt, weil ihrem Schiedsspruch nicht hinreichend zu entnehmen ist, inwieweit sie die von ihr festgesetzten Pflegesätze und Entgelte einem abschließenden Vergleich mit den Vergütungen anderer Einrichtungen unterzogen hat. Muss die Beklagte deshalb ohnehin eine neue Entscheidung treffen, kommt es auf weitere gegen die LSG-Entscheidung vorgebrachte Sachrügen nicht mehr entscheidungserheblich an. 33 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 bis 3, § 162 Abs 3 VwGO. Schütze Flint Behrend http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE134040201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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