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BSG B 6 KA 33/11 R

KSRE134071517 ECLI:DE:BSG:2012:270612UB6KA3311R0 BSG 6. Senat 20120627 B 6 KA 33/11 R Urteil § 71 Abs 2 SGB 5, § 71 Abs 3 SGB 5, § 83 Abs 1 S 1 SGB 5, § 85 Abs 2 SGB 5, § 85 Abs 3 SGB 5, Art 2 § 1 S 1

§ 83Nr 2 Rd

Nr 30). 16 Ein solcher Fall des Wegfalls des Rechtsgrundes für eine Leistung mit der Folge eines Erstattungsanspruchs liegt hier indessen nicht vor. 17 3. Gesamtverträge, die von einem KKn-Landesverband abgeschlossen werden, binden grundsätzlich die beteiligten KKn (unten a). Ausnahmen kommen nur insoweit in Betracht, als ein Vertrag ganz oder teilweise nichtig ist (unten b). 18 a) Vereinbarungen über die vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen zwischen Landesverbänden der KKn und K(Z)ÄVen binden grundsätzlich alle KKn, für die ihr Verband handelt. Das waren unter Geltung des sog Kassensitzprinzips die Mitgliedskassen (vgl BSG vom 28.9.2005 - BSGE 95, 141 RdNr 10 ff =

§ 83Nr 2 Rd

Nr 18 ff) und sind nach der Umstellung des Vergütungssystems alle KKn einer Kassenart, deren Versicherte von Mitgliedern der vertragschließenden K(Z)ÄV behandelt werden (BSG vom 17.10.2007 -

§ 83Nr 4 Rd

Nr 2, 18, 29; BSG vom 5.11.2008 -

§ 83Nr 5 Rd

Nr 12 f). 19 Die Klägerin stellt auf dieser rechtlichen Grundlage ihre prinzipielle Bindung an den zwischen der Beklagten und dem Beigeladenen für 2003 geschlossenen Gesamtvergütungsvertrag nicht in Frage. Sie ist aber der Auffassung, diese Vereinbarung sei nichtig und deshalb entfalle die Bindung. Dies trifft indessen nicht zu. 20 b) Wie der Senat weiter ausgeführt hat, können mit Blick auf die Funktionsfähigkeit des Gesamtvergütungssystems Ausnahmen von der Bindung der einzelnen KKn an die Vertragsabschlüsse der KK-Verbände nur in eng begrenzten Ausnahmefällen in Betracht kommen. Der erkennende Senat hat dies dementsprechend nur für den Fall der Nichtigkeit oder Teilnichtigkeit von Gesamtverträgen erwogen (zusammenfassend BSG

§ 83Nr 5 Rd

Nr 13 mwN). Er hat dies weiterhin dahin eingegrenzt, dass ein qualifizierter Gesetzesverstoß in dem Sinne gegeben sein muss, dass eine offensichtliche Missachtung eines eindeutigen, aus sich heraus verständlichen gesetzlichen und für alle Vertragspartner strikt-verbindlichen Verbots vorliegt (so besonders deutlich BSG 14.12.2011 - B 6 KA 56/11 B - RdNr 6 f iS einer Zusammenfassung der bisherigen Rechtsprechung: BSGE 95, 141 RdNr 16 f =

§ 83Nr 2 Rd

Nr 24 f; BSG

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Nr 19; BSG

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Nr 14

  1. f). 21 4. Eine derartige Konstellation, in der eine (Teil-)Nichtigkeit in Betracht kommen könnte, ist vorliegend nicht gegeben, sodass weiterhin dahinstehen kann, ob insoweit eine Ausnahme von der grundsätzlichen Bindung der Einzel-KKn an die von ihren Landesverbänden abgeschlossenen Verträge begründet wäre. Der hier zu beurteilende Vertrag ist nicht nichtig; nicht einmal kann eindeutig - entgegen der Auffassung des LSG - seine Rechtswidrigkeit festgestellt werden: 22 Ob der Gesamtvertrag, den der beigeladene BKK-Landesverband und die beklagte KZÄV für 2003 miteinander vereinbarten, mit Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG übereinstimmt, hängt davon ab, worauf der in dieser Bestimmung enthaltene Passus "Zahl der Mitglieder der Krankenkasse" zu beziehen ist. In Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 WOrtPrG ist bestimmt: Der Ausgangsbetrag für die für das Jahr 2002 erstmalig nach dem Wohnortprinzip gemäß § 83 Abs 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu vereinbarenden Gesamtvergütungen ergibt sich jeweils durch Multiplikation folgender Faktoren: 1. des Betrags, der sich bei einer Teilung der für das Jahr 2001 geltenden Gesamtvergütung durch die Zahl der Mitglieder der Krankenkasse ergibt, 2. der Zahl der Mitglieder der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der vertragschließenden Kassenärztlichen Vereinigung. 23
  2. a)Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG ist für den Gesamtvertrag zwischen der Beklagten und dem beigeladenen KKn-Landesverband maßgebend. Die hiergegen von der Beklagten vorgebrachten Argumente greifen nicht durch. 24 Daraus, dass die von der Beklagten vereinbarten Gesamtvergütungen - wie sie geltend macht - nicht nach Kopfpauschalen berechnet werden, sondern an Einzelleistungshonoraren orientiert sind und nur ergänzend auch eine Gesamtvergütungsobergrenze enthalten, folgt nicht die Unanwendbarkeit des Art 2 § 1 WOrtPrG. Mit einer derartigen Ausnahme von der Übergangsbestimmung zum WOrtPrG würden weite Bereiche der vertragszahnärztlichen Versorgung von dem WOrtPrG ausgenommen; denn solche Gesamtvergütungsvereinbarungen waren und sind im vertragszahnärztlichen Bereich verbreitet. Indessen lautet die Überschrift des Gesetzes "Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte". Dies spricht dafür, dass der Gesetzgeber den zahnärztlichen Bereich gleichermaßen erfassen wollte. 25 Für eine Herausnahme der Bereiche mit Gesamtvergütungen in Orientierung an Einzelleistungsvergütungen kann auch nicht § 85 Abs 2 SGB V angeführt werden, nach dem die Gesamtvergütungen wahlweise nach Einzelleistungen, nach Kopfpauschalen oder nach Fallpauschalen oder nach einer anderen Berechnungsart oder nach einem Mischsystem berechnet werden (vgl § 85 Abs 2 Satz 2 SGB V). Mit dieser Gestaltungsfreiheit ist den Vertragspartnern nicht das Recht eingeräumt worden, die Anwendbarkeit der Regelung des Art 2 § 1 Abs 1 WOrtPrG auszuschließen. Darin läge dann zugleich eine Disposition über die Reichweite der befreienden Wirkung der Zahlung der von den KKn-Verbänden vereinbarten Gesamtvergütungen. Damit stünde die durchgängige Geltung der Regelung des § 85 Abs 1 SGB V über die befreiende Wirkung der Zahlung der Gesamtvergütungen in Frage. Eine so weitreichende Einräumung von Dispositionsfreiheit kann dem Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG nicht entnommen werden; mit dem WOrtPrG sollte lediglich die Umsetzung des Wohnortprinzips in den Übergangsjahren 2002/2003 konkretisiert werden. 26 Die Regelung des Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG kann ferner nicht als bloße Ordnungsvorschrift qualifiziert werden, deren Nichtbeachtung deshalb unerheblich sei. Die Regelung steht im Kontext mit der Grundregel des § 85 Abs 1 SGB V. Schon dies schließt die Annahme ihrer Unverbindlichkeit aus. 27
  3. b)Der Wortlaut des Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG spricht weder eindeutig für die Zulässigkeit noch eindeutig gegen die Zulässigkeit einer gesamtvertraglichen Regelung, wie die Beklagte und der beigeladene KKn-Landesverband sie für 2003 vereinbart haben, die das Honorarniveau der bayerischen BKKn auf alle BKKn - auch auf diejenigen mit Sitz außerhalb Bayerns - erstreckt. Der Wortlaut des Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG stellt nur auf "die Zahl der Mitglieder der Krankenkasse" ab. Mit der Regelung in Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG könnten möglicherweise die Mitglieder dieser KK im Basisjahr 2001 mit Wohnsitz im Bezirk der vertragschließenden K(Z)ÄV - wie in Nr 2 der Vorschrift - gemeint sein, oder der Passus könnte auf diejenigen Mitglieder der KK ausgerichtet sein, die am Sitz der KK versichert sind - so scheint die Klägerin die 2,6 Mio Euro errechnet zu haben -, oder es ist ein bundesweiter Durchschnittsbeitrag zu ermitteln. Welche dieser Auslegungen zutreffend ist, ist aus dem Wortlaut allein nicht zu beantworten, sodass weitere Gesichtspunkte wie die Entstehungsgeschichte, die Systematik des Gesetzes, die Zielsetzung des Gesetzgebers und die Praktikabilität der Umsetzung des WOrtPrG einzubeziehen sind. 28 Eine systematische Auslegung kann an dem Unterschied zwischen der Nr 1 des Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 WOrtPrG im Vergleich zu dessen Nr 2 ansetzen. In dieser Nr 2 wird ausdrücklich auf die KK-Mitglieder "mit Wohnort im Bezirk der vertragschließenden Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung" abgestellt. Dies kann möglicherweise einen Rückschluss auf Nr 1 in dem Sinne nahelegen, dass es in Nr 1 nicht auf diesen Bezirk ankommen soll, sondern auf den bundesweiten Mitgliederbestand. 29 Hierfür kann auch die Entstehungsgeschichte der Regelung angeführt werden. Nach der Begründung zum Entwurf des WOrtPrG sollte als "Basis für die Höhe der zu vereinbarenden Gesamtvergütungen … für jede … Krankenkasse … ein bundesweiter Durchschnittsbetrag je Versicherten ermittelt" werden, "der mit der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnsitz in der jeweiligen Vertragsregion multipliziert wird" (BT-Drucks 14/5960 S 6). 30 Sinn und Zweck der Regelung sind ebenso wenig eindeutig wie der Wortlaut. Die Verlautbarungen zum Sinn und Zweck des Gesetzes gehen zum einen dahin, K(Z)ÄV-übergreifend solle ein Ausgleich herbeigeführt werden. Diesem Ziel entspräche es nicht, das höhere Niveau in einigen, insbesondere west- bzw süddeutschen K(Z)ÄV-Bereichen fortzuschreiben - indem bei Anwendung des Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG ein höherer, nur landesweit errechneter Durchschnittswert zugrunde gelegt wird - und nur das geringere Niveau in anderen K(Z)ÄVen anzuheben. Damit würden der gesetzlichen Krankenversicherung zusätzliche Ausgaben erwachsen, während nach der Begründung zum Gesetzentwurf "zusätzliche Leistungsausgaben für die gesetzliche Krankenversicherung nicht entstehen" sollten (BT-Drucks 14/5960 S 2, 7 = BT-Drucks 14/6410 S 2), vielmehr "nur eine andere regionale Verteilung der Gesamtvergütungen" vorgesehen war (BT-Drucks 14/5960 S 2, 7 = BT-Drucks 14/6410 S 2; ebenso Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 14/6566 S 4, und BT, Stenographischer Bericht, 14. Wahlperiode, 167. Sitzung vom 10.5.2001, S 16393 <B> <Abg Fuchs>). Die Regelung sollte "keinen Einfluss auf die Höhe des Beitragsniveaus" haben (BT-Drucks 14/5960 S 2, 7 = BT-Drucks 14/6410 S 2). 31 Indessen kann aus dem Sinn und Zweck der Regelung des WOrtPrG auch Anderes abgeleitet werden. Diese Regelung wird auch als Ausfluss des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität gesehen. Sie konkretisiert, wie der Senat ausgeführt hat, das Prinzip der Vorjahresanknüpfung in Bezug auf die Umstellung des Vergütungssystems vom sog Kassensitzprinzip auf das Wohnortprinzip (vgl BSG

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Nr 18 am Ende), und das Prinzip der Vorjahresanknüpfung ist seinerseits eine Ausprägung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität (vgl hierzu BSGE 100, 144 =

§ 85Nr 41, Rd

Nr 14). Ist mithin Art 2 § 1 Abs 1 WOrtPrG Ausfluss des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität, so spricht das dafür, Gesamtverträge zu akzeptieren, die darauf ausgerichtet sind, das bisherige Vergütungsniveau fortzuführen und gravierende Abweichungen zu verhindern (in diesem Sinne auch BT-Drucks 14/5694 S 2: "… darf nicht zur Folge haben, dass die Mittel für die ambulante ärztliche Vergütung einer Region verringert werden"). 32 Schließlich kann die Praktikabilität der Umsetzung des WOrtPrG dafür sprechen, die Orientierung der Nachfolgevereinbarungen an den früheren Gesamtverträgen zu akzeptieren, weil so die Schwierigkeiten bei der Umsetzung am geringsten sind. Insbesondere kann dafür auch angeführt werden, dass so innerhalb des K(Z)ÄV-Bezirks ein zumindest nach Kassenarten einheitliches Vergütungsniveau gewährleistet ist, unabhängig davon, wo die KK des behandelten Versicherten ihren Sitz hat. 33 Die Möglichkeiten der Konkretisierung des Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 WortPrG hat der Senat in seiner Rechtsprechung schon bisher großzügig gesehen. Er hat sowohl ein "Aufsatteln" auf den Ausgangsbetrag nach Art 2 § 1 Abs 1 Satz 1 Nr 1 WOrtPrG als auch ein Überschreiten der Veränderungsrate nach § 71 Abs 2 und 3 SGB V hingenommen (BSG vom 14.12.2011 - B 6 KA 56/11 B - RdNr 6 im Anschluss an BSG

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Nr 20, 24). Dies entspricht auch der Rechtsprechung zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität, der - wie ausgeführt - durch das WOrtPrG konkretisiert wird, und zu dem der Senat bereits darauf hingewiesen hat, dass im Gesetz zahlreiche Ausnahmen normiert sind, dem die Rechtsprechung weitere hinzugefügt hat (vgl dazu BSG vom 14.12.2011 aaO RdNr 7 im Anschluss an BSG

§ 83Nr 5 Rd

Nr 24). Dies setzt die Rechtsprechung fort, die den Vertragspartnern bei Regelungen der Selbstverwaltung regelmäßig einen Gestaltungsspielraum bei der Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben zubilligt (vgl für Gesamtvergütungsvereinbarungen zB BSGE 95, 141 RdNr 17 =

§ 83Nr 2 Rd

Nr 25 und für Gesamtverträge auch BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 28/11 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). 34 Diese Vielfalt der Gesichtspunkte zeigt, dass es gewichtige Argumente sowohl für als auch gegen die Rechtmäßigkeit der vorliegend streitigen Gesamtvertragsregelung gibt. Bei diesem Befund kann jedenfalls eine offensichtliche Missachtung eines eindeutigen, aus sich heraus verständlichen gesetzlichen und für alle Vertragspartner strikt-verbindlichen Verbots (zu dieser Formel vgl oben

  1. b mit BSG-Angaben) nicht festgestellt werden. 35
  2. Liegt mithin kein qualifizierter Gesetzesverstoß vor, so kann weder die vom LSG getroffene Feststellung der Nichtigkeit der Gesamtvergütungsvereinbarung aufrechterhalten werden noch kann der Klägerin ein Zahlungsanspruch zuerkannt werden. Damit entfällt auch die Grundlage für das Begehren der Klägerin auf Zinszahlungen (zum Anspruch auf Prozesszinsen im Gesamtvergütungsstreit vgl zuletzt BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 65/11 B - RdNr 8 am Ende und 13, jeweils mwN). 36 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin als unterliegender Teil die Kosten des Verfahrens (§ 154 Abs 1, 2 VwGO), einschließlich der Kosten des Beigeladenen, weil dieser sich am Verfahren beteiligt und auch einen Sachantrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE134071517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public

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KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.