Obsah (6)

§ 13§ 27§ 137c§ 92§ 12§ 18

KSRE134090219 ECLI:DE:BSG:2021:160821UB1KR2920R0 BSG 1. Senat 20210816 B 1 KR 29/20 R Urteil § 2 Abs 1a SGB 5, § 13 Abs 3a SGB 5, § 15 Abs 1 S 2 SGB 5, § 18 Abs 1 S 1 SGB 5, Art 2 Abs 1 GG, Art 2 Abs

§ 13Nr 55, Rd

Nr 11 ff; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 22/20 R - juris RdNr 18 ff). Dies war nach den bindenden Feststellungen des LSG hier der Fall. Danach hat die Klägerin mit dem Trainingsprogramm "Project Walk" schon vor der Antragstellung begonnen und sie war fest entschlossen, unabhängig vom Ausgang des Antragsverfahrens die Therapie für einen geraumen Zeitraum in Anspruch zu nehmen. 9

1. Die Voraussetzungen des danach in Betracht kommenden Anspruchs nach § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V liegen ebenfalls nicht vor. Diese Regelung erlaubt es der Krankenkasse im Fall einer Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausnahmsweise die Kosten der erforderlichen Behandlung einschließlich notwendiger Begleitleistungen ganz oder teilweise zu übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist. Das LSG hat ohne Rechtsfehler festgestellt, dass die von der Klägerin in den USA im "Project Walk" in Anspruch genommene Behandlung jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt nicht dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft entsprach. Abgesehen davon scheitert der Anspruch der Klägerin an ihrer Vorfestlegung (siehe 1.). 10
2. Die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V bzw einer grundrechtsorientierten Auslegung des § 18 Abs 1 SGB V lagen im Fall der Klägerin - ungeachtet ihrer Vorfestlegung - aus weiteren Gründen ebenfalls nicht vor. Die Klägerin litt nicht an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung. Die bei ihr vorliegende Querschnittslähmung in Form einer inkompletten Tetraparese ist mit einer solchen Erkrankung auch nicht wertungsmäßig vergleichbar. Es fehlt an der hierfür erforderlichen notstandsähnlichen Extremsituation (dazu a). Der Anspruch scheitert zudem auch daran, dass die Therapie nicht unter ärztlicher Verantwortung erfolgte (dazu b). 11 a) Der Leistungsanspruch nach § 2 Abs 1a SGB V setzt - soweit hier von Interesse - eine "wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung" voraus. 12 aa) Die wertungsmäßige Vergleichbarkeit bezieht sich auf lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankungen. Die Vorschrift geht zurück auf den Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005 (1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 =

§ 27Nr 5 Rd

Nr 17 ff - sog Nikolaus-Beschluss). Danach folgt aus den Grundrechten nach Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip und nach Art 2 Abs 2 GG ein Anspruch auf Krankenversorgung in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht. Die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts knüpft an das Leben als Höchstwert innerhalb der grundgesetzlichen Ordnung an (vgl BVerfG vom 6.12.2005 - aaO RdNr 25). Ein Versicherter, der an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, befindet sich in der "extremen Situation einer krankheitsbedingten Lebensgefahr", in der er zur Lebenserhaltung nach allen verfügbaren medizinischen Mitteln greifen muss (vgl BVerfG vom 6.12.2005 - aaO RdNr 34). Durch die Irreversibilität des Todes entsteht hierbei ein Zeitdruck, den das BVerfG als "notstandsähnliche Situation" umschrieben hat. Charakteristikum dieser notstandsähnlichen Extremsituation ist die unmittelbare und kurzfristige Behandlungsnotwendigkeit zur Lebenserhaltung (vgl zB BVerfG <Kammer> vom 11.4.2017 - 1 BvR 452/17 -

§ 137cNr 8 Rd

Nr 22; BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229, 236 =

§ 92Nr 18 Rd

Nr 17 ff; vgl hierzu auch BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 =

§ 12Nr 18, Rd

Nr 25). 13 Das BSG hat diese verfassungsrechtlichen Vorgaben in der Folge näher konkretisiert und dabei in die grundrechtsorientierte Auslegung auch Erkrankungen einbezogen, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar sind. Eine solche wertungsmäßige Vergleichbarkeit hat das BSG etwa im Fall des nicht kompensierbaren, in naher Zeit drohenden Verlusts eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion angenommen (vgl zB BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 12/04 R - BSGE 96, 153 =

§ 27Nr 7 Rd

Nr 31-32; BSG vom 27.3.2007 - B 1 KR 30/06 R - juris RdNr 15; BSG vom 20.4.2010 - B 1/3 KR 22/08 R - BSGE 106, 81 = SozR 4-1500 § 109 Nr 3, RdNr 31; BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 4/13 R -

§ 18Nr 9 Rd

Nr 13; BSG vom 11.9.2018 - B 1 KR 36/17 R - juris RdNr 16 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 21 ff mwN). Dem ist der Gesetzgeber mit der Kodifizierung des Anspruchs in § 2 Abs 1a SGB V gefolgt. 14 Die wertungsmäßige Vergleichbarkeit einer Erkrankung mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung erfordert eine notstandsähnliche Extremsituation, wie sie auch für eine nahe Lebensgefahr typisch ist. Kennzeichnend dafür ist neben der Schwere der Erkrankung ein erheblicher Zeitdruck für einen bestehenden akuten Behandlungsbedarf. § 2 Abs 1a SGB V erfasst daher nur Behandlungen, die sich auf ein akutes Krankheitsgeschehen beziehen, das von seiner Schwere und seinem Ausmaß mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen vergleichbar ist und bei dem eine unmittelbare und kurzfristige Interventionsnotwendigkeit besteht, um den Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion oder eine unmittelbar bevorstehende wesentliche Verschlechterung des akuten Krankheitszustands zu verhindern. Erst in einer solchen notstandsähnlichen Extremsituation, für die - wie bei der Lebenserhaltung - ein erheblicher Zeitdruck typisch ist, ist es gerechtfertigt, eine Erkrankung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig gleichzustellen. Denn der zentrale Anknüpfungspunkt des Anspruchs ist das Vorliegen einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage (vgl BVerfG <Kammer> vom 11.4.2017 - 1 BvR 452/17 -

§ 137cNr 8 Rd

Nr 22; BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229, 236 =

§ 92Nr 18 Rd

Nr 17 ff). Insofern hat der Senat bereits vor der gesetzlichen Kodifizierung des § 2 Abs 1a SGB V hervorgehoben, dass mit dem Kriterium der wertungsmäßigen Vergleichbarkeit eine strengere Voraussetzung umschrieben ist, als mit der für einen Off-Label-Use erforderlichen "schwerwiegenden" Erkrankung (vgl zB BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 15/08 R -

§ 27Nr 16 Rd

Nr 15; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 2 RdNr 76e Stand November 2015). 15 Für diese Auslegung spricht auch die Entstehungsgeschichte. Die Intention des Gesetzgebers bestand darin, keine "neuen Leistungen" einzuführen, sondern die "bereits geltenden Anspruchsvoraussetzungen gemäß grundrechtskonformer Auslegung des Leistungsrechts ins Gesetz" zu übernehmen. Die Gesetzesmaterialien gehen eindeutig davon aus, dass sich das Merkmal der wertungsmäßigen Vergleichbarkeit nicht allein auf die Schwere der Erkrankung bezieht, sondern dass immer auch eine notstandsähnliche Situation vorliegen muss. In der Gesetzesbegründung heißt es insoweit: "Voraussetzung für diesen Anspruch ist, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung in einer notstandsähnlichen Situation vorliegt. Dies kann der Fall sein, wenn nach den konkreten Umständen des Einzelfalls droht, dass sich der tödliche Krankheitsverlauf bzw. der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorganes oder einer herausgehobenen Körperfunktion innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums wahrscheinlich verwirklichen wird" (vgl BT-Drucks 17/6906 S 53). 16

1. bb)Für eine notstandsähnliche Extremsituation iS des § 2 Abs 1a SGB V sind eine individuelle Notstandslage mit einer nach allgemeinen rechtlichen Grundsätzen bestehenden gegenwärtigen Gefahr für ein individuelles Rechtsgut und zusätzlich ein bestehender Zeitdruck für deren Abwendung (vgl §§ 228, 904 BGB und §§ 34, 35 StGB) kennzeichnend. An einer solchen individuellen Notlage fehlte es hier. Die Verletzungsfolgen in Form der Querschnittslähmung waren bei der Klägerin bereits acht Jahre vor Beginn der streitigen Therapie eingetreten. Dass eine weitere erhebliche Verschlimmerung drohte oder für die Therapie lediglich ein enges therapeutisches Zeitfenster bestand, hat das LSG nicht festgestellt und ist auch sonst nicht ersichtlich. 17
2. b)Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass auch ein Anspruch aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts bzw nach § 2 Abs 1a SGB V die Einhaltung des Arztvorbehalts nach § 15 SGB V und der Regeln der ärztlichen Kunst voraussetzt. Das gilt auch im Rahmen einer Auslandbehandlung nach § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V. In gleicher Weise wie bei einer Behandlung im Inland muss dabei ein Arzt die Notwendigkeit der Behandlung festgestellt sowie die Einhaltung der medizinischen Standards gewährleistet und zumindest überwacht haben (vgl BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R -

§ 18Nr 5 Rd

Nr 19). Dies war nach den bindenden Feststellungen des LSG nicht der Fall. Danach stand die Behandlung der Klägerin in den USA weder in irgendeiner Form unter ärztlicher Verantwortung, noch wurden hierfür ärztliche Verordnungen vorgelegt. 18 c) Auf den von der Klägerin gerügten Verfahrensmangel des LSG, der sich auf die Verfügbarkeit einer allgemein anerkannten Standardtherapie bezieht, kann das angefochtene Urteil jedenfalls nicht beruhen, weil es sich aus den dargestellten Gründen in der Sache als richtig darstellt. 19 4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE134090219&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public