BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 14 mwN). 13 Die PrüfvV 2014 ist auch sachlich anwendbar. Die KK führte eine Abrechnungsprüfung in Bezug auf einen konkreten Behandlungsfall durch und beauftragte den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Abs 1c SGB V (§ 2 Abs 1 PrüfvV 2014). Dass der Prüfauftrag auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung umfasste, steht der Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 auf die gesamte Prüfung nicht entgegen. Die PrüfvV 2014 galt im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (
demgegenüber für 2015 BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - RdNr 14 f). 14 a) Nach der Rspr des Senats galt § 275 Abs 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - und damit auch die PrüfvV 2014 - nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (
zB BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 8 RdNr 30 ff mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung
BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Abgrenzung der beiden Prüfverfahren
BSG vom 23.5.2017, aaO, RdNr 39). In Reaktion auf diese Rspr hat der Gesetzgeber dem § 275 Abs 1c SGB V mit Wirkung zum 1.1.2016 den Satz 4 angefügt. Danach ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dies umfasst auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung. Die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V zum 1.1.2016 hatte zur Folge, dass sich der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert hat. 15 b) Nach § 2 Abs 1 PrüfvV 2014 folgt der Geltungsbereich der PrüfvV dem des § 275 Abs 1c SGB V. Dabei hatten die Vertragsparteien von Anfang an neben der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen auch die Prüfung der "Korrektheit deren Abrechnung" im Blick und sind - anders als die nachfolgende Rspr des Senats - davon ausgegangen, dass auch diese § 275c Abs 1 SGB V unterfällt (
V 2014). Soweit der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 danach zunächst über die den Vertragsparteien durch § 17c Abs 2 KHG iVm § 275 Abs 1c SGB V eingeräumte Ermächtigung hinausging, wurde dies durch die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V durch Art 6 Nr 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG vom 10.12.2015, BGBl I 2229) zum 1.1.2016 mit Wirkung ab diesem Tag legitimiert. Einer ausdrücklichen Bestätigung durch die Vertragsparteien bedurfte es insofern nicht. 16 Das partielle Fehlen einer wirksamen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage im Zeitpunkt des Vertragsschlusses auf schuldrechtlicher Ebene schloss die spätere Wirksamkeit des intendierten Normvertrags in Gänze ab 2016 ohne erneuten, bestätigenden Vertragsschluss nicht aus. Dies gilt hier jedenfalls aufgrund der besonderen Umstände. Die Vertragsparteien auf Bundesebene durften im Zeitpunkt des Vertragsschlusses aufgrund der bisherigen, auch durch das BSG gebilligten Rechtspraxis in gutem Glauben davon ausgehen, dass § 17c Abs 2 KHG auch zu Regelungen über die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ermächtigte (
dazu BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32, RdNr 19 ff). Auch erweiterte der Gesetzgeber alsbald die Ermächtigungsgrundlage im Sinne dieser bereits tatsächlich vereinbarten Regelungen. Er erstreckte mit der Anfügung des Satzes 4 den Geltungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V auf die sachlich-rechnerische Prüfung. Zugleich erweiterte er damit die Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs 2 KHG, der dynamisch auf § 275 Abs 1c SGB V verwies, sodass der von den Vertragsparteien 2014 tatsächlich geregelte Bereich mit Wirkung vom 1.1.2016 von der Ermächtigungsgrundlage in Gänze gedeckt war, ohne dass es insoweit einer textlichen Änderung des § 17c Abs 2 KHG bedurfte. Von den Vertragsparteien danach nochmals eine förmliche Bestätigung ihres übereinstimmenden Willens zu verlangen, auch unter Geltung der ergänzten und die Vereinbarung nunmehr in vollem Umfang legitimierenden Ermächtigungsgrundlage an der Vereinbarung festhalten zu wollen, wäre letztlich eine bloße Förmelei. 17 2. Die KK durfte bei der Prüfung auch Erkenntnisse aus einer vom MDK abstrakt durchgeführten Strukturanalyse verwerten, an der das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hat. Dass es hierfür im Jahr 2016 an einer rechtlichen Grundlage fehlte, ist unerheblich. 18 Die PrüfvV 2014 ist auf alle nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm § 275 Abs 1c SGB V durchgeführten Prüfungen von stationären Krankenhausbehandlungen unabhängig davon anzuwenden, ob und ggf welche Erkenntnisse aus MDK-Begutachtungen die KK bei der Prüfung letztendlich verwertet. Dies folgt aus Wortlaut (dazu a), Entstehungsgeschichte (dazu
BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 25/12 R - SozR 4-5562 § 7 Nr 4 RdNr 21; Gerlach, NZS 2019, 724, 728; Penner, GuP 2016, 121; Seifert in Becker/Kingreen, SGB V, 7. Aufl 2020, § 275d RdNr 1; Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 112 RdNr 75 (Stand 20.7.2021);
auch BT-Drucks 19/13397 S 44, 67). 20 b) Für diese Auslegung spricht auch die Entstehungsgeschichte. Anlass zur Schaffung einer PrüfvV war der Umstand, dass die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V geschlossen haben bzw bestehende Regelungsinhalte nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet waren (
BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 8 RdNr 30). Durch nähere Ausfüllung der Vorgaben des § 17c Abs 2 Satz 1 KHG sollten es die Vertragsparteien zudem in der Hand haben, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und KKn effektiver und konsensorientierter zu gestalten (
BT-Drucks 17/13947 S 38; Ossege in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 275 SGB V RdNr 6; ähnlich § 1 Satz 1 PrüfvV 2014). Perspektivisch versprach sich der Gesetzgeber durch die PrüfvV sowie weitere Maßnahmen, dass der Aufwand für die Durchführung von Krankenhausrechnungsprüfungen vermindert werde (
BT-Drucks 17/13947 S 37 f). Die nach § 17c Abs 2 Satz 2 KHG zu treffenden Regelungen "über die Prüfungsdauer" sollten eine Beschleunigung des Prüfverfahrens ermöglichen (
BT-Drucks 17/13947 S 38). Dies spricht dafür, dass der Gesetzgeber nicht eine Einzelregelung zu einem Teilbereich der Abrechnungsprüfung treffen wollte, sondern die Zusammenarbeit von Krankenhäusern und KK bei der Vergütungsabrechnung insgesamt im Blick hatte. 21 c) Auch Sinn und Zweck der Regelungen der PrüfvV sprechen für eine umfassende Geltung der PrüfvV für die Abrechnungsprüfung. Sie schaffen einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Anspruch des Krankenhauses auf vollständige Vergütung der erbrachten erforderlichen Krankenhausbehandlungen und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (
zum prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 30 ff; Gerlach in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 39 SGB V RdNr 97; zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots als Prüfzweck
zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 f). Der damit intendierten Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens entspricht es etwa, dass es nicht durch wiederholte oder unzeitige Datenänderungen in die Länge gezogen werden soll (
V 2014 und hierzu zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 23 ff). Der gesamte Abrechnungsfall soll zügig seinen Abschluss finden. Der Streitstoff für die Überprüfung der Abrechnung des Behandlungsfalls soll vollständig gebündelt und deren Abschluss insgesamt beschleunigt werden. Hierbei ist es Aufgabe des MDK, die prüfrelevanten Begründungselemente durch die Unterlagenauswahl so einzugrenzen, dass die Anspruchsprüfung konzentriert erfolgen kann, dh dass alle für die Anspruchsprüfung relevanten Gesichtspunkte erfasst werden können (
V 2014 und hierzu zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24). Dem Zweck der Beschleunigung und Konzentration würde es aber widersprechen, wenn die KK nur bei Umsetzung der auf den Einzelfall bezogenen MDK-Begutachtung an die in der PrüfvV geregelten Fristen gebunden wäre und etwa bei vom MDK übersehenen oder ausdrücklich ausgeklammerten Gesichtspunkten - wie hier die Erfüllung von Strukturvoraussetzungen bestimmter OPS-Kodes - (auch zeitlich) unbeschränkt weiter prüfen könnte. Umgekehrt bedeutet dies aber auch, dass nicht über die Unterlagenanforderung des MDK nach der PrüfvV 2014, sondern auf anderem Wege zur Verfügung stehende, rechtmäßig erlangte Erkenntnisse, die unmittelbar prüfungsrelevant sind, grundsätzlich einbezogen werden dürfen, solange das Prüfverfahren einschließlich des sich ggf anschließenden Gerichtsverfahrens nicht abgeschlossen ist. 22 3. Die in § 9 PrüfvV 2014 geregelten Zahlungsmodalitäten schließen ein landesvertraglich geregeltes Aufrechnungsverbot aus. Nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 kann "die Krankenkasse (…) einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen". Diese Regelung geht abweichenden landesvertraglichen Regelungen vor (§ 11 PrüfvV 2014). Landesverträge nach § 112 Abs 1 SGB V dürfen die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung ausschließlich innerhalb der bundesgesetzlichen Grenzen regeln (
R 4-7610 § 366 Nr 2, RdNr 26 f mwN;
auch BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 61, RdNr 25 zur Fallpauschalvereinbarung; Umsetzungshinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Anwendung der PrüfvV, KH 2014, 938, 954 zu § 9 PrüfvV). Sie sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V;
BSG - Großer Senat - Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31; BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 32; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 18). Nur soweit diese Vertragskompetenz reicht, besteht ein Gestaltungsspielraum der Vertragspartner (
zum Ganzen bereits BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr 2, RdNr 26 f mwN). 23 4. Nach diesen rechtlichen Vorgaben war die KK nicht von vornherein daran gehindert, die Erkenntnisse aus der Strukturprüfung in die Prüfung der Abrechnung des konkreten Behandlungsfalls einzubeziehen und hierauf eine erneute Aufrechnung zu stützen. Denn die KK führte nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (
Vm der PrüfvV 2014 durch (siehe auch oben 1.):Sie beauftragte den MDK mit der Überprüfung des streitigen Behandlungsfalls im Hinblick auf Behandlungsdauer, Kodierung von Hauptdiagnose sowie der abgerechneten Prozeduren. Gegenstand dieser Prüfung war auch der OPS-Kode 8-98f. Die Überprüfung führte zunächst zu einer Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus auf Grundlage des MDK-Gutachtens vom 4.11.
V 2014). Aus einer solchen Entscheidung muss klar zum Ausdruck kommen, dass die KK die Prüfung als abgeschlossen ansieht und auf den weiteren Lauf der für die abschließende Entscheidung geltenden Neun-Monats-Frist verzichtet. Nicht ausreichend ist hierfür für sich genommen etwa die Übersendung eines im Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeholten MDK-Gutachtens oder die Zahlung auf eine im Prüfverfahren korrigierte Rechnung des Krankenhauses. 27 Die Berechtigung zur Aufrechnung setzt ferner voraus, dass zum Zeitpunkt der Mitteilung der abschließenden Entscheidung über die hier streitige Rechnungskürzung durch die KK die Neun-Monats-Frist nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 noch nicht abgelaufen war. Für den Fristbeginn ist die Übermittlung des korrigierten Datensatzes maßgeblich, die hier ausnahmsweise nicht an die Frist nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 gebunden war, da die Übermittlung der geänderten Daten in Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses erfolgte (
hierzu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 36 - teleologische Reduktion). Dies hat zur Folge, dass sich die Gesamtprüffrist nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2014"entsprechend" verlängert (
V 2014). Sie lief folglich erst neun Monate nach Übermittlung der korrigierten Daten ab. 28 Das LSG muss daher feststellen, wann das Krankenhaus der KK die korrigierten Daten übermittelte, ob die KK vorfristig dem Krankenhaus eine abschließende Entscheidung nach § 8 PrüfvV 2014 mitteilte und - wenn dies nicht der Fall war - ob die Aufrechnungserklärung innerhalb der Frist von neun Monaten nach Übermittlung der korrigierten Daten (§ 7 Abs 5 Satz 4 iVm § 8 Satz 3 PrüfvV 2014) erfolgte. Sollte dies der Fall sein, muss das LSG unter Beachtung der Vorgaben der PrüfvV 2014 (
etwa zu § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) auch entscheiden, ob der KK ein zur Aufrechnung berechtigender Erstattungsanspruch wegen der Behandlung der Versicherten vom 22.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.