BSG vom 17.2.2022 - B 3 P 6/20 R - SozR 4-3300 § 140 Nr 1 RdNr 10), hier also der Zeitraum vom 1.6.2017 (Erster des Antragsmonats) bis 26.5.
zu unterschiedlichen Streitgegenständen bei einheitlichem Klagebegehren letztens BSG vom 30.11.2023 - B 3 P 5/22 R - vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 22 mwN). Wegen der vollständigen Lösung des Prüfprogramms des § 15 Abs 4 SGB XI von dem mit Wirkung zum 1.1.2017 durch den Gesetzgeber des PSG II eingeführten neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem neuen Begutachtungsinstrument (
Abs 4 Satz 1 SGB XI: "auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen"; BT-Drucks 18/9518 S 86: "unabhängig von den ermittelten Gesamtpunkten") besteht kein normativ angelegter Prüfzusammenhang zwischen beiden Wegen zu einem Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad
4.9.1 - F 4.1.6). Die durch Beschluss vom 22.3.2021 geänderte Fassung der Begutachtungs-Richtlinien geht von einer besonderen Bedarfskonstellation bei einer "Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen, die nicht durch Einsatz von Hilfsmitteln kompensiert werden", aus (
4.9.1 - F 4.1.B;
F des MDK-Reformgesetzes zur Fortgeltung der Richtlinien bis zu deren Änderung bzw Aufhebung durch den MD Bund, der erst mit Wirkung zum 1.1.2022 neu konstituiert wurde). 15 4. Die Ermächtigung zur Ausweisung besonderer Bedarfskonstellationen in den Begutachtungs-Richtlinien zielt auf eine regelhafte Ergänzung der Einstufung in Pflegegrade für sehr seltene Fallkonstellationen, nicht aber auf eine Ermächtigung der Verwaltung zur Härtefallentscheidung im Einzelfall. 16 Dies ergibt sich aus ihrer gesetzlichen Konzeption (
BT-Drucks 18/5926 S 114). Hintergrund hierfür ist, dass der Gesetzgeber des PSG II einen Paradigmenwechsel in der Pflegeversicherung eingeleitet und die Pflegeversicherung und die pflegerische Versorgung durch einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie ein damit verbundenes Begutachtungsinstrument (Neues Begutachtungsassessment - NBA) auf eine neue pflegefachliche Grundlage gestellt hat (
BT-Drucks 18/5926 S 1 f, 60 ff). Die Um- und Neugestaltungen beruhen auf einer Defizitanalyse des bisherigen Systems und gründen auf dem Vorschlag des Beirats zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs
BT-Drucks 18/5926 S 3 f, 60 ff). Verbunden hiermit hat der Gesetzgeber bei der Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des NBA in pflegefachlicher Hinsicht geprüft, ob sich Bedarfskonstellationen ergeben, deren "jeweiligen gesundheitlichen Probleme sich einer pflegefachlichen Systematisierung im neuen Begutachtungsinstrument entziehen", wobei der Gesetzgeber ausweislich der Gesetzesmaterialien zwar nur eine besondere Bedarfskonstellation identifiziert, mit § 15 Abs 4 SGB XI aber eine allgemeine Regelung formuliert hat (
BT-Drucks 18/5926 S 114). 17 Die vom Gesetzgeber so umschriebenen besonderen Bedarfskonstellationen nach § 15 Abs 4 SGB XI fungieren daher als Ergänzung zum neuen Begutachtungsinstrument nach § 15 Abs 1 bis 3 SGB XI im Sinne einer hierauf abgestimmten neuen Härtefallregelung, weil nach deren Berechnungsmodus 90 Gesamtpunkte nur bei einem kumulativen Vorliegen von körperlichen wie kognitiven Einschränkungen erreicht werden können, was im Einzelfall bei einseitigen, vor allem rein körperlichen Krankheitsbildern, zu besonderen Härten führen kann. Ausnahmsweise orientiert sich das Gesetz daher am konkreten Bedarf ("Bedarfskonstellationen") einer Person mit besonderen Anforderungen an die Versorgung und weicht insofern von seiner im Übrigen auf "Beeinträchtigungen" fixierten Betrachtungsweise zugunsten vermehrter Einzelfallgerechtigkeit ab (
Luthe in Hauck/Noftz, § 15 SGB XI RdNr 26, Stand September 2020; Meßling in jurisPK-SGB XI,
BSG vom 28.9.2017 - B 3 P 3/16 R - juris RdNr 22). 20 b) An dieser rechtlichen Einordnung der Begutachtungs-Richtlinien hält der Senat auch bezogen auf die ab 1.1.2017 geltenden Richtlinien und die hier streitige Ermächtigung des § 15 Abs 4 Satz 2 SGB XI zur Konkretisierung der besonderen Bedarfskonstellationen in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 Abs 1 SGB XI fest. Hiermit ist zum einen verbunden, dass keine Ermächtigung der Verwaltung zur Härtefallentscheidung im Einzelfall besteht. Zum anderen sind auch die Gerichte an der Begründung vergleichbarer Bedarfskonstellationen im Einzelfall gehindert, wenn die Konkretisierung des Gesetzes durch die Richtlinien verfassungsrechtlich zulässig ist und die Grenzen der gesetzlichen Ermächtigung durch die streitige Richtlinienbestimmung gewahrt sind (
Luthe in Hauck/Noftz, § 15 SGB XI RdNr 28, Stand September 2020; Meßling in jurisPK-SGB XI,
weitergehend zum Normcharakter der Richtlinien Axer in Udsching/Schütze, SGB XI, Soziale Pflegeversicherung, 5. Aufl 2018, § 17 RdNr 7). 21 c) Die Zulässigkeit untergesetzlicher Richtlinien, insbesondere im Gesundheitsrecht, ist unter Beachtung verfassungsrechtlicher Grenzen anerkannt. So prüfen die für die Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG (
BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr 18 zu einer Richtlinie des GBA im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung) insbesondere, inwieweit der GBA für seine jeweils zu treffende Entscheidung durch ein hinreichend dichtes Konkretisierungsprogramm des Gesetzgebers, ggf einschließlich verfahrensrechtlicher Vorgaben, angeleitet ist (
etwa BSG vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - SozR 4-2500 § 132a Nr 9 RdNr 20 f mwN; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr 2, RdNr 18 mwN). Vergleichbare Maßstäbe gelten bei der Prüfung, ob sich die Begutachtungs-Richtlinien innerhalb des durch Gesetz und Verfassung vorgegebenen Rahmens bewegen. 22 6. Danach erweist sich die gesetzliche Ermächtigung zur untergesetzlichen Normkonkretisierung der besonderen Bedarfskonstellationen in § 15 Abs 4 Satz 2 SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien als im Grundsatz verfassungsrechtlich zulässig. Die wesentlichen Vorgaben sind im Gesetz getroffen, konkretere inhaltliche Vorgaben enthalten die Gesetzesmaterialien. 23 Der Gesetzgeber hat den Begriff der Pflegebedürftigen mit besonderen Bedarfskonstellationen in § 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI zunächst tatbestandlich selbst näher umschrieben und mit unbestimmten Rechtsbegriffen in generalisierender Weise vorgegeben, dass hierunter Personen fallen, "die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen". Gleichzeitig hat er durch eine entwicklungsoffene Formulierung deutlich gemacht, dass es mehrere besondere Bedarfskonstellationen geben kann. Mit der Vorgabe des § 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI, dass Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen aus "pflegefachlichen Gründen" dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden können, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen, wird in systematischer Hinsicht klargestellt, dass eine von dem 2017 neu eingeführten Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem NBA grundsätzlich unabhängige "Bedarfslage" eine Zuordnung zu dem Pflegegrad 5 rechtfertigt. Zugleich verdeutlicht § 15 Abs 4 Satz 2 SGB XI, dass sich die Befugnis zur Normkonkretisierung auf die Festlegung von "pflegefachlich begründeten Voraussetzungen" bezieht. Insofern wird auf eine spezifische, im Spitzenverband Bund der Pflegekassen bzw MD Bund vorausgesetzte Sachnähe verwiesen. Maßgebend für ein einheitliches Handeln im Einzelfall, insbesondere der Medizinischen Dienste und der Pflegekassen, ist die Festlegung von besonderen Bedarfskonstellationen aufgrund pflegefachlicher Expertise. Damit sind wesentliche Vorgaben im Gesetz aufgenommen (
dagegen bei anderer Rechtslage BSG vom 19.2.1998 - B 3 P 7/97 R - SozR 3-3300 § 15 Nr 1, juris RdNr 11 zur zweifelhaften Delegation der Festlegung wesentlicher Tatbestandsvoraussetzungen). 24 Weitere Vorgaben an den Richtliniengeber finden sich in den Gesetzesmaterialien, die bei der Prüfung des Umfangs der gesetzlichen Anleitung - insoweit durch die in den Materialien zum Ausdruck gekommene Konzeption - herangezogen werden können. Danach sollen Pflegebedürftige erfasst werden, deren "jeweiligen gesundheitlichen Probleme sich einer pflegefachlichen Systematisierung im neuen Begutachtungsinstrument entziehen", was "für wenige, besonders gelagerte Fallkonstellationen" möglich sei (BT-Drucks 18/5926 S 114). Neben dieser weiteren inhaltlichen Konkretisierung nehmen die Gesetzesmaterialien zum Verfahren der Festlegung von besonderen Bedarfskonstellationen Bezug auf die vom Expertenbeirat 2013 nach Anregungen aus der Pflegepraxis in Auftrag gegebene Prüfung verschiedener Fallkonstellationen und deren Bestätigung durch die Praktikabilitätsstudie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (
auch dazu BT-Drucks 18/5926 S 114). 25 Gesetzlich ist die pflegefachliche Ausrichtung der Richtlinien durch Beteiligungsvorschriften vor deren Erlass abgesichert (§ 17 Abs 1 Satz 2 ff SGB XI). Es ist zudem bestimmt, dass die Richtlinien nach § 17 Abs 1 SGB XI, in welche die Konkretisierung der besonderen Bedarfskonstellationen nach § 15 Abs 4 Satz 2 SGB XI aufzunehmen sind, der Genehmigung des BMG für deren Wirksamwerden bedürfen (§ 17 Abs 2 SGB XI). Auch ist der Erlass einer Rechtsverordnung durch dieses Ministerium mit Vorschriften zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach § 15 SGB XI sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 18 SGB XI ermöglicht (
26 7. Die pflegefachlich begründete nähere Bestimmung nur der Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine als einer besonderen Bedarfskonstellation in den Begutachtungs-Richtlinien hält sich in den Grenzen der gesetzlichen Ermächtigung und steht in Übereinstimmung auch mit den Gesetzesmaterialien. 27 Als Richtliniengeber konnte sich der Spitzenverband Bund der Pflegekassen an dem in den Gesetzesmaterialien bezeichneten Bericht des Expertenbeirats 2013 zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs orientieren. Dieser hatte nach einer Auswertung von "Härtefall-Gutachten" nach vormaligem Recht empfohlen, neben der Einstufung Pflegebedürftiger aufgrund des NBA eine gesonderte Berücksichtigung von "Bedarfskonstellationen" (Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine; ausgeprägte motorische Verhaltensauffälligkeiten mit Selbst- oder Fremdgefährdung) für die Annahme des Pflegegrads 5 vorzusehen, und weitere Simulationsstudien angeregt (
Bericht Expertenbeirat 2013, S 23 ff). In der sodann in Auftrag gegebenen Praktikabilitätsstudie führte der Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen aus, dass allein die Festlegung der Bedarfskonstellation "Gebrauchsunfähigkeit der Arme und Beine" als von den Gutachtern zu identifizierende und inhaltlich angemessene Regelung empfohlen worden sei, weiter konkretisiert und als besondere Bedarfskonstellation umgesetzt werden solle (Abschlussbericht 2015, S 45 ff, 57). In der Studie wurde auch diskutiert, wie der personelle Unterstützungsbedarf von Antragstellern zu bewerten sei, die zwar nicht mehr greifen könnten, dennoch aber in der Lage seien, ihre Finger bewusst einzusetzen, um zB den Joystick eines Elektrorollstuhls zu steuern. Es müsse - so die Gutachter - deutlich werden, dass bei einem vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen Restfunktionen wie eine abgeschwächte und eingeschränkte aktive Beweglichkeit einzelner Finger oder des Handgelenks bzw Unterarms noch vorhanden sein könnten (
Abschlussbericht 2015, S 47). Auch diese wertungsmäßige Vergleichbarkeit hat der Richtliniengeber aufgegriffen, indem er formuliert hat, dass eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine auch vorliegt, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme vorhanden ist oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe bestehen. 28 Der Richtliniengeber war schließlich berechtigt, als weitere Konkretisierung in die Richtlinien aufzunehmen, dass die Einschränkungen "nicht durch Einsatz von Hilfsmitteln kompensiert werden". Hiermit hat er dem Grundsatz des Vorrangs der Rehabilitation vor Pflege (§ 31 SGB XI) Rechnung getragen, der auch in den Begriff der Pflegebedürftigkeit Eingang gefunden hat (§ 14 Abs 1 Satz 2 SGB XI: Personen, die Beeinträchtigungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können). 29 Der Senat hat keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Normkonkretisierung zu eng gefasst sein könnte, zumal unter Berücksichtigung des Übergangszeitraums nach Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des nach der gesetzlichen Konzeption als lernendes System mit begleitender wissenschaftlicher Evaluation (
F des PSG II) ausgestalteten neuen Begutachtungsinstruments (
BT-Drucks 18/5926 S 112, 114). 30 8. Ausgehend hiervon liegt beim Kläger nach den von ihm nicht angegriffenen Feststellungen des LSG auf der Grundlage des vom SG eingeholten Pflegegutachtens keine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen im Sinne des § 15 Abs 4 SGB XI iVm den Begutachtungs-Richtlinien vor. Es ist revisionsrechtlich insbesondere nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht bei seiner Überzeugungsbildung die Nutzung geeigneter Hilfsmittel durch den Kläger und dessen im Laufe des Lebens angeeigneten Kompensationsmechanismen berücksichtigt hat. 31 Weder vorgetragen noch erkennbar ist, dass neue pflegefachliche Erkenntnisse die Aufnahme weiterer Bedarfskonstellationen im Zusammenhang mit der Situation des Klägers erfordern könnten, zumal die in die Richtlinien aufgenommene Konstellation gerade solche wie hier erfassen soll. Raum für die Prüfung, ob bei dem Kläger eine "vergleichbare Konstellation" gegeben ist, besteht daher ebenso wenig wie sie für die von der Beklagten für notwendig gehaltene ergänzende Prüfung bestanden hätte, ob darüber hinaus "besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung" vorliegen. Diese Voraussetzung des § 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI ist bereits vom einheitlichen Tatbestand der besonderen Bedarfskonstellation umfasst. 32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Flint Knorr Behrend http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE134560101&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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