Nr 12). Zu Unrecht hat das SG aber einen Anspruch der Klägerin auf Zahlung von 100 Euro bejaht. Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V (in der hier maßgeblichen, mit Wirkung vom 1.4.2007 durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378, eingefügten Ursprungsfassung) sind nicht erfüllt. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind, dass
Nr 12; dazu 1.). Der erkennende Senat hält an dieser in tragenden Entscheidungsgründen formulierten Rechtsprechung fest (vgl dazu auch BSGE 106, 214 =
8 Zu Recht hat das LSG keine Feststellungen dazu getroffen, dass der Beklagten im Zeitpunkt der Auftragserteilung eine erste Krankenhausabrechnung - etwa eine Zwischenabrechnung - vorlag, da dies unerheblich ist. Fehlt es an einer der genannten Grundvoraussetzungen, kann kein Zahlungsanspruch nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V entstehen. Feststellungen dazu, dass der Beklagten im Zeitpunkt der Auftragserteilung eine erste Krankenhausabrechnung vorlag, erübrigen sich, denn es fehlt bereits an einem gezielten Prüfauftrag der Beklagten. Die Beklagte erteilte dem MDK nämlich nicht den Auftrag, eine Rechnung der Klägerin über Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages zu überprüfen. Vielmehr beauftragte die Beklagte lediglich den MDK damit, wegen des Antrags der Klägerin auf Verlängerung der Kostenübernahmeerklärung die Erforderlichkeit der - bezogen auf die Zeit nach Ablauf der ersten Kostenübernahmeerklärung - künftigen Verweildauer zu überprüfen (dazu 2.). 9
Nr 13; ebenso 3. Senat, BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in
Nr 5 vorgesehen), löst nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung erfolgte ergebnislose Rückfrage der KK beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln. Es genügt nicht etwa eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz oder eine Anfrage aus anderen zulässigen Gründen. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags der KK an den MDK muss in jedem Fall die Abklärung sein, dass aus dessen fachkundiger Sicht Gründe bestehen oder fehlen, die die Höhe des vom Krankenhaus bezifferten Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 =
Nr 13). 11 Es genügt für den Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auch nicht, dass eine KK die Abrechnungsvoraussetzungen und die vorgenommene Abrechnung allein auf der Grundlage der an sie übermittelten Abrechnungsdaten des Krankenhauses ohne Hinzuziehung des MDK überprüft (§ 301 SGB V, erste Stufe eines Prüfverfahrens; siehe hierzu zB BSGE 102, 181 =
Nr 31 und 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - RdNr 19, zur Veröffentlichung in BSGE und
Nr 24 vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V). In solchen Fällen erteilt die KK dem MDK gar keinen Prüfauftrag nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c S 1 SGB V. 12 Ebenso wenig reicht es für einen Anspruch auf die Aufwandspauschale aus, dass die KK auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleitet, das sich gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V auf alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen beschränkt. Die KK holt in diesem Falle beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme ein, weil die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V vermag auch diese Prüfung nicht auszulösen (vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in
In einem solchen Fall entsteht dem Krankenhaus keinerlei Prüfungsaufwand, der durch die Aufwandspauschale zu ersetzen wäre. 13 Geeignet, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auszulösen, ist allein ein auf einer dritten Stufe angesiedeltes, weitergehendes Prüfverfahren stationärer Krankenhausbehandlung. In solchen Verfahren geht es um die Prüfung einer Rechnung, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der KK stellt. Die KK muss den MDK beauftragen, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der in Rechnung gestellten Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 =
Nr 13; vgl auch BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 15 f, zur Veröffentlichung in
Zu dieser Prüfung muss der MDK auf Veranlassung der KK Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V anfordern (ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in
Schließlich muss dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstehen (vgl BSGE 106, 214 =
Nr 12). 14 Ob die KK einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 S 4 SGB V, hier anzuwenden idF gemäß Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Dabei geht der erkennende 1. Senat des BSG in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in
Nr 5 vorgesehen) im Ergebnis davon aus, dass ein Prüfauftrag regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt ist, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der KK bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. Das folgt aus der gebotenen Auslegung des Prüfauftrags aus dem Empfängerhorizont. In diesem Sinne hat es der erkennende Senat zB als bedeutungslos angesehen, dass sich eine KK darauf berief, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSGE 106, 214 =
Nr 15, allerdings ohne Ableitung einer Vermutung aus dem Gesetz, siehe ebenda, RdNr 12 - 26; zur Notwendigkeit typischer, vom menschlichen Willen unabhängiger Vorgänge für den Anscheinsbeweis aufgrund eines qualifizierten Erfahrungssatzes vgl BVerwG Buchholz 406.16 Eigentumsschutz Nr 13 S 15 f = NJW 1980, 252; BVerwG Buchholz 310 § 86 VwGO Anh Nr 40 S 2; Hauck in Hennig, SGG, Stand September 2012, § 103 RdNr 77 mwN). Liegt der KK demgegenüber bei Erteilung des Auftrags noch gar keine Rechnung vor oder ist der Prüfauftrag lediglich auf einen künftigen, noch nicht einer Abrechnung des Krankenhauses unterfallenden Zeitraum bezogen, fehlt es an einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung im dargelegten Rechtssinne. Es ist in solchen Fällen unerheblich, dass das Krankenhaus für vorangegangene Zeiträume bereits Rechnungen erteilt hat. 15 Die gegen das Erfordernis einer Abrechnungsprüfung gerichteten Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Schon der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V spricht von einer "Minderung des Abrechnungsbetrags" und nicht etwa nur von einer Minderung der Vergütungsforderung. Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl BSGE 106, 214 =
Nr 24). Der Zweck der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist es, nur sachwidrige Aufträge der KKn an den MDK im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen. Das Gesetz verzichtet auf die Feststellung der Sachwidrigkeit der MDK-Prüfung im Einzelfall. Stattdessen setzt es an deren Stelle den objektiv festzustellenden Erfolg der Abrechnungsprüfung in der Erwartung, dass die KKn nur solche Prüfungen einleiten, bei denen aufgrund von Auffälligkeiten die ernsthafte Möglichkeit einer Minderung des Abrechnungsbetrags im Raum steht. 16 Wie der Senat eingehend dargelegt hat, bedarf § 275 Abs 1c SGB V auch zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern, ebenso mit Blick auf das Regelungssystem im Zusammenspiel mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V; vgl hierzu auch BSGE 104, 15 =
Nr 19; BSG
Nr 16) einer einschränkenden Auslegung (vgl ausführlich BSGE 106, 214 =
Nr 18 ff). Daran hält der Senat fest. 17
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.