Obsah (4)

§ 87§ 85§ 103§ 87b

KSRE134890201 ECLI:DE:BSG:2024:060324UB6KA723R0 BSG 6. Senat 20240306 B 6 KA 7/23 R Urteil vorgehend SG Marburg, 22. März 2017, Az: S 11 KA 8/15, Urteilvorgehend BSG, 11. Oktober 2017, Az: B 6 KA 35/1

§ 87Nr 36 Rd

Nr 16). Das gilt auch für untergesetzliche Rechtsnormen des Vertragsarztrechts (BSG Urteil vom 17.9.1997 - 6 RKa 36/97 - BSGE 81, 86, 90 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 85; BSG Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 41/02 R -

§ 85Nr 4 Rd

Nr 10; BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 =

§ 103Nr 19, Rd

Nr 60 f; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 8/18 R -

§ 87Nr 36 Rd

Nr 16). Dementsprechend regelt § 87 Abs 6 Satz 9 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983, im Folgenden: aF, heute inhaltlich unverändert § 87 Abs 6 Satz 10 SGB V), dass Beschlüsse des BewA im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen sind; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden. 21 Nach stRspr des Senats ergibt sich aus dem das Vertragsarztrecht prägende Quartalsprinzip (vgl dazu BSG Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 41/02 R -

§ 85Nr 4 Rd

Nr 20; BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 95 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 8 f), dass sich die Unwirksamkeit einer rückwirkenden Änderung des EBM-Ä nicht nur auf den Zeitraum bis zum Tag der ordnungsgemäßen Veröffentlichung, sondern auf die Zeit bis zum Abschluss des jeweiligen Quartals erstreckt (BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 8/18 R -

§ 87

Nr 36; BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 8/20 R - BSGE 132, 162 =

§ 87Nr 38, Rd

Nr 28 ff, 39, jeweils mwN). 22

1. c)Für die allein im Zeitraum der Rückwirkung verfassungswidrige Regelung zu den Strukturzuschlägen kann nichts anderes gelten. Entgegen der Auffassung der Beigeladenen zu 2. kann der Senat auch der vorgehenden Entscheidung des BVerfG vom 20.3.2023 keine Anhaltspunkte dafür entnehmen, dass im vorliegenden Zusammenhang abweichende Maßstäbe zugrunde zu legen wären. Mit der Frage, wann der Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 veröffentlicht worden ist, und ob die Rückwirkung dieses Beschlusses den Zeitraum vom 1.1.2012 bis zum 30.9.2015 oder bis zum 31.12.2015 erfasst, musste sich das BVerfG nicht befassen, weil es die Unvereinbarkeit im Hinblick auf die für untergesetzliche Normen bestehende eigene Prüfungs- und Verwerfungskompetenz der Fachgerichte nur in dem Umfang festzustellen hatte, in dem die Beschwerdeführerin betroffen ist. Dass die Aussagen in dem Beschluss genau aus diesem Grunde auf die Quartale 1/2013 und 2/2013 beschränkt wurden, hat das BVerfG unter RdNr 40 seines Beschlusses klargestellt. 23
2. d)Der Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 ist zwar nach den im Internet auf der Seite des Instituts des BewA abrufbaren - für den Senat nicht ohne Weiteres überprüfbaren - Angaben auf der Internetseite des Instituts des BewA bereits am 30.9.2015 und damit noch im dritten Quartal des Jahres 2015 im Internet veröffentlicht worden. Darauf kommt es aber im Ergebnis nicht an, weil zu diesem Zeitpunkt jedenfalls der nach § 87 Abs 6 Satz 9 SGB V aF erforderliche Hinweis auf die Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt noch nicht vorlag. Wie der Senat in seiner Entscheidung vom 26.5.2021 (B 6 KA 8/20 R - BSGE 132, 162 =

§ 87Nr 38, Rd

Nr 28

1. ff)im Einzelnen dargelegt hat, werden die in § 87 Abs 6 Satz 9 SGB V aF formulierten Anforderungen an eine Verkündung nicht bereits mit der Veröffentlichung im Internet erfüllt. Die ordnungsgemäße Veröffentlichung des Beschlusses des EBewA vom 22.9.2015 ist deshalb erst mit dessen Abdruck im Deutschen Ärzteblatt (Heft 42, Jahrgang 112 vom 16.10.2015, Seite A-1739) und damit im Laufe des Quartals 4/2015 erfolgt. Daher entfaltet der Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 Rückwirkung auch bezogen auf das Quartal 4/2015. Da die dort beschlossenen Regelungen zum Strukturzuschlag nach der Entscheidung des BVerfG nicht rückwirkend getroffen werden durften, ist die Verpflichtung des BewA zur Schaffung einer verfassungsgemäßen Neuregelung auf dieses Quartal zu erstrecken. Um den im Beschluss des BVerfG dargestellten verfassungsrechtlichen Vorgaben gerecht zu werden, wird der BewA die beanstandeten Regelungen zur Berücksichtigung der normativen Personalkosten für die Quartale 1/2012 bis 4/2015 zu ändern haben. 24 2. Soweit die Höhe der Vergütung für die einzelne antrags- und genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistung rückwirkend vom Auslastungsgrad des Psychotherapeuten abhängig gemacht worden ist, darf zur Behebung des Verfassungsverstoßes in den genannten Quartalen nicht mehr danach differenziert werden, ob der Auslastung des Psychotherapeuten die Erbringung antrags- und genehmigungspflichtiger Leistungen oder die Erbringung anderer Leistungen zugrunde lag. Eine Differenzierung nach der Art der - zur Auslastung der Praxis beitragenden - Leistung ist also nur für den Zeitraum der Rückwirkung ausgeschlossen. Diese Vorgabe des BVerfG können die Partner des BewA im Rahmen ihres Gestaltungsauftrags auf unterschiedliche Weise umsetzen. 25
2. a)So könnte der BewA die normativen Personalkosten für die Zeit vom 1.1.2012 bis zum 31.12.2015 vollständig bei der Bewertung der GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF ("Grundvergütung") berücksichtigen (so auch Plantholz, Psychotherapie Aktuell 3/2023 S 33, 35). In diesem Falle wären Regelungen zu Strukturzuschlägen obsolet. Die Höhe der Vergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen hinge in keiner Weise mehr von der Auslastung des Psychotherapeuten ab. Damit wäre auch der Vorgabe des BVerfG entsprochen, nach der die Höhe der Vergütung der einzelnen antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistung für den zurückliegenden Zeitraum nicht mehr von der Auslastung allein bezogen auf antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen abhängig gemacht werden darf. 26 Zwar bliebe es in diesem Fall dabei, dass Psychotherapeuten mit einem hohen Anteil antrags- und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen in höherem Maße davon profitierten, dass diese Leistungen aufgrund der in der Rechtsprechung des Senats speziell für diese Leistungen entwickelten Vorgaben in der Regel höher bewertet werden als andere nur zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen. Dies hat das BVerfG indes nicht beanstandet und insbesondere die der og Modellannahme des Senats zugrunde liegende Unterscheidung zwischen sowohl zeitabhängigen als auch antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen auf der einen Seite und allein zeitabhängigen Leistungen auf der anderen Seite nicht generell mit verfassungsrechtlichen Vorgaben für unvereinbar erklärt (zur Vereinbarkeit der daran anknüpfenden Unterschiede bei der Vergütung mit Art 3 Abs 1 GG vgl die stRspr des Senats: BSG Urteil vom 29.8.2007 - B 6 KA 35/06 R -

§ 85Nr 38 Rd

Nr 15 f; BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 =

§ 85Nr 42, Rd

Nr 55; vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - BSGE 118, 201 =

§ 85Nr 83, Rd

Nr 24; zuletzt BSG Urteil vom 13.12.2023 - B 6 KA 1/22 R - RdNr 33 zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mwN). Soweit entsprechende Punkte in der Verfassungsbeschwerde angesprochen worden sind, hat das BVerfG diese nicht zur Entscheidung angenommen und das Urteil des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 35/17 R) insoweit auch nicht aufgehoben. Infolgedessen hat der Senat hierüber auch nicht mehr zu entscheiden. 27 b) Der BewA hat auch die Möglichkeit - entsprechend dem bisherigen Konzept - im Rahmen der sog Grundvergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen allein die empirisch ermittelten Personalkosten der Psychotherapeuten zu berücksichtigen und die darüber hinausgehenden normativen Personalkosten (zur Unterscheidung zwischen empirisch ermittelten und normativen Personalkosten vgl oben RdNr 14 f sowie das vom BVerfG teilweise aufgehobene Urteil des Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 35/17 R - RdNr 40) weiterhin gesondert und nur in Abhängigkeit vom Grad der Auslastung des Vertragsarztes bzw -psychotherapeuten bei der Vergütung zu berücksichtigen. Dabei wird der BewA jedoch zu beachten haben, dass er nach den Vorgaben aus dem Beschluss des BVerfG beim Auslastungsgrad nicht allein die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen berücksichtigen darf, sondern alle von dem Vertragsarzt oder -psychotherapeuten innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einzubeziehen hat. Eine Berücksichtigung der Auslastung des Vertragsarztes bzw -psychotherapeuten auch durch die Behandlung von Privatversicherten hat das BVerfG dagegen nicht gefordert, sondern die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen, soweit sich die Kläger gegen die Berücksichtigung allein der Behandlung gesetzlich Versicherter gewandt haben (vgl RdNr 12 des Beschlusses des BVerfG vom 20.3.2023 sowie das - insoweit nicht aufgehobene - Urteil des Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 35/17 R - RdNr 63). 28 Auch bezogen auf die Maßstäbe für die Bemessung des Auslastungsgrades verbleibt dem BewA ein Gestaltungsspielraum. Insbesondere ist der BewA nicht verpflichtet, die Vollauslastung eines Psychotherapeuten auf 36 Wochenstunden festzulegen, um den Verfassungsverstoß zu beheben. In seinem Beschluss vom 22.9.2015 ist der BewA zwar davon ausgegangen, dass die Grenze zur Vollauslastung mit 36 Wochenstunden an 43 Arbeitswochen im Jahr erreicht ist. Diese Festlegung bezog sich indes allein auf die erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF. Wie sich auch aus den im Internet veröffentlichten Entscheidungserheblichen Gründen zum Beschluss des EBewA nach § 87 Abs 4 SGB V in seiner 43. Sitzung am 22.9.2015 ergibt (vgl dort insbesondere S 3), war Grundlage dieser Festlegung die Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255 ff; vgl zuletzt BSG Urteil vom 13.12.2023 - B 6 KA 1/22 R - RdNr 36 zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), nach der die Belastungsgrenze für einen vollzeitig tätigen Psychotherapeuten bei wöchentlich 36 jeweils 50-minütigen antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen und 43 Arbeitswochen im Jahr erreicht ist. Aus dieser Modellannahme kann indes nicht abgeleitet werden, dass ein voll ausgelasteter Psychotherapeut typischerweise außer Stande wäre - neben 36 antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Sitzungen - weitere vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Leistungen zu erbringen. Der Senat hat im Gegenteil wiederholt klargestellt, dass der genannten Modellrechnung die Annahme zugrunde liegt, dass neben den antrags- und genehmigungspflichtigen und zeitabhängigen Leistungen notwendigerweise begleitende Tätigkeiten wie ua die Durchführung von probatorischen Sitzungen und das Abfassen von Gutachten zu leisten sind (BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 240 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255; BSG Urteil vom 28.1.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 =

§ 85Nr 8 Rd

Nr 38; BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 =

§ 85Nr 42, Rd

Nr 55; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R -

§ 87bNr 9 Rd

Nr 31), sodass die gesamte Arbeitszeit die reine Behandlungszeit in aller Regel überschreitet. Daraus folgt, dass die Festlegung der Grenze zur Vollauslastung auf 36 Wochenstunden jedenfalls nicht zwingend erscheint, wenn im vorliegenden Zusammenhang nicht allein die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen, sondern auch die anderen vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Leistungen zu berücksichtigen sind, die zur Arbeitsbelastung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit beitragen. Nicht zu beanstanden wäre es deshalb, wenn der BewA zur Behebung des Verfassungsverstoßes den Anteil der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen, den Psychotherapeuten durchschnittlich erbringen, bzw den dafür typischerweise oder im Durchschnitt erforderlichen Zeitaufwand ermitteln würde und die 36-Stunden-Grenze um diesen Anteil erhöhte. Nach den im Verfahren vor dem BVerfG von der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgelegten statistischen Angaben soll dieser Anteil in einem - erheblichen - Bereich von über 20 % liegen (vgl RdNr 31 des Beschlusses des BVerfG vom 20.3.2023). 29 c) Abschließende oder andere Vorgaben zur Ausgestaltung der Neuregelungen vermag der Senat an dieser Stelle nicht zu treffen, womit dem Gestaltungsspielraum der Partner des BewA und ihrem Gestaltungsauftrag Rechnung getragen wird. Die Beklagte wird erst nach der Änderung der Regelungen des EBM-Ä über die Höhe der Vergütungen des Klägers in den streitigen zwei Quartalen neu entscheiden können. 30 C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO und berücksichtigt, dass der Kläger nach der teilweisen Aufhebung des Urteils des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 35/17 R) in höherem Maße obsiegt, als vom Senat zunächst angenommen. Oppermann Loose Just http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE134890201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public