Obsah (4)

§ 33§ 31§ 13§ 27

KSRE134940201 ECLI:DE:BSG:2024:180424UB3KR1722R0 BSG 3. Senat 20240418 B 3 KR 17/22 R Urteil § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 33 Abs 1 S 1 Alt 1 SGB 5, § 135 Abs 1 S 1 SGB 5 vorgehend SG Dresden, 28. Oktober 2

§ 33Nr 38 Rd

Nr 21) sei hier nicht feststellbar. Die S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin zum Bereich "Nicht erholsamer Schlaf" bezögen sich weder auf das bei der Klägerin vorliegende Krankheitsbild noch auf das begehrte Matratzensystem. Medizinische Fachveröffentlichungen dazu existierten ebenfalls ebenso nicht wie - außer einer herstellerseitigen - Studien, was der behandelnde Arzt nachvollziehbar bestätigt habe und was seiner Ansicht nach aus strukturellen Gründen auch nicht möglich sei (Urteil vom 9.9.2021). 5 Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V). Das Hilfsmittel diene ausschließlich dem Behinderungsausgleich und habe keinen Bezug zu einem therapeutischen Konzept, insoweit seien die Anforderungen des LSG an die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zu hoch; insbesondere stelle die begehrte Matratze keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, weshalb der Vorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V nicht greife. 6 Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom

1. September 2021 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom
2. Oktober 2019 zurückzuweisen. 7 Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt, die Revision zurückzuweisen. 8 Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet ( § 170 Abs 1 Satz 1 SGG ). Im Ergebnis zutreffend hat das LSG entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Versorgung mit der streitbefangenen Lagerungsmatratze hat; jedenfalls derzeit steht dem die Sperrwirkung des Methodenbewertungsvorbehalts nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V entgegen. 9
3. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist neben den Entscheidungen der Vorinstanzen der Bescheid vom 23.6.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.1.2016, durch den die Beklagte die beantragte Versorgung der Klägerin mit der Lagerungsmatratze abgelehnt hat. Hiergegen wendet sich die Klägerin zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG). Bereits erstinstanzlich hat sie klarstellend beantragt, dass sich ihr Begehren speziell auf die für Kinder angebotene Lagerungsmatratze und nicht auf die in der Verordnung bezeichnete Dekubitusmatratze bezieht. Bei dieser Klarstellung handelt es sich bereits deshalb nicht um eine unzulässige Klageänderung, weil die Beklagte sich darauf eingelassen und einen Sachantrag gestellt hat (§ 99 Abs 2 SGG, vgl BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 23/11 R - BSGE 111, 155 =

§ 31Nr 21, Rd

Nr 9). 10 2. Rechtsgrundlage des Leistungsanspruchs ist § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (in der seither unveränderten Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378). Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Var 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Var 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Var 3), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Hiernach handelt es sich bei der begehrten Matratze um ein bewegliches sächliches Hilfsmittel iS des § 33 SGB V (vgl zum Hilfsmittelbegriff nur BSG vom 30.9.2015 - B 3 KR 14/14 R -

§ 33Nr 48 Rd

Nr 11), mit dem der Erfolg einer Krankenbehandlung gesichert werden soll, ohne als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens vom Versorgungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen zu sein (dazu 3.). Dessen Abgabe zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung setzt wegen der in Bezug auf deren Nutzen, etwaige Risiken und die Wirtschaftlichkeit wesentlichen, bisher nicht geprüften Neuerungen eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V voraus, an der es derzeit mangelt (dazu 4.). Einer der insoweit anerkannten Ausnahmefälle im Sinne eines sog Seltenheitsfalls liegt hier nicht vor (dazu 5.). 11 3. Nach den mit der begehrten Versorgung verfolgten Zielen soll die Lagerungsmatratze iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung beitragen. 12 a) Ausgehend von der nach Funktionalität und schwerpunktmäßigen Zielrichtung bzw Zwecksetzung differenzierenden Betrachtung des Senats beim Einsatz von Hilfsmitteln des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (vgl zuletzt BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R -

§ 33Nr 54 Rd

Nr 15 mwN) dient ein Hilfsmittel nach seiner Rechtsprechung der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn es im Rahmen einer Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V), dh zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V eingesetzt wird (vgl BSG ebenda). 13 b) So liegt es hier. Ein- und Durchschlafstörungen sind nach dem ICD 10 (G 47.0) behandlungsbedürftige Erkrankungen (§ 11 Abs 1 Nr 4 SGB V) mit eigenem Krankheitswert und damit der Krankenbehandlung iS des § 27 Abs 1 SGB V zugänglich. Auf der Basis der in der Produktbeschreibung dargestellten Wirkungsweise zielt die begehrte Matratze nach Funktionalität und Zwecksetzung nicht auf den Ausgleich einer ausgefallenen Körperfunktion, sondern auf eine veränderte Körperwahrnehmung und eine dadurch geminderte Muskelspannung der Kinder während der Schlafenszeit, um mangels anderer verfügbarer therapeutischer Ansätze jedenfalls so deren Schlafbeschwerden durch Einwirkung auf menschliche physiologische Funktionen zu lindern. Entsprechend stützt der Hersteller den Nutzen der Lagerungsmatratze auf ein therapeutisches Wirkprinzip ("Therapieform"). Im Vordergrund steht mithin die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V (vgl BSG vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/16 R - juris RdNr 43). Dies schließt es zum einen aus, von einem Hilfsmittel zur Vorbeugung oder zum Ausgleich einer Behinderung nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 2 oder 3 SGB V auszugehen (vgl BSG vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 =

§ 13Nr 41, Rd

Nr 27 ff), und zum anderen ist aufgrund dieser funktionellen Besonderheiten diese Matratze kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (vgl BSG vom 10.9.2020 - B 3 KR 15/19 R -

§ 33Nr 55 Rd

Nr 13). 14 4. Als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung fehlt der Lagerungsmatratze derzeit die erforderliche Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. 15 a) Stellen sich bei einem solchen Hilfsmittel Fragen zur Erforderlichkeit einer Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ernstlich, entfaltet die Regelung des § 135 Abs 1 SGB V vorwirkende Sperrwirkungen im Hinblick auf jedes in der gesetzlichen Krankenversicherung neu einzusetzende Hilfsmittel, solange das dazu berufene - und entsprechend interessenplural zusammengesetzte - Beschlussgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses noch nicht entschieden hat, ob dessen Einsatz gemessen an den Schutzzwecken des § 135 Abs 1 SGB V einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesauschuss zu unterziehen ist oder ob sich die Voraussetzungen für die Versorgung und die dabei einzuhaltenden Maßgaben hinreichend sicher aus den bereits eingeführten Einzelelementen der fraglichen Methode ableiten lassen (vgl BSG vom 14.6.2023 - B 3 KR 8/21 R - vorgesehen für BSGE und

§ 33Nr 57, Rd

Nr 20). 16 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag Empfehlungen abgegeben hat über ua die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse.Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt dabei eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (stRspr; vgl BSG vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R -

§ 33Nr 47 Rd

Nr 32). 17

1. b)Ob es eines gesonderten Bewertungsverfahrens zu der Frage dieses medizinischen Nutzens der Lagerungsmatratze und - kann er als belegt angesehen werden - im Hinblick auf die Voraussetzungen ihrer Inanspruchnahme sowie der dafür gegebenenfalls in Betracht kommenden Krankheitsbilder bedarf, kann nach den Schutzzwecken des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V nur von dem dafür zuständigen Gremium des Gemeinsamen Bundesausschusses selbst beurteilt werden. 18
2. c)Hiernach kann die streitbefangene Lagerungsmatratze jedenfalls derzeit nicht beansprucht werden. Ihr Einsatz als therapeutisches Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs einer ärztlich verantworteten Krankenbehandlung iS des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V fällt unter den von der Rechtsprechung entwickelten weiten Begriff der Behandlungsmethode, die bei einem bestimmten Krankheitsbild "systematisch" angewandt werden soll und auf ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Ziel ausgerichtet ist (vgl BSG vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R -

§ 33Nr 47 Rd

Nr 23 und BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R -

§ 33Nr 51 Rd

Nr 25 ff und 37 f). Diese Methode ist insoweit neu, als die S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin eine Behandlung bei Ein- und Durchschlafstörungen durch Einsatz bestimmter Matratzen nicht vorsehen, vielmehr erfolgt vor allem eine Behandlung durch Arzneimittel. 19 d) Würde man - wie die Ausgangsinstanzen - dies anders sehen und ein Hilfsmittel zum Ausgleich der Behinderung annehmen, dürfte dem im Weiteren nach der jüngeren Rechtsprechung des BSG wegen der in beiderlei Hinsicht sich stellenden Frage nach der medizinischen Eignung derzeit auch die Sperrwirkung des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V entgegenstehen, wonach mindestens bei jedenfalls auch zu kurativen oder präventiven Zwecken bestimmten Hilfsmitteln ausschließlich vom Gemeinsamen Bundesausschuss Feststellungen zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen sind, wenn sie in medizinischer Hinsicht wesentliche, bisher nicht geprüfte Neuerungen im Vergleich zu in der ambulanten Versorgung etablierten Therapien betreffen (vgl eingehend BSG vom 14.6.2023 - B 3 KR 8/21 R - vorgesehen für BSGE und

§ 33Nr 57, Rd

Nr 19; vgl auch BSG vom 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 20 ff zur Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks). 20

1. Das ist auch nicht wegen eines Seltenheitsfalls unbeachtlich. 21 a) Für die Annahme eines Seltenheitsfalls als Ausnahme vom Methodenbewertungsvorbehalt des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des
2. Senats besteht hier kein Anlass (vgl zu dieser Rechtsprechung BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 =

§ 27Nr 1, Rd

Nr 23 ff; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168 =

§ 31Nr 22, Rd

Nr 19 und BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 28). 22 b) Um einen derartigen Seltenheitsfall handelt es sich vorliegend nicht, weil - wie schon das Angebot der Herstellerfirma zeigt - die streitbefangene Lagerungsmatratze nicht nur für Schlafbeschwerden wie im Fall der Klägerin angeboten wird und mithin die Möglichkeit von Studien zu den ihr zugesprochenen Eigenschaften nach dem Wirkmechanismus der Lagerungsmatratze nicht auf Krankheitsbilder wie dem der Klägerin beschränkt ist. 23 Dass die Ein- und Durchschlafstörungen mit langen Wachphasen als Ausprägung des schwerwiegenden Grundleidens der Klägerin selbst Krankheitswert haben, ändert an den vorstehenden rechtlichen Einordnungen nichts. 24 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Schütze Behrend Knorr http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE134940201&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public