KSRE135011517 ECLI:DE:BSG:2012:120912UB3KR2011R0 BSG 3. Senat 20120912 B 3 KR 20/11 R Urteil § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 2 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 2 SGB 5, § 33 Abs 1 S 1 SGB 5 vom

§ 33Nr 24 Rd

Nr 18 mwN - Badeprothese). Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSG aaO; vgl auch BSGE 93, 183 =

§ 33Nr 8, Rd

Nr 4 mwN - C-leg-Prothese). Die Prüfung, ob mit der vorgesehenen Verwendung ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, entfällt in den Fällen der Erst- oder Ersatzausstattung, weil sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis (BSG

§ 33Nr 24 Rd

Nr 18 - Badeprothese). 14 b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, direkte und indirekte Folgen der Behinderung auszugleichen. Im Rahmen dieses sog mittelbaren Behinderungsausgleichs geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V, § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (zum mittelbaren Behinderungsausgleich zuletzt eingehend: BSGE 107, 44 =

§ 33Nr 31, Rd

Nr 18 - Scalamobil sowie BSGE 108, 206 =

§ 33Nr 34, Rd

Nr 32 ff - Rollstuhl-Bike III, jeweils mwN). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist daher von der GKV nur dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, zuletzt BSGE 109, 199 =

§ 33Nr 37, Rd

Nr 14 mwN - Therapiestuhl). Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (vgl zuletzt BSG aaO, mwN). 15 c) Den hieraus sich ergebenden Ausgleichsanforderungen genügt die Krankenkasse für das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums bei Versicherten, denen - wie hier beim Kläger - behinderungsbedingt eine eigenständige Fortbewegung in zumutbarer Weise (vgl hierzu BSGE 108, 206 =

§ 33Nr 34, Rd

Nr 41 - Rollstuhl-Bike III) mit einem Aktivrollstuhl nicht möglich ist, nach der Rechtsprechung des BSG nur durch die Versorgung mit einem entsprechend ausgestatteten Elektrorollstuhl. Wie der Senat bereits entschieden hat, ist es wesentliches Ziel der Hilfsmittelversorgung, dass behinderte Menschen nach Möglichkeit von der Hilfe anderer Menschen unabhängig, zumindest aber deutlich weniger abhängig werden (Urteil vom 12.8.2009 - B 3 KR 8/08 R -

§ 33Nr 27, Rd

Nr 18 f - Elektrorollstuhl). Die spezielle Pflicht der GKV, behinderten Menschen durch eine angemessene Hilfsmittelversorgung eine möglichst selbstständige Lebensführung zu bewahren, ergibt sich zunächst aus der allgemeinen Pflicht der Sozialversicherungsträger, in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich die sozialen Rechte der Versicherten und Leistungsberechtigten zu sichern. Nach § 2 Abs 2 SGB I sind die "nachfolgenden sozialen Rechte" bei der Auslegung der Vorschriften des Sozialgesetzbuchs (SGB I bis SGB XII) und bei der Ausübung des Ermessens zu beachten; dabei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Der Bereich der Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkassen ist speziell in § 4 Abs 2 Nr 1 SGB I angesprochen, wonach Versicherte im Rahmen der GKV ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit haben. Die Hilfsmittelversorgung dient dabei der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, der Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung und dem Behinderungsausgleich (§ 33 Abs 1 S 1 SGB V). Im Bereich der Pflegeversicherung findet sich eine ähnliche Verpflichtung: Die Pflegekassen haben pflegebedürftige Versicherte ua dann mit Pflegehilfsmitteln auszustatten, wenn diese ihnen eine "selbständigere Lebensführung ermöglichen" (§ 40 Abs 1 SGB XI). 16

1. d)Diese Anforderungen sind auch bei Defekten eines von der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Rollstuhls zu beachten. Die Krankenkasse genügt ihrer Leistungspflicht ersichtlich nicht schon dann, wenn sie überhaupt für eine Reparatur oder Ersatzbeschaffung Sorge trägt. Maßstab der Versorgung ist vielmehr auch bei einem Hilfsmitteldefekt allein der Anspruch aus § 33 Abs 1 S 1 SGB V. Das ist die Kehrseite dessen, dass § 33 Abs 1 SGB V keinen gesonderten Anspruch auf die Instandsetzung eines Hilfsmittels vorsieht, sondern nur den Grundanspruch nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V kennt. Dies bedeutet nicht, dass die Krankenkassen bei jeglichem Ausfall eines Hilfsmittels sofort einen Ersatz zu stellen haben. Jedoch müssen sowohl die notwendigen Entscheidungsprozesse als auch die tatsächlichen Instandsetzungs- oder Ersatzbeschaffungsmaßnahmen so organisiert sein, dass die Versicherten bei einem Hilfsmitteldefekt in zumutbarer Zeit wieder in einer den Anforderungen des § 33 Abs 1 S 1 SGB V genügenden Weise versorgt sind. 17
2. e)Diese Pflicht zur zeitnahen Instandsetzungs- oder Ersatzbeschaffung wird nicht für alle Hilfsmittel und alle Versorgungsfälle einheitlich zu beurteilen sein. Einen Anhaltspunkt für die insoweit einerseits von den Versicherten hinzunehmende und andererseits von den Rehabilitationsträgern zu beachtende Zeitspanne bieten aber § 14 Abs 2 S 2 und § 15 Abs 1 S 2 und 3 SGB IX, die eine Entscheidung über den Teilhabebedarf selbst - ohne Zeiten einer etwaigen Begutachtung - regelmäßig innerhalb von drei Wochen vorsehen und nach Ablauf einer weiteren angemessenen Frist den Weg zur Selbstbeschaffung der begehrten Leistung eröffnen. Das spricht zur Überzeugung des Senats dafür, dass Versicherte zwar defektbedingte Ausfallzeiten in geringem Maße - zusammenhängend etwa bis zur Obergrenze von 10 Tagen und abhängig von den Gegebenheiten des Einzelfalles - hinzunehmen haben, wenn ihrem Versorgungsbedürfnis ansatzweise auf andere Weise Rechnung getragen ist, wie hier mit dem Aktivrollstuhl und der Möglichkeit, diesen von Mitarbeitern des Wohnheims bedienen zu lassen. Unversorgte Zeiten über dieses Maß hinaus - an das bei mehreren Ausfallzeiten pro Jahr noch strengere Maßstäbe anzulegen sein dürften - sind hingegen mit den aus § 33 Abs 1 S 1 abzuleitenden Anforderungen in aller Regel nicht vereinbar. 18
3. f)Diesen Anforderungen genügte die Versorgung seitens der Beklagten hier bei Weitem nicht. Insbesondere kam es im Jahr 2006 nach den unbestrittenen Angaben des Klägers bei dem Erst-Elektrorollstuhl zu Ausfallzeiten von zum Teil mehreren Wochen bis hin zu 2 ½ Monaten (24.1. bis 26.1.2006, 2.3. bis 21.3.2006, 25.4. bis 27.4.2006 sowie 8.8. bis 2.11.2006). Das setzte sich nach Auskunft des zuständigen Sanitätshauses auch in den Folgejahren mit Reparaturzeiten von jeweils vier bis sechs Wochen fort. Ebenso hat der MDK über umfangreiche Reparaturen berichtet, ausgewiesen durch zehn Reparaturrechnungen für 2008 (6.2.2008, 7.3.2008, 7.4.2008, 4.7.2008, 15.7.2008, 27.8.2008, 15.9.2008, 13.10.2008, 24.11.2008 und 5.12.2008) und für Arbeiten an der Aufstehvorrichtung des Rollstuhls sowie an den mechanischen Teilen des Rollstuhlsitzes. Die Ursache hierfür hat der MDK ua darin gesehen, dass die Mechanik des Rollstuhls mit Aufstehfunktion nicht ausreichend an den Belastungsanforderungen des Klägers ausgerichtet sei. 19
4. g)Diesen seit 2006 immer wieder auftretenden Versorgungslücken durfte der Kläger durch die Instandhaltung seines Zweit-Elektrorollstuhls begegnen; die hierdurch bedingten Kosten sind iS von § 13 Abs 3 S 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 S 4 SGB IX als durch die der Beklagten zuzurechnenden Versorgungsausfälle verursacht anzusehen. Dass sich der Anspruch der Versicherten grundsätzlich gerade nicht auf die Reparatur eines bestimmten Hilfsmittels oder einer Ersatzbevorratung richtet, steht dem nicht entgegen. Zwar gewährt § 13 Abs 3 S 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 S 4 SGB IX Anspruch auf Kostenerstattung nur für solche selbstbeschaffte Leistungen, die der dem Versicherten eigentlich zustehenden Sachleistung entsprechen (BSG

§ 13Nr 20 Rd

Nr 28). Geht die selbst beschaffte Leistung über das als Naturalleistung Geschuldete hinaus, ist sie insoweit nicht notwendig (BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - RdNr 32 zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). So liegt es hier indes nicht, weil sich der Kläger durch die Instandhaltung seines Zweit-Elektrorollstuhls nur die Leistung selbst beschafft hat, die eigentlich die Beklagte geschuldet hat - nämlich die allenfalls durch begrenzte Ausfallzeiten unterbrochene Versorgung mit einem Elektrorollstuhl. 20 Für die Schließung dieser Versorgungslücke durfte der Kläger die Reparatur seines Zweit-Elektrorollstuhls auch als wirtschaftlich ansehen, denn die Kosten einer Ersatzbeschaffung wären wesentlich höher gewesen. Ob die Beklagte im Einzelfall eine kostengünstigere Form der Ersatz-Versorgung hätte realisieren können, ist jedenfalls solange ohne Belang, wie sich die von dem Kläger verursachten Kosten nicht als evident unwirtschaftlich darstellen. Denn verantwortlich für den Anfall dieser (Zusatz-)Kosten war allein die Beklagte und der von ihr zu vertretende unzureichende Umgang mit den Ausfällen des Erst-Elektrorollstuhls. In dieser Lage kann einem Versicherten in der Regel nicht vorgeworfen werden, dass er für ein ggf weniger taugliches Hilfsmittel Reparaturaufwendungen wie hier für den inzwischen nur noch eingeschränkt brauchbaren Zweit-Elektrorollstuhl veranlasst (ähnlich der

1. Senat des BSG zum fehlenden Hinweis auf günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - RdNr 34 zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Etwas anderes könnte allenfalls dann gelten, wenn die Kosten der Ersatzbeschaffung aus der Sicht eines verständigen Versicherten offenkundig außer Verhältnis zu dem Gewinn an Versorgungssicherheit stehen. Dafür ist hier indes nichts ersichtlich; auch die Beklagte selbst hat sich darauf nicht berufen. 21 h) Zu erstatten hat die Beklagte demnach die vom Kläger geltend gemachten Reparaturkosten - deren Höhe nicht im Streit steht - einschließlich der Zinsen als notwendige Beschaffungskosten (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - RdNr 43 zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, mwN). Die Erstattung "in entstandener Höhe" (§ 13 Abs 3 S 1 SGB V) geht insoweit der allgemeinen Regelung des § 44 SGB I vor (vgl zur abweichenden Situation bei Zinsaufwendungen zur Befriedigung einer rechtswidrigen Erstattungsforderung BSGE 76, 233 = SozR 3-1750 § 945 Nr 1). 22
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE135011517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public