KSRE135470219 ECLI:DE:BSG:2022:220622UB1KR1721R0 BSG 1. Senat 20220622 B 1 KR 17/21 R Urteil § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 17c Abs 2 KHG, § 7 Abs 2 S 2 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 7 Abs

§ 275Nr 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris).

12 2. Die Voraussetzungen der Präklusion liegen nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und für den Senat daher bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hier vor. Die PrüfvV 2014 ist zeitlich und sachlich insoweit anwendbar, als es um eine Auffälligkeitsprüfung geht (dazu a). Die Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 PrüfvV 2014 sind erfüllt (dazu b). Das Krankenhaus hat die vom MDK angeforderten, konkret bezeichneten Unterlagen nicht innerhalb von vier Wochen übermittelt (dazu c). 13 a) § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 ist zeitlich, aber auch sachlich anwendbar, soweit der Prüfauftrag der KK auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung gerichtet war, nicht hingegen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Prüfung (vgl zum Ganzen BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 14 ff). Davon ist das LSG auch zutreffend ausgegangen. Dies betraf vorliegend die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und die Abrechnung der Zusatzentgelte. 14 Das LSG hat den Prüfauftrag der KK ohne Rechtsfehler und daher für den Senat bindend (vgl zum Maßstab BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 40; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - BSGE 127, 240 =

§ 13Nr 46, Rd

Nr 15, jeweils mwN) dahingehend ausgelegt, dass die Prüfung im Sinne einer "Vollprüfung" sowohl eine sachlich-rechnerische Prüfung bezogen auf die Kodierung der Prozeduren als auch Auffälligkeitsprüfungen bezüglich einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer sowie der Abrechnung der Zusatzentgelte erfasste. Die Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 ist hier insoweit ausgeschlossen, als der von der KK erteilte Prüfauftrag neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, dh der Kodierung der Prozeduren umfasste. In Bezug auf die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und der Abrechnung der Zusatzentgelte fand die PrüfvV 2014 hingegen Anwendung (vgl hierzu BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 17). 15

1. b)Die Voraussetzungen des § 7 Abs 2 Satz 2 PrüfvV lagen nach den bindenden Feststellungen des LSG vor. Der MDK hat die Prüfung im schriftlichen Verfahren durchgeführt und die für die Prüfung benötigten Unterlagen mit dem Schreiben vom 3.3.2016 ihrer Art nach konkret bezeichnet angefordert (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - juris RdNr 10 ff). Ihrer Art nach konkret bezeichnet hat der MDK den Entlassungsbericht, sowie OP- und Interventionsberichte. Die pauschale Forderung nach Übersendung "sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden", hat die Rechtsfolge des § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 hingegen nicht ausgelöst (vgl hierzu im Einzelnen zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17 ff, 38; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - juris RdNr 17). 16
2. c)Nach den bindenden Feststellungen des LSG hat das Krankenhaus die ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, dh den Entlassungsbericht sowie OP- und Interventionsberichte, nicht fristgerecht übersandt. Es ist hierbei zu Recht davon ausgegangen, dass das Krankenhaus hierfür die objektive Beweislast trägt, es also zu seinen Lasten geht, wenn der fristgerechte Zugang der Unterlagen trotz Ausschöpfung aller Möglichkeiten der Amtsermittlung nicht nachweisbar ist (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 22 mwN). Aus den Feststellungen des LSG ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass der nicht fristgerechte Eingang der angeforderten Unterlagen beim MDK vom Krankenhaus nicht zu vertreten gewesen sein könnte (vgl hierzu BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 23 ff). 17 3. Die durch § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 bewirkte materielle Präklusion hat vorliegend zur Folge, dass der Entlassungsbericht sowie OP- und Interventionsberichte auch im Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen, soweit die KK die Unwirtschaftlichkeit der stationären Behandlung behauptet. Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 =

§ 275Nr 33, Rd

Nr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11). Es ist insofern unerheblich, dass der Vergütungsanspruch der Sache nach zwischen den Beteiligten "unstreitig" ist, nachdem die KK im Klageverfahren mitgeteilt hat, auf Grundlage der erst jetzt vom Krankenhaus übersandten Patientenakte einschließlich des OP-Berichts sei die Abrechnung nicht zu beanstanden. Denn darin liegt weder ein prozessuales Anerkenntnis der KK, noch hat sie damit ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-rechtliche Ausschlussfrist verzichten zu wollen (vgl hierzu BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - juris RdNr 20; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 38). 18 4. Im wiedereröffneten Berufungsverfahren muss das LSG feststellen, ob und ggf in welcher Höhe sich der streitige Vergütungsanspruch auch hinsichtlich der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und der Abrechnung der Zusatzentgelte unter Außerachtlassung der - ihrer Art nach konkret bezeichneten - Unterlagen nachweisen lässt. Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf dabei auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen, in das Verfahren eingeführt werden (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 =

§ 275Nr 33, Rd

Nr 35). Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 =

§ 109Nr 40, Rd

Nr 18). 19 5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG. Dr. Estelmann ist wegen Krankheit Bockholdt Geiger an der Signatur gehindert gez. Bockholdt http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE135470219&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public