KSRE135831518 ECLI:DE:BSG:2013:050613UB6KA2812R0 BSG 6. Senat 20130605 B 6 KA 28/12 R Urteil § 12 Abs 3 SGG, § 40 S 1 SGG, § 33 Abs 1 SGG, § 75 Abs 2 SGG, § 121a Abs 1 SGB 5, § 121a Abs 2 Nr 2 SGB 5,

§ 103

Nr 7 nicht abgedruckt; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R -

§ 85Nr 66 Rd

Nr 14 mwN). Allein fehlende notwendige Beiladungen könnte das Revisionsgericht nachholen (§ 168 iVm § 75 Abs 2 SGG). Ein Fall notwendiger Beiladung ist aber bei Rechtsstreitigkeiten um eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V hinsichtlich der Zulassungsgremien nicht gegeben, weil deren Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst nach der Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfolgt (vgl hierzu unten RdNr 20-24 und das Senatsurteil vom 5.6.2013 im Verfahren B 6 KA 29/12 R in RdNr 13-19; - anders BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 68 f = Juris RdNr 9-11 betr KÄV: notwendige Beiladung vor allem wegen der sie treffenden Honoraransprüche). 13 3. Die zur Entscheidung gemäß § 121a SGB V berufene Beklagte (unten a und

1. b)lehnte den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zu Recht ab, weil die Klägerin die Voraussetzungen gemäß § 121a Abs 1 und 2 SGB V nicht erfüllt (unten c). 14
2. a)Die beklagte LÄK Hessen war und ist zur Entscheidung über Anträge auf Genehmigungen zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zuständig. Dies folgt aus § 121a Abs 4 SGB V iVm § 6b Hessisches Heilberufsgesetz (in der Fassung vom 7.2.2003, GVBl I 66, 69). 15
3. b)Eine Entscheidung der LÄK Hessen war nicht deshalb entbehrlich, weil schon die LÄK Niedersachsen der Klägerin durch die von ihr erteilte Genehmigung gemäß § 121a SGB V die Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin gestattet hatte. Solche Genehmigungen ermächtigen nur zu ärztlichen Tätigkeiten, die von dem im Genehmigungsverfahren angegebenen Vertragsarztsitz bzw von der angegebenen Zweigpraxis aus entfaltet werden. Diese nur räumlich begrenzte Wirkung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V ergibt sich aus dem gesetzlichen Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V; diese ist bezogen auf einen konkreten Einzugsbereich zu prüfen (vgl dazu noch unten RdNr 18 f). 16
4. c)Die somit zur Entscheidung berufene beklagte LÄK verneinte zutreffend das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V. 17 Der Genehmigungserteilung stand allerdings nicht schon entgegen, dass der Antrag der Klägerin in örtlicher Hinsicht nicht ausreichend konkretisiert war (unten aa); auch musste diese nicht bereits eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen (unten bb). Die Beklagte musste das Genehmigungsbegehren der Klägerin aber deshalb ablehnen, weil diese die Anspruchsvoraussetzungen für eine derartige Genehmigung nicht erfüllt(
5. e)(unten cc). 18
6. aa)Die Klägerin hatte ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise dahingehend konkretisiert, in welcher Region bzw in welchem Einzugsbereich und auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage (hier: Zweigpraxis) sie ihre Leistungen der Reproduktionsmedizin anbieten will. Sie hat für ihre geplante Tätigkeit die Gründung einer Zweigpraxis in der Stadt K. angegeben. 19 Eine derart konkretisierte Angabe ist vom Kontext des § 121a SGB V her erforderlich; denn eine Überprüfung des Antrags anhand der Tatbestandsmerkmale des § 121a SGB V (insbesondere Abs 2 Nr 2: "bedarfsgerecht"; - vgl dazu BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 69 = Juris RdNr 10: "versorgungsgebietsbezogene Genehmigungsvoraussetzung") ist nur bezogen auf eine konkrete Örtlichkeit bzw einen konkreten Einzugsbereich sowie bezogen auf die Art der geplanten Gestaltung des Praxisbetriebs möglich. Ggf kann die LÄK die Genehmigung zur Klarstellung mit einer Inhaltsbestimmung erteilen, zB dass die Genehmigung nur bezogen auf einen bestimmten örtlichen Einzugsbereich gilt. 20
7. bb)Die Klägerin musste nicht schon eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen. Ein solches Gebot ergibt sich weder aus den Bestimmungen der §§ 121a SGB V, 24 Abs 3 Ärzte-ZV, noch ist das aus der Rechtsprechung abzuleiten. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist vielmehr dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist. 21 Wegen dieses Vorrangs durfte die Beklagte die beantragte Genehmigung nicht mit der Begründung versagen, die Klägerin sei (noch) nicht berechtigt, am Ort der geplanten Zweigpraxis in K. vertragsärztliche Leistungen zu erbringen. Die nach § 121a Abs 1 iVm Abs 4 SGB V iVm § 6b Heilberufsgesetz zuständige Behörde muss über bei ihr anhängige Anträge schon und immer dann in der Sache entscheiden, wenn der Antragsteller plausibel dargelegt hat, auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage und an welchem Ort bzw in welchem Einzugsbereich er die genehmigungsbedürftigen Leistungen erbringen will; weiterhin darf die von ihm beabsichtigte Form der vertragsärztlichen Leistungserbringung nicht ersichtlich ausgeschlossen sein (zu Letzterem vgl BSGE 111, 240 =

§ 95Nr 25 zur Rechtsform einer juristischen Person).

Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV oder die Zulassungsgremien über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden können. 22 Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchten und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann. 23 Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach für andere Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149; zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 =

§ 135Nr 10, Rd

Nr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 =

§ 87Nr 16, Rd

Nr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für diese Gestattung erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position (zu Letzterem siehe noch die Ausführungen im Parallelverfahren, Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - RdNr 13-19 zur Ermächtigung für eine Zweigpraxis). 24 Diese Grundsätze sind auf den vorliegenden Fall anzuwenden, in dem die Klägerin Leistungen gemäß § 121a SGB V in einer Zweigpraxis in einem anderen Bundesland erbringen will und dafür sowohl eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch eine Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Sätze 1 ff iVm Satz 6 Ärzte-ZV benötigt. Zunächst ist von der beklagten LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V und danach von den Zulassungsgremien über die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis zu entscheiden: Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV kann nur hinsichtlich solcher Leistungen gegeben sein, die die Klägerin - nach Erhalt der dafür erforderlichen Genehmigung - auch erbringen darf. 25 Wenn also zunächst die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entscheiden muss, so folgt daraus zugleich, dass ein Hindernis für die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb bestehen kann, weil die Klägerin noch keine vertragsärztliche Zulassung oder die Gestattung des Betriebs einer Zweigpraxis vorweisen kann. Dementsprechend ist erst recht kein Raum für die Überlegungen der Klägerin, ob die Genehmigung gemäß § 121a SGB V unter Umständen mit dem Vorbehalt zu versehen sein könnte, dass sie (erst) mit der Erteilung der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde. 26

1. cc)Da die Klägerin alles Erforderliche veranlasst hatte - insbesondere auch gemäß oben
2. aa)ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise örtlich konkretisiert hatte -, war die Beklagte in den Stand gesetzt, die von der Klägerin konkret in Aussicht genommene vertragsärztliche Leistungserbringung in K. zu beurteilen. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung war nicht veranlasst. 27
3. dd)Die Beklagte lehnte es indessen wegen der inhaltlichen Voraussetzungen des § 121a SGB V im Ergebnis zu Recht ab, der Klägerin eine Genehmigung für Leistungen der Reproduktionsmedizin zu erteilen; denn diese erfüllt nicht die Anspruchsvoraussetzungen des § 121a Abs 1 und 2 SGB V für eine derartige Genehmigung. 28 In welchem Umfang die behördliche Entscheidung über eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, ist differenziert zu bestimmen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.9.2005 bereits ausgeführt, dass es sich bei der Genehmigung um einen Verwaltungsakt handelt, auf den ein Rechtsanspruch besteht (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 14). Ein Ermessenstatbestand liegt nicht vor (aaO RdNr 15 am Ende), sodass der Verwaltungsakt nur unter den Voraussetzungen des § 32 Abs 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung versehen werden kann (aaO RdNr 14 am Ende). Der Senat hat auch dargelegt, dass die Regelung des § 121a SGB V in Abs 1 und Abs 2 zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe enthält ("erhöhtes Risiko", "notwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten", "wissenschaftlich anerkannte Methoden", "bedarfsgerecht", "leistungsfähig", "wirtschaftlich"), und die Frage aufgeworfen, ob der Behörde insoweit Beurteilungsspielräume mit der Folge nur eingeschränkter gerichtlicher Überprüfbarkeit zuzuerkennen sind. Die in diesem früheren Urteil offen gelassene Frage (aaO RdNr 15) ist für die hier relevanten Merkmale "bedarfsgerecht" und "leistungsfähig" dahin zu beantworten, dass die Leistungsfähigkeit uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist, während der Behörde hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit ein der gerichtlichen Überprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zusteht. Das Merkmal "bedarfsgerecht" (Näheres hierzu vgl unten RdNr 33
4. f)schließt die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen; insoweit ist entsprechend der Rechtsprechung zu Bedarfsprüfungen bei Zweigpraxen, Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl zB BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12; BSGE 107, 147 =

§ 101Nr 9, Rd

Nr 18; BSGE 99, 145 =

§ 116Nr 4, Rd

Nr 27; vgl auch BSG

§ 119Nr 1 Rd

Nr 18) den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt (vgl auch BVerwG DVBl 2000, 124, 126 = Juris RdNr 45 zum "bedarfsgerechten" Rettungsdienst; vgl ferner BVerwGE 107, 142, 147 f = DVBl 1998, 1188, 1190 = Juris RdNr 29 iVm 31 zum "bedarfsgerechten" Flughafenausbau). Bei der Bedarfsbeurteilung ist mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V unter anderem das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern (vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16 und die dort zitierte BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39). 29 Die Überprüfung unter den Gesichtspunkten

§ 101Nr 7, Rd

Nr 28). Im Revisionsverfahren neu eingetretene bzw vorgetragene Tatsachen können nicht berücksichtigt werden, es sei denn, ein Beteiligter hätte gegen die bisherigen Tatsachenfeststellungen durchgreifende Verfahrensrügen erhoben (vgl § 163 SGG). Auf dieser Grundlage ist die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V, die für die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen steht, die für die vorgesehenen Maßnahmen erforderlich sind (vgl BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39), hier zu beurteilen; sie ist im Falle der Klägerin zu verneinen. Ihre Planung, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Dies entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Zielsetzung, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen (vgl oben RdNr 28 am Ende mit Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39; vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16), spricht für einen Vorrang für weniger Leistungserbringer mit umfassendem Leistungsangebot und einen Nachrang für solche Leistungserbringer, die nur Teile des Leistungsspektrums anbieten wollen. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht. 31 Überdies verweist die Klägerin in ihrem Planungskonzept darauf, dass teilweise Vertretungen durch andere Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in K. erfolgen sollen. Vertretungen erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Vertretungen stellen auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar; hierauf hat der Senat bereits im Zusammenhang mit dem Betrieb von Zweigpraxen hingewiesen, die auf ein nur tageweises Angebot gerichtet sind und auch die Versorgung am Standort der Hauptpraxis lückenhaft werden lassen (vgl zB BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 29 f; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 14). 32