Nr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 =
Nr 7) und begründet. Ihr stand der noch strittige Vergütungsanspruch wegen der Behandlung des Versicherten vom
Nr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist (vgl zur Zugrundelegung unstreitiger Anspruchsvoraussetzungen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN). 12 Nach den von den Beteiligten unwidersprochenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG war I21.4 die Diagnose, die nach Analyse hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Versicherten verantwortlich war. Hiernach war für die Behandlung des Versicherten unter Berücksichtigung der Nebendiagnose I50.01 als Hauptdiagnose I21.4 mit der Folge zu kodieren, dass DRG F41B abzurechnen war. Dies führt zu der streitigen, im Vergleich zu der von der Beklagten angenommenen DRG F49E um 901,31 Euro höheren Vergütung. 13 Die Klägerin war nicht durch § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 gehindert, ihre Abrechnung unter Nachkodierung der Hauptdiagnose I21.4 zu korrigieren. 14 Nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1). Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs 2 PrüfvV an die Krankenkasse erfolgen (Satz 2). Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (Satz 3). In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist (Satz 4). 15 § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; vgl ferner BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 16; zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 =
Nr 14). 16 Die Vorschrift ist ihrem Wortlaut nach einschlägig (hierzu 1.). Dennoch greift die materielle Präklusion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 vorliegend nicht ein (hierzu 2.). 17 1. Die mit Wirkung zum 1.1.2017 in Kraft getretene PrüfvV ist zeitlich auf die im Jahr 2018 durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar (siehe § 13 Abs 1 PrüfvV 2016). Die Klägerin hat eine Korrektur des Datensatzes der Diagnosen vorgenommen (hierzu a). Dieser Datensatz war Gegenstand der MDK-Prüfung (hierzu b). 18 a) Die Klägerin hat im gerichtlichen Verfahren, und damit nach Abschluss der Prüfung durch den MDK vor Ort, im Datensatz der Diagnosen (siehe dazu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 39 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) die Hauptdiagnose korrigiert. Dabei kann dahinstehen, ob sie einen neuen - geänderten - Datensatz und eine geänderte Rechnung an die Beklagte übermittelt hat oder ob die Korrektur lediglich im gerichtlichen Verfahren selbst erfolgt ist, indem die Klägerin dem Gutachten des Sachverständigen zugestimmt und sich das Ergebnis zu eigen gemacht hat. Denn ab diesem Zeitpunkt war sie nach Treu und Glauben (vgl § 242 BGB) rechtlich so gestellt, als habe sie zugleich eine neue Rechnung mit abweichenden Diagnosen über den Behandlungsfall erstellt (vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3, RdNr 22). Auch eine fehlende Fälligkeit der (geänderten) Forderung wäre im Übrigen in der hiesigen Aufrechnungssituation aufgrund von § 813 Abs 2 BGB unschädlich, wonach Leistungen auf eine noch nicht fällige, im Übrigen aber einredefreie Verbindlichkeit nicht zurückverlangt werden können (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr 1, RdNr 39). Beides gilt freilich nur, soweit die Rechnungskorrektur nach Maßgabe der PrüfvV noch zulässig ist und die betreffenden Daten nach § 301 SGB V rechtmäßig noch übermittelt werden durften (siehe hierzu RdNr 26, vgl außerdem BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 =
Nr 16; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 18; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 16). Anderenfalls schiede das Stellen einer geänderten Rechnung dauerhaft aus und bereits zur Erfüllung geleistete Zahlungen könnten nach Maßgabe des § 813 Abs 1 BGB zurückgefordert werden (zur Differenzierung zwischen vorübergehenden Einreden und solchen auf Dauer siehe Retzlaff in Grüneberg, BGB, 84. Aufl 2025, § 813 RdNr 2, 3). 19
Nr 34 ff). 22 Im Falle einer dritten - bislang weder vom Krankenhaus noch vom MDK ausgewählten - erst vom Gericht für zutreffend erachteten Hauptdiagnose greifen diese Erwägungen zwar nicht. Das Prüfverfahren wird mit Übergang ins Gerichtsverfahren weder im Falle der Hauptdiagnose noch der der Nebendiagnose verlängert. Im Falle der Nebendiagnose verbleibt es aber bei der materiellen Präklusion, wenn das Gericht sich nicht die zuletzt vom Krankenhaus zulässig kodierte Diagnose bei seiner Entscheidungsfindung zu eigen macht. Dagegen ist auch für den Fall einer erst im gerichtlichen Verfahren als zutreffend erkannten Hauptdiagnose eine ermächtigungskonforme teleologische Reduktion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 aufgrund der besonderen Funktion der Hauptdiagnose geboten (ausdrücklich offengelassen in BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 19; ferner - zur PrüfvV 2014 - BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 =
Nr 16). 23 Ermächtigungskonform ist nur eine Auslegung, die berücksichtigt, dass § 17c Abs 2 KHG weder zur Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist ermächtigt (so bereits BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 =
Nr 25) noch zur Vereinbarung einer solchen Regelung, die in ihren faktischen Auswirkungen einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist entspricht. Dies gebietet eine teleologische Reduktion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 dergestalt, dass im Falle einer dritten - bislang weder vom Krankenhaus noch vom MDK ausgewählten - zutreffenden Hauptdiagnose, es dem Krankenhaus vergütungsrechtlich nicht verwehrt werden darf, überhaupt eine Hauptdiagnose vergütungsrelevant zu kodieren. Wäre eine Hauptdiagnose aufgrund einer materiellen Präklusion (unter Einschluss der Nachkodierungsmöglichkeit der Hauptdiagnose bei Übernahme des MDK-Prüfergebnisses) nicht mehr erneut kodierbar, hätte dies dieselbe Folge als wäre die davon betroffene Vergütungsforderung materiell-rechtlich ausgeschlossen. 24 Für die teleologische Reduktion ist dabei Folgendes zu beachten: Regelungen der Vertragsparteien der PrüfvV sind in den durch den Wortlaut eröffneten und durch die Entstehungsgeschichte sowie das Regelungssystem und den Regelungszweck gezogenen Grenzen ermächtigungskonform auszulegen (zur Anwendung der allgemeinen, für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden auf die PrüfvV vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 =
Nr 21). Soweit eine ermächtigungskonforme Auslegung möglich ist, spricht auch eine Vermutung dafür, dass der Normgeber einen solchen Regelungsgehalt gewollt hat (ebenso zu Regelungen des GBA bereits BSG vom 2.4.2025 - B 1 KR 25/23 R - juris RdNr 32, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). So liegt der Fall hier. 25 aa) Die PrüfvV 2016 zielt auf die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens, das nicht durch wiederholte und unzeitige Datenänderungen in die Länge gezogen werden soll. Der gesamte Abrechnungsfall soll zügig seinen Abschluss finden (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 29). Dieser Regelungszweck würde in sein Gegenteil verkehrt und die Vorschrift weitgehend funktionslos, wenn das Krankenhaus den Umstand, dass der MDK dabei die von ihm gemeldeten Daten zugrunde legen muss, nach dem Abschluss des Prüfverfahrens wieder zunichtemachen könnte (vgl BSG, aaO, RdNr 30). Auf der anderen Seite ist es gerade Ziel der Abrechnungsprüfung, auf eine ordnungsgemäße, also richtige Abrechnung hinzuwirken. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 dient vor diesem Hintergrund mit der Möglichkeit und gleichzeitigen Begrenzung von Datensatzkorrekturen dem Ausgleich zwischen der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens einerseits und dem Ziel einer ordnungsgemäßen Abrechnung andererseits (vgl BSG, aaO, RdNr 28). 26 Im Falle der Prüfung und Korrektur der Hauptdiagnose würde eine enge Wortlautauslegung des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 jedoch dazu führen, dass das Krankenhaus unter Umständen überhaupt keine Hauptdiagnose mehr kodieren könnte. Dies wäre der Fall, wenn sowohl die vom Krankenhaus gewählte Hauptdiagnose als auch die vom MDK für zutreffend erachtete und vom Krankenhaus übernommene Hauptdiagnose sich im Gerichtsverfahren als falsch erweisen. Dies hätte nach dem maßgeblichen, von der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) in Bezug genommen Algorithmus des Groupers (siehe § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2018) zur Folge, dass kein berechenbarer Anspruch vorliegen würde, also ein Anspruch vollständig ausgeschlossen wäre. Zwar handelt es sich bei § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 nicht um eine materielle Ausschlussfrist, die zu einem vollständigen Anspruchsverlust führt (siehe RdNr 23); das Krankenhaus könnte jedoch keine fällige Rechnung mehr stellen. Denn Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung. Rechtmäßig übermittelte Daten müssen zutreffend sein. Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg und können grundsätzlich keinen Vergütungsanspruch begründen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 18). Zwar kann eine Fälligkeit des Vergütungsanspruchs auch dann eintreten, wenn das Krankenhaus seine ursprüngliche Rechnung hinsichtlich der als falsch erkannten Daten nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 nicht mehr korrigieren kann. Dies gilt jedoch nur für denjenigen Teil der fehlerhaft abgerechneten Vergütung, der ohne Berücksichtigung der fehlerhaften Daten verbleibt (vgl BSG, aaO, RdNr 27; vgl zur früheren stRspr BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3, RdNr 22 ff mwN). Obwohl auch eine solche Abrechnung streng genommen falsch ist, wenn beispielsweise die Kodierung einer anderen als der vom MDK monierten Nebendiagnose möglich und geboten wäre, kann im Falle des Ausschlusses der Korrektur die "Rumpf"-Rechnung gestellt werden, damit das Krankenhaus die Fälligkeit seiner Forderung überhaupt herbeiführen kann. Im Falle des Wegfalls der Hauptdiagnose verbleibt jedoch überhaupt keine abrechenbare DRG mehr, die Beschränkung auf den richtigen Teil der Rechnung käme einer Reduzierung des Vergütungsanspruchs auf Null gleich. 27
Nr 40). Das Erfordernis der Kodierung einer weiteren - dritten - Hauptdiagnose setzt zudem denknotwendig voraus, dass nicht nur dem Krankenhaus bei seiner ersten Rechnungsstellung, sondern auch der Krankenkasse und/oder dem MDK bei der Überprüfung ein Fehler unterlaufen ist, der im gerichtlichen Verfahren korrigiert wird. In diesem Fall hat das Krankenhaus auch kein überlegenes Wissen kraft nur ihr allein bekannter Patientenunterlagen (mehr). Denn der MDK hat seine Prüfung auf Grundlage der von ihr angeforderten und ggf vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen durchgeführt. Sollte das Krankenhaus hier Unterlagen zurückbehalten oder ersichtlich erforderliche Teile nicht selbstständig ergänzt haben, kann es hiermit - auch im gerichtlichen Verfahren - aus anderen Gründen präkludiert sein, nämlich nach Maßgabe des § 7 Abs 2 Satz 6 PrüfvV 2016 (vgl dazu BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R -
V 2016 auf den ihr nach Sinn und Zweck der Ermächtigungsnorm zugedachten Anwendungsbereich (siehe hierzu auch bereits BSG 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 36) war die Änderung der Hauptdiagnose für die Klägerin daher vorliegend auch im gerichtlichen Verfahren noch zulässig. 31 b) Die hier im Vergleich etwa zur Nachkodierung von Nebendiagnosen weitergehende teleologische Reduktion beruht allein auf der besonderen Funktion der Hauptdiagnose bei der Berechnung der Fallpauschale. Da die Klägerin lediglich vor den unverhältnismäßigen Folgen einer Nichtvergütung geschützt, nicht jedoch durch die verspätete Nachkodierung besser gestellt werden soll, ist der ihr aus der Rechnungskorrektur zustehende Vergütungsanspruch auf den ursprünglichen bzw den fristgerecht korrigierten Rechnungsbetrag begrenzt. Eine Nachforderung aufgrund des Austausches der Hauptdiagnose kommt - außerhalb der zeitlichen Grenzen des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 - nicht in Betracht. Vorliegend liegt die Bewertungsrelation der neuen DRG F41B jedoch ohnehin bereits unterhalb der ursprünglichen DRG F69A. 32 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, wonach der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens trägt. Etwas anderes ergibt sich entgegen der Auffassung der Beklagten nicht aus dem Umstand, dass die von der Klägerin abgerechnete Hauptdiagnose zunächst fehlerhaft war und erst nach Einholung des Sachverständigengutachtens korrigiert wurde. Denn die Beklagte hat kein sofortiges Anerkenntnis abgegeben (§ 156 VwGO), sondern ihren Antrag auf Klageabweisung bis zuletzt im Revisionsverfahren aufrechterhalten. Auch die von der Beklagten angeführte Entscheidung des Senats vom 9.4.2019 (B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3), in dem das Verfahren einseitig für erledigt erklärt wurde, ist mit dem hiesigen Fall nicht vergleichbar. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE136220101&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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