KSRE136281514 ECLI:DE:BSG:2016:290616UB12KR2314R0 BSG 12. Senat 20160629 B 12 KR 23/14 R Urteil § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB 5 vom 26.03.2007, § 9 Abs 1 S 1 SGB 5, § 191 Nr 3 SGB 5, § 175 Abs 4 S 4 SG

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Abs 1 BGB) keine nach dem Sinn und Zweck des § 175 Abs 4 S 4 SGB V auszuschließende Versicherungslücke. Der Versicherte hat vielmehr einen Anspruch auf Abschluss einer (neuen) PKV im Basistarif. Nach § 193 Abs 5 S 4 Nr 1 VVG darf allein das frühere private Versicherungsunternehmen (hier die DKV) einen solchen Antrag ablehnen, bei dem der Antragsteller bereits versichert war und der den Versicherungsvertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat. Andere Versicherer unterliegen dagegen dem Kontrahierungszwang. § 193 Abs 5 S 4 Nr 1 VVG verletzt insoweit auch nicht Verfassungsrecht (vgl BVerfGE 123, 186, 245 = SozR 4-2500 § 6 Nr 8 RdNr 179). 28 Auch widerspricht es dem Sinn und Zweck des § 175 Abs 4 S 4 SGB V nicht, dass nach einer wirksamen Anfechtung wegen § 142 Abs 1 BGB - für die Zwischenzeit bis zum Abschluss einer (neuen) PKV im Basistarif - die erbrachten Leistungen nach den Vorschriften des Bereicherungsrechts (§§ 812 ff BGB) zurückzugewähren sind, sofern entsprechende Ansprüche durch das Unternehmen der PKV geltend gemacht werden (vgl Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl 2015, C nach § 2 RdNr 178; Looschelders/Pohlmann, 2. Aufl 2011, VVG, § 22 RdNr 27; Römer/Langheid, 4. Aufl 2014, VVG, § 22 VVG RdNr 29). Zugunsten des Versicherten kommen insoweit die allgemeinen Schutzmechanismen des Bereicherungsrechts zur Anwendung. Soweit die geleisteten Prämien dem Versicherer bis zum Wirksamwerden der Anfechtungserklärung nach § 39 Abs 1 S 2 VVG unverändert zustehen (vgl Bach/Moser, aaO, C nach § 2 RdNr 179; Boetius, Private Krankenversicherung, 2010, § 194 VVG RdNr 65), entspricht das "der Billigkeit" (vgl Entwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Reform des Versicherungsvertragsrechts, BT-Drucks 16/3945 S 72 zu § 39). Der arglistig handelnde Versicherungsnehmer ist insoweit nicht schutzbedürftig (vgl Bach/Moser, aaO, C nach § 2 RdNr 180). 29

1. b)Auch eine "Wiederaufnahme" der Klägerin in die freiwillige Versicherung aufgrund einer neuen Beitrittserklärung zum 1.6.2011 erfolgte nicht. 30 Die Klägerin konnte die Aufnahme als freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten mit Schreiben ihres Prozessbevollmächtigten vom 7.12.2011 nicht beanspruchen. Sie erfüllte nämlich offenkundig nicht die dafür vorgesehenen qualifizierten Voraussetzungen für ein Beitrittsrecht nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 bis 7 SGB V (hier jeweils idF vom 22.12.2010, BGBl I 2309). 31
2. c)Die Klägerin wurde nach dem 31.5.2011 schließlich auch nicht pflichtversichertes Mitglied der Beklagten nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V. 32 Versicherungspflichtig sind seit dem 1.4.2007 gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V (eingefügt mit Wirkung zum 1.4.2007 durch Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst cc idF des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und (Buchst
3. a)zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder (Buchst
4. b)bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören zu den in § 5 Abs 5 SGB V genannten hauptberuflich Selbstständigen oder zu den nach § 6 Abs 1 oder Abs 2 SGB V versicherungsfreien Personen oder hätten bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu ihnen gehört. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V besteht unabhängig von einem Beitritt allein kraft Gesetzes. 33 Die Klägerin hatte iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V einen die Versicherungspflicht nach dieser Regelung ausschließenden anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Dies gilt sowohl für die Zeit ab 1.6.2011 (dazu
5. aa)als auch für den auf die Anfechtung des Versicherungsvertrages durch die DKV mit Schreiben vom 24.11.2011 folgenden Zeitraum (dazu bb). 34
6. aa)Die Klägerin hatte seit 1.6.2011 iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V einen "anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall". 35 Zum 1.6.2011 kam ein Versicherungsvertrag zwischen der Klägerin und der DKV als Unternehmen der PKV zunächst wirksam zustande. Nach den insoweit für den Senat wiederum bindenden und von den Beteiligten im Revisionsverfahren nicht angegriffenen Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) wurde die PKV jedenfalls zunächst tatsächlich durchgeführt. Die Klägerin hatte vom 1.6.2011 bis zur Anfechtung des Versicherungsvertrages durch die DKV mit Schreiben vom 24.11.2011 tatsächlich Versicherungsschutz, der die Absicherung im Krankheitsfall allein im System der PKV umfasste. 36 Dafür spielt es keine Rolle, dass ggf nach den Umständen des Einzelfalls im System Leistungen ausgeschlossen sein können (vgl zu systemimmanenten Leistungsbeschränkungen auch in der GKV zB in §§ 52, 52a SGB V), oder ob Leistungen zu Unrecht erbracht wurden und im Nachhinein wieder - hier nach einer Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung, etwa nach bereicherungsrechtlichen Grundsätzen - erstattet werden müssen. Der arglistig täuschende Versicherte, der die Anfechtung nach §

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Abs 1 BGB verursacht hat, bedarf insoweit keines besonderen Schutzes (vgl dazu bereits die Ausführungen unter

1. a)
2. bb)<4>). Diese Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V ist vor allem im Hinblick auf den mit der Einführung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V verfolgten Zweck als (subsidiäre) Auffang-Versicherungspflicht geboten. Der Senat hat bereits in der Vergangenheit wiederholt betont, dass sich aus § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V im Zusammenhang mit anderen Bestimmungen im SGB V sowie unter Berücksichtigung der Regelungsabsicht bzw der Normvorstellungen des Gesetzgebers ergibt, dass die Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V subsidiär ausgestaltet ist; diese Subsidiarität darf bei Bestehen anderweitiger Absicherung (nicht nur anderweitiger "Versicherung") im Krankheitsfall nicht eingeschränkt werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 5 Nr 20 RdNr 29 mwN). 37 Auch gesetzessystematische Gesichtspunkte sprechen für dieses Verständnis. Nach der Anfechtung des Versicherungsvertrages durch ein Unternehmen der PKV wegen arglistiger Täuschung nach §

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Abs 1 BGB hat der Versicherte - wie ebenfalls bereits ausgeführt - einen Anspruch auf Abschluss einer PKV im Basistarif. Nach § 193 Abs 5 S 4 Nr 1 VVG darf nur das frühere Versicherungsunternehmen (hier die DKV) einen solchen Antrag ablehnen, bei dem der Antragsteller bereits versichert war und der den Versicherungsvertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat. Andere Versicherer unterliegen dagegen dem Kontrahierungszwang (s dazu die Ausführungen unter

1. a)
2. bb)<4>). Das Gesetz ordnet damit Versicherte der PKV nach Anfechtung und Rückabwicklung ihres Versicherungsvertrages im Kern auch weiterhin dem System der PKV zu. 38 Ein anderes Verständnis des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V würde zudem bei einem Streit über die Wirksamkeit einer Anfechtung wegen arglistiger Täuschung nach §

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Abs 1 BGB dazu führen, dass der Versicherte nicht wüsste, ob er einen Versicherungsvertrag mit einem Unternehmen der PKV nach § 193 Abs 5 VVG zügig abschließen (es drohen die Sanktionen des § 193 Abs 4 VVG) oder sich um die Wiederaufnahme in der GKV bemühen soll und muss. Die oben aufgezeigte Auslegung trägt deshalb auch dem Gedanken der Rechtssicherheit Rechnung. 39 bb) In der Zeit nach der erklärten Anfechtung des Versicherungsvertrages durch die DKV mit Schreiben vom 24.11.2011 genügte für einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V nach alledem bereits das Bestehen eines Anspruchs der Klägerin gegen einen Träger der privaten Krankenversicherung auf Abschluss eines (neuen) Versicherungsvertrages (vgl allgemein Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Mai 2015, K § 5 RdNr 474a). 40 Dass allgemein ein anderweitiger "Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" genügt, um die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V entfallen zu lassen, ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der Norm. Für eine Verpflichtung, auch die tatsächliche Möglichkeit anderweitiger Absicherung vorrangig in Anspruch zu nehmen, spricht die Funktion des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, eine subsidiäre Absicherung nur für Personen zu schaffen, die weder Zugang zur GKV noch zur PKV haben, und sie dadurch davor zu bewahren, die im Krankheitsfall entstehenden Aufwendungen selbst tragen zu müssen (im Ergebnis offenlassend BSG SozR 4-2500 § 5 Nr 13 = BSGE 107, 177, RdNr 12 unter Hinweis auf den Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum GKV-WSG, aaO, BT-Drucks 16/3100 S 94 zu § 5). 41 Da die Klägerin Anspruch auf Abschluss einer (neuen) PKV im Basistarif hatte (§ 193 Abs 5 S 1 VVG), galt mithin ihre Zuordnung zur PKV unverändert fort. 42 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 S 1 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE136281514&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public