KSRE136441517 ECLI:DE:BSG:2013:170713UB6KA3712R0 BSG 6. Senat 20130717 B 6 KA 37/12 R Urteil § 85 Abs 4 S 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 85 Abs 4 S 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 85 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 11.12.20

§ 85Nr 42).

Dies gilt auch für die weiteren hier streitbefangenen Zeiträume. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18.2.2005 ersetzte die vom Senat teilweise für rechtswidrig erklärten (BSGE 92, 87 =

§ 85

Nr 8) Vorgaben des Beschlusses vom 16.2.2000 (DÄ 2000, A-555 - für das Jahr 2000) sowie die mit gewissen Modifizierungen erlassenen Nachfolgeregelungen für die Zeiträume 1.1.2001 bis 30.6.2002 (DÄ 2000, A-3291), 1.7.2002 bis 30.6.2004 (DÄ 2002, A-877) und ab dem 1.7.2004 (DÄ 2004, A-1357). Der Senat hat den Beschluss vom 18.2.2005 nur insoweit als rechtswidrig angesehen, als er eine Honorarbereinigung hinsichtlich der Leistungen nach Kapitel O und U EBM-Ä aF auch für die Jahre 2000 und 2001 vorsah, in denen gemäß Nr 2.3 und 2.4 des Beschlusses für die Bestimmung des Vergleichsertrags ausschließlich die Umsätze der Fachärzte für Allgemeinmedizin im hausärztlichen Versorgungsbereich maßgeblich waren. Im Hinblick auf diese Rechtsprechung hat der Bewertungsausschuss eine entsprechende Bereinigung des Honorars beschlossen (DÄ 2009, A-212) und die Beklagte eine Neuberechnung der Punktwerte für die betroffenen Quartale vorgenommen und Nachzahlungen geleistet (Bescheide vom 17.7.2009 und 6.1.2010). Soweit der Senat darüber hinaus die Vergütung der probatorischen Sitzungen für unzureichend gehalten hat, hat die Beklagte ebenfalls eine Neuberechnung vorgenommen, die zu einer Honorarnachzahlung geführt hat (Bescheid vom 7.1.2010). 14 Der Senat hat in den Urteilen vom 28.5.2005 ausgeführt, dass nach dem seit dem 1.1.2000 geltenden Regelungskonzept des GKVRefG 2000 die zuvor in erster Linie von der Rechtsprechung wahrgenommene Aufgabe der Sicherung einer angemessenen Vergütung für psychotherapeutische Leistungen je Zeiteinheit primär dem Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 Satz 1 und Abs 3 SGB V) übertragen worden sei. Dieser sollte im Interesse einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen im ganzen Bundesgebiet die maßgeblichen Vorgaben auf normativer Ebene treffen. Zur Erreichung dieses Ziels habe er den Inhalt der von der einzelnen KÄV im Rahmen der Honorarverteilung anzuwendenden Regelungen zur Vergütung der genannten psychotherapeutischen Leistungen vorzugeben; diese Inhaltsbestimmung binde die einzelne KÄV. Das vom Gesetz selbst vorgegebene Normkonkretisierungsprogramm werde ausgehöhlt, wenn entweder die einzelne KÄV oder aber die Gerichte diese Vorgaben unter unmittelbarem Durchgriff auf das Merkmal der "Angemessenheit" in § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V außer Acht ließen. Deshalb sei eine HVM-Regelung, die der vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Inhaltsbestimmung widerspreche, rechtswidrig und unwirksam (BSGE 100, 254 =

§ 85Nr 42, Rd

Nr 16 unter Bezugnahme auf BSGE 92, 87 =

§ 85Nr 8, Rd

Nr 14). 15 Nach der Regelungskonzeption der zunächst vom Bewertungsausschuss gefassten Beschlüsse war zur Berechnung des KÄV-spezifischen Psychotherapie-Punktwertes der Soll-Umsatz ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte bzw -psychotherapeuten (im Folgenden: Psychotherapeuten) durch den in der Modellberechnung des Senats zugrunde gelegten jährlichen Leistungsbedarf einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis von 2 244 600 Punkten zu dividieren. Der Soll-Umsatz der Psychotherapeuten wiederum war zu ermitteln, indem - unter Zugrundelegung der Verhältnisse des Jahres 1998 - der durchschnittliche Ertrag einer zum Vergleich herangezogenen anderen Arztgruppe im Bezirk der jeweiligen KÄV um den Durchschnittsbetrag der Betriebsausgaben voll ausgelasteter Psychotherapeuten aufgestockt wurde. Ab dem 1.7.2002 war für die Berechnung des Soll-Umsatzes der Psychotherapeuten nicht mehr der Durchschnittsertrag hausärztlich tätiger Allgemeinmediziner im Jahr 1998, sondern derjenige von sieben großen Arztgruppen - Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Orthopäden und Urologen (sog "Fachgruppenmix") - aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich heranzuziehen, wobei nunmehr Umsätze für belegärztliche Leistungen, für Dialysesachkosten, für gesondert regional vereinbarte Leistungen sowie für Leistungen der Kapitel O und U des EBM-Ä aF außer Betracht blieben (aaO, Teil A Nr 2.2.4, 1. und 3. Spiegelstrich). 16 Die Vorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18.2.2005 für die Ermittlung des Vergleichsertrags der zum Einkommensvergleich herangezogenen Arztgruppen hat der Senat in seinen Urteilen vom 28.5.2008 nicht beanstandet (BSGE 100, 254 =

§ 85Nr 42 Rd

Nr 40 ff). Mit der hier streitigen Frage hat der Senat sich allerdings nicht ausdrücklich befasst, sondern zu diesem Punkt lediglich ausgeführt, dass die Vorgaben in Nr 2.5 bis 2.7 des Beschlusses vom 18.2.2005 den Entscheidungen des Senats gerecht würden, wonach für Zeiträume bis Ende 1998 für den Einkommensvergleich die Werte der Arztgruppe der Allgemeinmediziner heranzuziehen seien und es außerdem sachgerecht sei, jeweils auf die Umsatz- und Ertragsdaten der Vergleichsgruppe im vorvergangenen Jahr zurückzugreifen, sowie dass ab dem Jahr 2002 nur noch auf fachärztliche Arztgruppen im unteren Einkommensbereich abgestellt werden könne. In den hiernach maßgeblichen Durchschnittsertrag flössen sogar die Erträge von Arztgruppen mit traditionell überdurchschnittlichen Einkommen - namentlich der Orthopäden - mit ein, obwohl dies rechtlich nicht geboten sei. Der Rückgriff auf den Durchschnitt immer derselben Facharztgruppen trage außerdem dazu bei, stärkere Schwankungen sowohl bei den einzelnen Arztgruppen im Lauf der Zeit als auch bei deren Rangstelle im Einkommensgefüge innerhalb der jeweiligen KÄV auszugleichen. Hierdurch würden zufällige Resultate, die im Rahmen von gleichheitsorientierten Modellberechnungen problematisch sind (vgl BSG

§ 85Nr 36 Rd

Nr 17), ebenso vermieden wie ein starkes Auseinanderdriften der Mindestpunktwerte in den einzelnen KÄV-Bezirken (BSGE 100, 254 =

§ 85Nr 42, Rd

Nr 41). Auf dieser Grundlage steht die Vereinbarkeit der Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Ermittlung des Vergleichsertrages mit den gesetzlichen Bestimmungen nicht in Zweifel. 17

1. b)Den nicht zu beanstandenden Vorgaben der Berechnungsweise des Vergleichsertrags durch den Bewertungsausschuss ist die Beklagte gerecht geworden. Zwar entsprach ihre Vorgehensweise bei der Ermittlung des Vergleichsertrags nicht dem Wortlaut der Ziffer 2.2.1.6 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 18.2.2005. Entgegen der dort formulierten Anforderung, das anerkannte Honorar aller abrechnenden Ärzte der Arztgruppe, die in jedem Quartal des entsprechenden Jahres mindestens eine Leistung abgerechnet haben, als Datengrundlage zu verwenden, hat die Beklagte in die Datengrundlage auch solche Ärzte und Praxen einbezogen, die nicht in jedem Quartal des Referenzjahres Leistungen erbracht und abgerechnet hatten. Dieses Vorgehen entsprach aber dem Sinn und Zweck der Vorgaben des Bewertungsausschusses. Angesichts der auch bei einer wortgetreuen Umsetzung zwangsläufig zu erwartenden Verwerfungen war es jedenfalls vertretbar, die Grenzen der Datenerhebung weiter zu stecken, um gerade auch die Umsätze größerer Gemeinschaftspraxen (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaften) einzubeziehen. 18 Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass die Gewinnung eines realitätsnahen Vergleichswertes eine möglichst breite Datenbasis erfordert. Mit der Vorschrift, dass nur solche Ärzte berücksichtigt werden, die in jedem Quartal des entsprechenden Jahres jeweils mindestens eine Leistung abgerechnet haben, sollte sichergestellt werden, dass Praxen in Auf- und Abbau, die typischerweise ein unterdurchschnittliches Honorar erwirtschaften, außen vor bleiben. Zwar hat die Beklagte bei ihrer Datenerhebung auch diese Praxen mit potentiell unterdurchschnittlichem Honorar einbezogen. Bei einem allein am Wortlaut des Beschlusses orientierten Vorgehen wären aber auch Gemeinschaftspraxen, die zwar in allen Quartalen des Referenzjahres Leistungen abrechneten, deren Zusammensetzung sich aber im Laufe eines Jahres änderte, unberücksichtigt geblieben. Das ist Folge des Umstands, dass es im Referenzzeitraum noch keine lebenslange Arztnummer (eingeführt zum 1.8.2007) gegeben hat. Eine Ermittlung der vom Bewertungsausschuss bezeichneten Umsätze der Vergleichsgruppen war technisch nur über die von der KÄV vergebenen Abrechnungsnummern möglich. Diese erfassten aber nur Arztpraxen, nicht einzelne Ärzte. Das muss auch dem Bewertungsausschuss bewusst gewesen sein, sodass sich die Wendung "Ärzte" im maßgeblichen Beschluss sinngemäß auf "Arztpraxis" beziehen musste. Die einheitliche Abrechnungsnummer einer Gemeinschaftspraxis änderte sich, sobald eine personelle Veränderung eintrat. Obgleich die Gemeinschaftspraxis fortbestand, hätte die Vergabe der neuen Abrechnungsnummer nach einem Wechsel der Zusammensetzung dazu geführt, dass die Praxis bei der Ermittlung des Vergleichshonorars nicht hätte berücksichtigt werden können. 19 In dieser Situation hatte die Beklagte die Möglichkeit, den Beschluss des Bewertungsausschusses ausschließlich wortlautgetreu umzusetzen und sich auf die Ermittlung der Honorare der Einzelärzte bzw Praxen zu beschränken, die in jedem Quartal des entsprechenden Referenzjahres unter derselben Abrechnungsnummer mindestens eine Leistung abgerechnet hatten. Die Alternative bestand in dem von ihr praktizierten Verfahren einer quartalsbezogenen Betrachtung, bei der der Kreis der in die Vergleichsbetrachtung einbezogenen Leistungserbringer erheblich erweitert wurde. Beide Berechnungsweisen hatten Vor- und Nachteile im Hinblick auf die vom Bewertungsausschuss intendierte möglichst realitätsnahe Erfassung der Umsätze der Vergleichsgruppen. Es ist aus Rechtsgründen nicht zu beanstanden, dass sich die Beklagte angesichts der unvermeidbar entstehenden Ungenauigkeiten gegen eine strikt wortlautbezogene Vorgehensweise entschieden hat. Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat in der von der Beklagten veranlassten Stellungnahme eingeräumt, dass bei einer Ermittlung des Ist-Umsatzes allein anhand einer gleichbleibenden praxisbezogenen Abrechnungsnummer Gemeinschaftspraxen, die im gesamten Referenzjahr tätig waren, aber unter verschiedenen Nummern abrechneten, nicht einbezogen waren. Bei einem solchen Vorgehen hätte aber die Gefahr bestanden, dass ein erheblicher Anteil von Praxen, die in Wirklichkeit Leistungen in allen Quartalen eines Jahres abgerechnet hatten, zu Unrecht unberücksichtigt geblieben wäre. Dabei hätte es sich vor allem auch um besonders große und umsatzstarke Gemeinschaftspraxen gehandelt, in denen es erfahrungsgemäß häufig zu einem Wechsel der Mitglieder kommt. Hinzu kommt, dass gerade umsatzstarke Fachgruppen wie die Orthopäden überdurchschnittlich häufig in Gemeinschaftspraxen tätig sind. Beim Vorgehen der Beklagten wurden alle Abrechnungsdaten erfasst, was zu einer umfassenden und auch einer den wertenden Vorgaben des Bewertungsausschusses entsprechenden Datenbasis geführt hat. Ob tatsächlich die allein am Wortlaut des Beschlusses des Bewertungsausschusses orientierte oder die modifizierte Datenerhebung letztlich zu höheren Punktwerten für die psychotherapeutischen Leistungen führen würde, hätte nur durch eine Vergleichsberechnung festgestellt werden können. Hierzu war die Beklagte indes nicht verpflichtet. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass die prospektive Einschätzung der Beklagten, dass die Einbeziehung auch der Praxen, die nicht in allen Quartalen des Referenzzeitraums Leistungen abgerechnet hatten, geringere Verzerrungen verursacht als die Nichtberücksichtigung durchgehend bestehender Gemeinschaftspraxen, jedenfalls vertretbar war. 20
2. c)Die Berechnungsweise der Beklagten hat auch insgesamt zu einem "auskömmlichen" Punktwert geführt. So war für das Jahr 2002 und die Quartale I und II des Jahres 2003 im Bescheid vom 24.11.2004 ein Mindestpunktwert für die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen in Hamburg 4,99 Cent, in den Quartalen III/2003 bis II/2004 4,86 Cent ausgewiesen. Mit diesen Punktwerten scheidet eine nach den Grundsätzen des Senats unangemessen niedrige Vergütung aus (vgl dazu zuletzt BSG

§ 85Nr 61).

Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.5.2008 ausgeführt, dass die Berechnungsvorgabe des Bewertungsausschusses im Bereich der damaligen Beklagten (KÄV Sachsen) im Jahr 2002 zu einem Psychotherapie-Punktwert von 4,37 Cent geführt habe. Dieser Punktwert ermögliche einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen (Modell-)Praxis mit einem Leistungsbedarf von 2 244 600 Punkten aus zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen einen Umsatz von 98 089 Euro, was nach Abzug der Betriebskosten in Höhe von 40 634 Euro einem Ertrag von 57 455 Euro im Jahr entspricht. Für das Jahr 2003 errechne sich unter Anwendung der Psychotherapie-Punktwerte von 4,37 bzw 4,47 Cent (erstes bzw zweites Halbjahr - Durchschnitt 4,42 Cent) ein Ertrag von 58 577 Euro. Ein Vergleich dieser Beträge mit den Erträgen anderer Facharztgruppen im unteren Einkommensbereich (Werte dieser Gruppen berechnet auf der Grundlage der mittleren Gesamthonorare je Arztgruppe gemäß den von der Beklagten in den "KVS-Mitteilungen" jeweils veröffentlichten "Grunddaten der Punktwertberechnung" sowie der Kostenquoten gemäß der Kostenstrukturanalyse 1999 des ZI, ausgewiesen in Tabelle D 4 der Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2001) zeige, dass die Gewinne der psychotherapeutischen (Modell-)Praxis in den Jahren 2002 und 2003 zu diesen Arztgruppen aufschließen konnten. Die Erträge der Nervenärzte seien mit 60 784 Euro

§ 85Nr 42, Rd

Nr 47 f). Es ist unter dem Aspekt der Honorarverteilungsgerechtigkeit vielmehr hinreichend, dass voll ausgelastete Psychotherapeuten die Chance erhalten, mit ihrer Tätigkeit Überschüsse zu erwirtschaften, die denjenigen anderer fachärztlicher Gruppen im unteren Einkommensbereich entsprechen. In diesem Zusammenhang hat der Senat besonders auf die Nervenärzte hingewiesen, mit deren Leistungsspektrum dasjenige der Psychotherapeuten am ehesten vergleichbar ist (BSG aaO unter Hinweis auf BSGE 92, 87 =

§ 85Nr 8, Rd

Nr 34; BSG

§ 85Nr 36 Rd

Nr 14). Nach diesen Maßstäben sind die von der Beklagten hier ermittelten - jedenfalls ab dem Quartal I/2000 noch deutlich höheren - Punktwerte im Ergebnis ausreichend, um das angestrebte Honorarniveau zu erreichen. Die Umsätze der Psychotherapeuten lagen nach den von der Beklagten für den streitbefangenen Zeitraum vorgelegten Daten zwar deutlich unter den Arztgruppen im "Fachgruppenmix". Bei den Punktwerten zeigte sich aber kein so deutlicher Abstand. So hatte im Quartal I/2005 aus den Vergleichsgruppen die Fachgruppe der HNO-Ärzte rechnerisch für alle Leistungen den höchsten Punktwert mit ca 4,9 Cent, die der Psychotherapeuten einen Punktwert von ca 4,4 Cent. Bezogen auf den Umsatz pro Arzt/Psychologischer Psychotherapeut ist in dem Zeitraum von 2000 bis 2006 insgesamt eine deutliche Steigerung zu verzeichnen, während die Vergleichsgruppen Einbußen hinnehmen mussten. 21 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos betriebenen Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE136441517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public