Nr 8) geltend gemachte - selbst außer Streit stehende (vgl Urteil des Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - zur Veröffentlichung in
vorgesehen; BSGE 93, 137 =
Nr 6) - Anspruch auf weitergehendes Entgelt für Krankenhausleistungen in Höhe von 1296,86 Euro durch die Aufrechnung der Beklagten vom 4.5.2010 erloschen ist. Denn anders als die Vorinstanzen meinen, ist die Beklagte mit ihren Einwendungen gegen die Abrechnung vom 2.10.2009 nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen. Zwar wurde das die Gegenforderung begründende Prüfverfahren nicht fehlerfrei, weil nicht zeitnah durchgeführt (dazu Ziffer 1). Dabei kann im Ergebnis unentschieden bleiben, ob die Beklagte sich dies zurechnen lassen muss (dazu Ziffer 2). Denn sie ist nach bisheriger Rechtslage trotz des Verstoßes gegen § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht gehindert, auf der Grundlage des Prüfergebnisses Einwendungen gegen die Abrechnung des Klägers vom 2.10.2009 zu erheben (dazu Ziffer 3). Diese Einwendungen der Beklagten sind auch aus anderen Rechtsgründen nicht ausgeschlossen (dazu Ziffer 4). 8 1. Die gesetzlichen Vorgaben des zunächst rechtmäßig nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V eingeleiteten Verfahrens (dazu Punkt
Nr 22 mwN). Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSGE 112, 141 =
Nr 18). Der erkennende Senat hat dies sodann dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in
Nr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK die Krankenkasse bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag auf diesen Umstand hinweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (§ 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. 12 Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde (BSGE 102, 181 =
Nr 32 f,
Nr 21), wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (BSGE 106, 214 =
Nr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (BSGE 112, 141 =
Nr 21). Die Durchführung einer Koronarangiographie wurde als "auffällig" angesehen, wenn diese auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 =
Nr 31). Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wurde (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in
Nr 23). Zuletzt hat der Senat noch darauf hingewiesen, dass die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauern im Krankenhaus behandelt wird, allein grundsätzlich keine Auffälligkeit begründen kann (vgl Urteil des Senats vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 f mwN). 13 Im vorliegenden Fall hat die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 7.10.2009 darauf hingewiesen, dass aufgrund der übermittelten Daten für sie nicht zweifelsfrei zu beurteilen sei, ob die angegebene Hauptdiagnose für die Abrechnung des Krankenhauses zutreffend verschlüsselt worden ist. Die Beklagte hat damit eine konkrete Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung aufgeworfen, die ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung - wie hier die Prüfung der Aufnahme- und der Entlassungsbefunde - und deren Bewertung durch den SMD allein durch die Krankenkasse nicht beantwortet werden konnte. Zwar mutet es eigentümlich an, dass auf dem Rechnungsprüfungsbogen der Beklagten an exponierter Stelle und mit Fettdruck der Terminus "Einsparpotential" vermerkt und handschriftlich mit ca 1100 Euro konkretisiert worden ist, doch dieser ggf sachfremde Zusatzzweck der Rechnungsprüfung macht diese deshalb nicht eo ipso unwirksam. 14 bb) Das Prüfverfahren wurde auch rechtzeitig iS des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eingeleitet. Der SMD hat dem Kläger die Prüfung mit Schreiben vom 21.10.2009 und damit innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Abrechnung vom 2.10.2009 bei der Beklagten angezeigt. Dies war fristgerecht, so dass ein Ermittlungs- und Beweisverwertungsverbots wegen des Versäumens der Anzeige- und Ausschlussfrist nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Betracht kommt (vgl
Nr 16; BSGE 111, 58 =
Nr 17). 15 cc) Der SMD war schließlich auch berechtigt, den Krankenhausentlassungsbericht und die Aufnahmeanamnese beim Kläger anzufordern. 16 Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten nur erheben und speichern, soweit dies für Prüfungen, Beratungen und gutachtliche Stellungnahmen erforderlich ist; dem entsprechend sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung unmittelbar an diesen zu übermitteln (§ 276 Abs 2 S 1 SGB V). Zulässig ist damit allerdings nicht jegliche Datenerhebung durch den MDK. Die Daten müssen vielmehr für die jeweilige Prüfung relevant sein. Hiervon nicht gedeckt ist die regelmäßige und nicht durch den Prüfzweck bedingte Anforderung der kompletten Krankenakte oder - wie hier im Schreiben des SMD vom 21.10.2009 - die Anforderung "ggf weiterer zur abschließenden Beurteilung des genannten Prüfanlasses geeigneter Unterlagen". Der Zusammenhang zwischen dem Prüfauftrag und den angeforderten Unterlagen muss dem Krankenhaus ersichtlich sein, da es andernfalls nicht prüfen kann, ob es zu deren Herausgabe nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet ist. Der Senat hat hierzu bereits entschieden, dass der MDK diejenigen Gründe anzugeben hat, aus denen der Adressat die für die Anforderung leitenden Gründe entnehmen kann (Rechtsgedanke des § 35 SGB X,
Nr 25). 17 Es mag zweifelhaft sein, ob der Kläger allein an Hand der Unterlagenanforderung des SMD vom 21.10.2009 hätte prüfen können, ob dieser den angeforderten Krankenhausentlassungsbericht und die Aufnahmeanamnese benötigte, um eine Stellungnahme für die Krankenkasse abzugeben, denn der SMD hatte den Prüfgrund nicht näher bezeichnet. Dies ist im vorliegenden Fall aber unschädlich, da der Kläger den Anlass der Prüfung bereits aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 7.10.2009 kannte, auf das der SMD in seiner Prüfanzeige auch ausdrücklich Bezug genommen hatte, und damit auf die Erforderlichkeit der angeforderten Unterlagen für die Prüfung des SMD schließen konnte. Denn nach der Rechtsprechung des BSG richten sich die aus § 35 SGB X abzuleitenden Begründungsanforderungen nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebietes sowie nach den Umständen des Einzelfalles. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe einer Behördenentscheidung bzw hier für die Beiziehung medizinischer Unterlagen in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte wahrnehmen und ggf sachgemäß verteidigen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals darzulegen (
Nr 29 mwN). 18
Nr 13 und 16; BSG
Nr 13; BSG
Nr 16) und in § 275 Abs 1c SGB V nunmehr eine dementsprechende gesetzliche Regelung zu sehen ist (BSGE 105, 150 =
Nr 18; BSG
Nr 16), mit der der Gesetzgeber an diese Vertragspraxis hat anschließen wollen. § 275 Abs 1c SGB V ist damit als Teil eines Bündels von Regelungen zu verstehen, mit dem auf verschiedenen Ebenen eine möglichst beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und - wo nötig - eine effiziente Klärung medizinischer Zweifelsfragen erreicht werden soll (BSGE 111, 58 =
Nr 12 f). 21 Dieses aus der Rechtsentwicklung und dem Regelungszusammenhang entwickelte Verständnis des § 275 Abs 1c SGB V wird schließlich durch den Wortsinn, die Regelungssystematik und die mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V verbundene Zielsetzung eindrucksvoll bestätigt. Die Durchführung der Prüfung, von der § 275 Abs 1c S 1 SGB V spricht, geht bereits sprachlich über deren Einleitung iS des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinaus. Für ein sinnvolles temporäres Zusammenspiel der Einleitung einer Prüfung nach S 2 und der Durchführung derselben nach S 1 sprechen weiterhin die Systematik des § 275 Abs 1c SGB V bzw dessen Sätze 1 und 2. Denn Satz 1 wäre völlig überflüssig, wenn es dem Gesetzgeber mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V ausschließlich um die Regelung der zeitnahen Prüfungseinleitung gegangen wäre. Dies machen auch die Gesetzesmaterialien deutlich, wonach die zeitnahe Durchführung der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V für "sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkasse und der Durchführung der Prüfung durch den medizinischen Dienst" gilt (BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Gesetzgeber geht damit gerade nicht davon aus, dass eine Prüfung bereits dann zeitnah durchgeführt wird, wenn sie innerhalb von sechs Wochen eingeleitet worden ist. Dieses Ergebnis wird auch durch die mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V verbundene Zielsetzung verdeutlicht. Es kann letztlich offen bleiben, ob - wie die Beklagte meint - allein mit der für die Einleitung der Prüfung nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V verbundenen Ausschlussfrist jede Gefahr einer sich verschlechternden Beweislage zu Lasten der Krankenhäuser gebannt ist. Dies erscheint allerdings bereits deshalb zweifelhaft, weil sich das Krankenhaus regelmäßig erst dann umfassend auf die Einwände der Krankenkasse gegen seine Abrechnung wird einstellen können, wenn es die Stellungnahme des MDK kennt. Unabhängig davon entspricht die Interpretation der Beklagten nicht einer weiteren Intention des Gesetzgebers. Denn ausweislich der Gesetzesmaterialien geht es auch darum, unnötige Bürokratie im Allgemeinen und im Zusammenhang mit der zeitnahen Durchführung sämtlicher Prüfschritte erhöhten Aufwand zu vermeiden (BT-Drucks 16/3100 aaO). Der Aufwand für ein Verfahren wird sich aber durch eine längere Dauer regelmäßig erhöhen, da aufgrund der fortschreitenden Zeit der für eine erneute Einarbeitung entstehende Aufwand erfahrungsgemäß steigt und wichtige Beweise ggf nicht mehr greifbar sind. Im Übrigen wäre auch das wirtschaftliche Ergebnis untragbar, wenn sich die Medizinischen Dienste zur Durchführung einer Rechnungsprüfung bis zur Verjährungsfristgrenze Zeit lassen dürften - die Krankenhäuser müssten bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und Erstattungsforderungen rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden, während die Krankenkassen ebenfalls nicht überblicken könnten, in welcher Höhe sie Erstattungsforderungen in ihre Haushalte einzustellen haben. Und dass bei derartigen Unsicherheiten keine sinnvollen und jahresbezogenen Budgetverhandlungen (§ 4 ff KHEntgG) geführt werden können, dürfte jedem einleuchten. 22
O RdNr 30) ausgeführt: "§ 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und Krankenkassen angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 'zeitnah' durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. … Die Regelung schneidet den Krankenkassen … keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen." Eine nach Ansicht des erkennenden Senats notwendige Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "zeitnah" hat der
Nr 32;
Nr 18; BSGE 104, 15 =
Nr 24). 28 Der Senat hat allerdings auch bereits entschieden, dass Fehler des MDK im Abrechnungsverfahren zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht völlig unbeachtlich sind (BSGE 111, 58 =
Nr 29) und dabei seine im Urteil vom 28.9.2006 (
Nr 17 f) noch anders lautende Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben. Daran anschließend hat der Senat jüngst zur Verletzung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V entschieden, dass rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens wie diese Fristversäumnis, auch soweit sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind, die gesetzliche Ausschlussfrist auslösen und damit die prüfrechtlichen Möglichkeiten der Krankenkasse selbst beschneiden (BSGE 111, 58 =
Nr 29; so im Ergebnis nunmehr auch der 1. Senat des BSG in der oa Entscheidung vom 13.11.2012 - BSGE 112, 141 =
Nr 25). 29 Da die Krankenkasse "Herrin" des gesamten Prüfverfahrens ist und § 275 Abs 1c SGB V die Verpflichtung zur zeitnahen Durchführung aller Prüfschritte normiert, wobei der MDK ausdrücklich auf Seiten der Krankenkasse in den Prüfvorgang einbezogen wird (vgl BT-Drucks 16/3100, aaO), liegt eine Zurechnung von zeitlichen Verzögerungen oder sonstigen Fehlern des MDK zum Verantwortungsbereich der Krankenkasse grundsätzlich auf der Hand. Denn es ließe sich nur schwer nachvollziehen, warum ein entsprechender Zurechnungstatbestand zwar bei Verletzung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinsichtlich der spezielleren Verpflichtung zur fristgerechten Einleitung der Prüfung folgen soll, aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V hinsichtlich des allgemeinen und das gesamte Prüfverfahren betreffende Beschleunigungsgebots - Sechs-Monats-Frist - hingegen nicht. Die Frage der Zurechnung kann aber letztendlich offen bleiben, weil es auf ihre Beantwortung im vorliegenden Fall nicht entscheidend ankommt (vgl dazu Ziffer 3). Damit braucht auch nicht entschieden zu werden, wie die Rechtsprechung des 1. Senats zur Frage der Zurechnung von Verstößen gegen § 275 Abs 1c S 1 SGB V zu interpretieren ist (wohl offen gelassen im oa Urteil vom 13.11.2012 - BSGE 112, 141 =
Nr 24 und 30 aE, vgl aber auch Terminbericht Nr 59/12 vom 14.11.2012 zu Nr 4). 30
Nr 33 ff, 36). 31 Der Kläger kritisiert diese Entscheidung des
Nr 16 ff), dass er bei der Auslegung der Vorschriften KÜV nicht den Beschränkungen nach § 162 SGG unterliegt, wonach eine Revision nur darauf gestützt werden kann, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Zwar gilt der hier maßgebliche Landesvertrag nur im Saarland und damit nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus. Die Revisibilität der berufungsgerichtlichen Auslegung eines Landesvertrages ist aber auch dann gegeben, wenn inhaltlich gleiche Vorschriften in Bezirken verschiedener LSG gelten (BSGE 1, 98, 100; 3, 77, 80 = SozR Nr 2 zu Art 14 GG; BSGE 13, 189, 191 = SozR Nr 156 zu § 162 SGG; BSGE 16, 227, 234 = SozR Nr 168 zu § 162 SGG) und die Übereinstimmung nicht nur zufällig, sondern bewusst und gewollt ist (BSGE 13, 189, 191 = SozR Nr 156 zu § 162 SGG; BSGE 38, 21, 29 = SozR 2200 § 725 Nr 1; BSG SozR 3-5920 § 1 Nr 1; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG,
Nr 16 aE). Dies ist hier - wenngleich erst nach der Aufrechnung durch die Beklagte am 4.5.2010 - in Form des sich an die Stellungnahme des SMD vom 22.4.2010 anschließenden Schriftwechsels zwischen den Beteiligten erfolgt. Damit kann offen bleiben, ob dem vorliegenden Abrechnungsstreit überhaupt "Bedenken gegen die Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung" im Sinne des § 2 Abs 6 KÜV zugrunde liegen, nachdem die Beteiligten darüber streiten, welche Kodierung zur Anwendung kommen muss. 37 b) Die Beklagte ist mit ihren Einwendungen auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs ausgeschlossen. Zwar gibt es Fälle, in denen eine Berufung auf Einwendungen nach Würdigung aller Umstände gegen Treu und Glauben verstößt und damit rechtsmissbräuchlich ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB). Der Senat hat aber stets darauf hingewiesen, dass die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken ist, und eine solche Konstellation bislang nur einmal konkret angenommen (sog Berliner Fälle, vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2). Ein solcher Fall missbräuchlichen Prüfungsverhaltens liegt hier ersichtlich nicht vor. Der Senat hat kürzlich weiter darauf hingewiesen, dass ein Prüfverhalten im dargestellten Sinn auch dann "rechtsmissbräuchlich" sein kann, wenn es nicht von der einzelnen Abrechnung bzw der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet wird, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 29). Auch hierfür sind Anhaltspunkte vorliegend weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich. 38 5. Ob der Kläger Anspruch auf die streitige Restforderung hat, hängt somit davon ab, ob und ggf in welchem Umfang die Beklagte einen Erstattungsanspruch aus ihrer unter Vorbehalt geleisteten Zahlung vom 7.10.2009 besitzt. Für die Beantwortung dieser Frage reichen die bisher getroffenen Feststellungen des Berufungsgerichts - aus seiner Sicht konsequent - nicht aus, so dass der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen ist. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben. 39 6. Die Streitwertfestsetzung für das Revisionsverfahren beruht auf § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE136581517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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