← Deutschland

BSG B 1 KR 2/12 R

KSRE136631517 ECLI:DE:BSG:2013:170913UB1KR212R0 BSG 1. Senat 20130917 B 1 KR 2/12 R Urteil § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 115 SGB 5 vom 21.12.1992, § 115a Abs 1 SGB 5 vo

Art 1Nr 3 Fallpauschalengesetz <FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412) i

Vm § 7 KHEntgG (

Art 2

Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<KHG>,

Art 1Nr 4 2. FPÄnd

G; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG (

Art 2

Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser <Fallpauschalenänderungsgesetz - FPÄndG> vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (

Art 5

FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" in Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (

Art 2Nr 8 2. FPÄnd

G) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (

Art 5FPG).

Auf dieser Grundlage rechnete die Klägerin in allen drei Fällen für Versicherte der Beklagten ordnungsgemäß die einschlägigen Fallpauschalen ab. 15

  1. b)Der Ausschluss einer gesonderten Berechnung einer vorstationären Behandlung setzt neben der Anspruchsberechtigung des Krankenhauses, für eine voll- oder teilstationäre Behandlung eine Fallpauschale als Vergütung zu verlangen, zusätzlich voraus, dass sowohl die vor- als auch die voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall im Sinne eines zusammenhängend behandelten Krankheitsfalles betrifft. Das folgt aus Regelungssystem (dazu bb), Regelungszweck (dazu
  2. cc)und Entwicklungsgeschichte des § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG (dazu dd), während der Wortlaut (dazu
  3. aa)diese Auslegung zulässt. Vertragsrecht konkretisiert den hier maßgeblichen "Behandlungsfall" nicht näher (dazu ee). 16
  4. aa)Der Wortlaut des § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG bestimmt nicht näher, in welchen Fällen die gesonderte Berechenbarkeit einer vorstationären Behandlung möglich und wann sie dagegen wegen einer Berechnung "neben der Fallpauschale" ausgeschlossen ist. Unproblematisch ist nach dem Wortlaut lediglich, dass die gesonderte Berechenbarkeit einer vorstationären Behandlung dann zulässig ist, wenn sich an sie keinerlei voll- oder teilstationäre Behandlung anschließt, das Krankenhaus sie also isoliert erbringt (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R -, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR). Der Ausschluss einer zusätzlichen Vergütung vorstationärer Behandlung neben der Fallpauschale (vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 Teils 2 KHEntgG) ist hingegen nicht eindeutig, weil der Wortlaut sich nicht dazu verhält, in welchem qualifizierten Verhältnis vorstationäre Behandlung einerseits und voll- oder teilstationäre Behandlung andererseits zueinander stehen müssen, um den Vergütungsausschluss zu rechtfertigen. Insoweit bedarf die Regelung ergänzender Konkretisierung. 17
  5. bb)Das Regelungssystem verdeutlicht, dass Fallpauschalen generell für Behandlungsfälle im Sinne zusammenhängend behandelter Krankheitsfälle vorgesehen sind. So werden Fallpauschalen im Ansatz für die "Behandlungsfälle" berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt sind (vgl § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 S 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für "einen Behandlungsfall" vergütet (§ 17b Abs 1 S 3 KHG). In diesem Regelungskontext ist der in § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 Teils 2 KHEntgG angeordnete Ausschluss einer zusätzlichen Vergütung vorstationärer Behandlung neben der Fallpauschale des § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG verortet. Die Fallpauschalen vergüten nach der gesetzlichen Regelungskonzeption nicht nur die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie beziehen in die Vergütung vielmehr ua auch die vorstationäre Behandlung in einem Behandlungsfall mit ein. Das entspricht dem Regelungsziel der Vergütung vorstationärer Behandlung, wonach die Vergütung pauschaliert wird und geeignet sein soll, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen (vgl § 115a Abs 3 S 2 SGB V). Lediglich dann, wenn keine Fallpauschale für den Behandlungsfall anfällt, ist vorstationäre Behandlung isoliert zu vergüten. Soweit dagegen in einem Behandlungsfall eine Fallpauschale anfällt, deckt sie auch die einzubeziehenden vorstationären Behandlungen mit ab. 18
  6. cc)Die Einbeziehung der vorstationären Behandlung in die Fallpauschale der vollstationären Behandlung kommt aus Sachgründen nicht schon immer dann in Betracht, wenn eine voll- oder teilstationäre Behandlung der vorstationären zeitlich folgt. Vielmehr handelt es sich nach Sinn und Zweck der Regelungen des § 8 KHEntgG und des § 115a SGB V nur dann um den gleichen vor- und sodann voll- oder teilstationären Behandlungsfall, wenn ein die Behandlung prägender sachlicher Zusammenhang zwischen den Behandlungsepisoden besteht. So liegt es, wenn derselbe Versicherte aufgrund derselben Erkrankung unter vergleichbaren Prämissen anlässlich der vor- und späteren voll- oder teilstationären Behandlung mit derselben Gesamtzielrichtung behandelt werden soll. 19
  7. dd)Auch die Entwicklungsgeschichte des § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG bestätigt die Auslegung, dass der Abrechnungsausschluss für eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale eingreift, wenn die vor- und voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall im Sinne eines zusammenhängend behandelten Krankheitsfalles betrifft. Nach der Gesetzesbegründung zu § 8 Abs 2 KHEntgG wird in einem DRG-Vergütungssystem grundsätzlich eine Fallpauschale je Krankenhausaufenthalt gezahlt. Allerdings ist für verschiedene Besonderheiten des Einzelfalls die zusätzliche Abrechnung ergänzender Vergütungsbestandteile möglich. Absatz 2 führt diese Abrechnungsmöglichkeiten auf. Sie entsprechen weitgehend den bisherigen Abrechnungsmöglichkeiten (vgl Entwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser - FPG, BT-Drucks 14/6893 S 44 Zu Art 5, Zu § 8, Zu Absatz 2). 20 Die "bisherigen" Abrechnungsmöglichkeiten waren nicht nur dadurch geprägt, dass sie unter Budgetbedingungen stattfanden (vgl zunächst § 4 Abs 5; § 5 Abs 1 S 2 und 3; § 6 Abs 4 BPflV, alle eingefügt durch Art 12 Abs 1 Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz - GSG - vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993 und hierzu Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung Teil II, SGB V, Bd 3, § 115a RdNrn 8 ff). Wesentlich war auch, dass vorstationäre Behandlung seit Beginn der schrittweisen Einführung von Fallpauschalen nicht zusätzlich zur Fallpauschale abrechenbar war. Schon § 14 Abs 4 S 4 BPflV 1995 (aufgrund von § 16 Satz 1 KHG erlassene Bundespflegesatzverordnung vom 26.9.1994, BGBl I 2750) stellte klar, dass eine vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar ist, um Doppelzahlungen zu vermeiden. Die Fallpauschale deckte bereits die gesamte Behandlung "des Krankheitsfalles" unabhängig von der Verweildauer ab. Verkürzungen der Verweildauer kamen dem Krankenhaus generell über eine Verringerung der Kosten nach Maßgabe der Budgetregelungen zugute. Dies galt auch für Verweildauerverkürzungen aufgrund vor- oder nachstationärer Behandlung (vgl auch Begründung der Bundesregierung der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts, BR-Drucks 381/94, S 35 Zu § 14 Zu Absatz 4). Seit 1996 ist nicht eine vor-, wohl aber eine nachstationäre Behandlung gesondert berechenbar, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer übersteigt (vgl näher § 14 Abs 4 S 4 BPflV

Art 1Nr 5 Buchst b DBuchst bb zweite Verordnung zur Änderung der Bfl

V vom 18.12.1995, BGBl I 2003 mWv 1.1.1996). 21

  1. ee)Vertragliche Regelungen, die den einheitlichen vor- und vollstationären "Behandlungsfall" näher zu definieren, liegen nicht vor. § 2 FPV 2005 vom 16.9.2004 und § 2 FPV 2006 vom 13.9.2005 sind insoweit nicht anwendbar, da sie die Abgrenzung von vollstationären zu vorstationären Leistungen nicht regeln. 22
  2. ff)Der Einwand der Klägerin, eine Überschreitung der Zeitgrenzen des § 115a Abs 2 S 1 SGB V lasse den Abrechnungsausschluss entfallen, greift dagegen nicht durch. Wie dargelegt ist rechtlich vielmehr entscheidend, dass jeweils sowohl die vor- als auch die voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall im Sinne eines zusammenhängend behandelten Krankheitsfalles betrifft. Demgegenüber ist es für den Abrechnungsausschluss nach § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG ohne Belang, dass die Behandlung innerhalb oder außerhalb der Zeitgrenzen des § 115a Abs 2 S 1 SGB V erfolgt. § 115a Abs 2 S 1 SGB V - ggf nebst ergänzendem Vertragsrecht - bezweckt lediglich, den zulässigen zeitlichen Zusammenhang zu konkretisieren, der zwischen der vorstationären und der (intendierten) vollstationären Versorgung gewahrt sein muss (vgl Entwurf eines GSG der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP, BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 <§ 115a>). Der erkennende Senat muss bei dieser Rechtslage nicht darüber entscheiden, ob - wie das LSG meint - ein Vergütungsanspruch stets ausgeschlossen ist, wenn vorstationäre Leistungen in einem Behandlungsfall die in § 115a Abs 2 S 1 SGB V normierten zeitlichen Grenzen überschreiten. 23
  3. c)Die Klägerin erfüllte in allen drei Fällen die dargelegten Voraussetzungen eines Ausschlusses der gesonderten Abrechnung der vorstationären Leistungen. Sie konnte für die vollstationäre Behandlung der Versicherten jeweils Fallpauschalen als Vergütung verlangen (vgl oben, a). Die vorstationäre und die vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgten auch jeweils im Rahmen eines Behandlungsfalls. Stets sollte jeweils dieselbe Versicherte aufgrund der während der vor- und vollstationären Behandlung bestehenden selben Krankheit mit derselben Gesamtzielrichtung stationär behandelt werden. Der sachliche Behandlungszusammenhang zwischen der jeweiligen vor- und vollstationären Behandlung löste sich nicht dadurch, dass die Behandlung das nach § 115a Abs 2 S 1 SGB V zulässige Zeitintervall überschritt. Es waren bei der Versicherten KS Gründe der Familienorganisation, bei der Versicherten ET Gründe der Beschwerdefreiheit aufgrund vorangegangener vertragsärztlicher analgetischer und spasmolytischer Behandlung und bei der Versicherten RH Gründe der Verringerung des postoperativen Nachblutungsrisikos durch Wahrung eines ausreichenden Zeitabstands zur Absetzung der blutverdünnenden Medikamentation, die eine Verschiebung des nachfolgenden Aufnahmetermins zur vollstationären Behandlung bedingten. 24 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE136631517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public

🔗 Zur amtlichen Quelle

KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.