KSRE136890119 ECLI:DE:BSG:2023:290623UB1KR2322R0 BSG 1. Senat 20230629 B 1 KR 23/22 R Urteil § 104 Abs 1 SGB 10, § 104 Abs 3 SGB 10, § 40 Abs 2 SGB 5, § 111 Abs 1 SGB 5, § 111 Abs 5 S 1 SGB 5, § 12 Ab

§ 14Nr 29, Rd

Nr 12 ff mwN). Diese Grundsätze gelten sinngemäß auch dann, wenn der erstangegangene Träger zunächst zuständig ist, als zuständiger Träger die Leistung bewilligt und vor Erfüllung der Leistungspflicht nach der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 SGB IX seine Zuständigkeit verliert; auch dann bleibt der erstangegangene Träger nach § 14 Abs 1 SGB IX im Außenverhältnis zum Leistungsberechtigten zuständig (BSG aaO, RdNr 16 ff). Diese Voraussetzungen sind hier - ebenso wie in dem vom Senat bereits entschiedenen Fall (aaO) - erfüllt. Denn der Anspruch des Versicherten auf medizinische Reha nach § 15 SGB VI gegen die Klägerin als Rentenversicherungsträger ist durch die Rentenantragstellung gemäß § 12 Abs 1 Nr 2 SGB VI nach Bewilligung der Reha, jedoch vor Erfüllung des Leistungsanspruchs entfallen und an seine Stelle ein Anspruch auf stationäre medizinische Reha nach § 40 Abs 2 SGB V gegen die beklagte KK getreten. Ein Fall des § 103 SGB X liegt dagegen nicht vor. Diese Norm regelt den Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist. Der Anspruch auf die geleistete Reha-Maßnahme gegen die Klägerin ist aber nicht nachträglich entfallen. Die einmal begründete Außenzuständigkeit nach § 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX für eine beantragte Leistung zur Teilhabe dauert jedenfalls bis zur vollständigen Erfüllung der Leistungspflicht an (vgl zum Ganzen BSG, aaO, RdNr 21). 14

1. b)Auch die tatbestandlichen Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 104 SGB X liegen vor. § 104 Abs 1 SGB X regelt: "Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Ein Erstattungsanspruch besteht nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. … " 15 Ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X setzt demnach voraus, dass die betroffenen Leistungsträger vergleichbaren Leistungspflichten unterliegen, und zwar unter Berücksichtigung einer zeitlichen Kongruenz und Personenidentität (hierzu aa). Die Leistung des die Erstattung begehrenden Leistungsträgers muss rechtmäßig gewesen sein (hierzu bb). Derjenige, von dem Erstattung verlangt wird, muss seiner Leistungspflicht verspätet, also nicht rechtzeitig, nachgekommen sein. Der Erstattungspflichtige darf seine Leistung gegenüber dem Leistungsempfänger nicht bereits in Unkenntnis der Leistung des Erstattungsberechtigten erbracht haben (hierzu
2. cc)und der Erstattungsberechtigte muss seinen Anspruch vor Ablauf der Ausschlussfrist geltend gemacht haben (hierzu dd). 16
3. aa)Vorliegend handelte es sich um vergleichbare und zeitlich kongruente Leistungen. An die Stelle des Anspruchs auf medizinische Reha gegen die Rentenversicherungsträgerin (vgl § 15 SGB VI) trat ein Anspruch auf stationäre medizinische Reha nach § 40 Abs 2 SGB V (idF durch Art 1 Nr 26 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 und Art 6 Nr 6 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.5.2008, BGBl I 874 mWv 1.7.2008). Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die Voraussetzungen dieses Anspruchs erfüllt waren, die Reha-Maßnahme also insbesondere medizinisch erforderlich war. 17
4. bb)Die Leistung der Klägerin war rechtmäßig. Es bestehen keine Anhaltspunkte, dass dem Versicherten die Reha-Maßnahme als solche nicht zustand, auch die Beklagte ist dem Erstattungsanspruch vielmehr "dem Grunde nach" nicht entgegengetreten. Weiter war die Klägerin - wie ausgeführt - gemäß § 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX im Außenverhältnis zum Versicherten für die Leistungserbringung zuständig (vgl zu einem Vorrang-Nachrang-Verhältnis auch Kater in BeckOGK, SGB X, Stand 1.8.2022, § 104 RdNr 32). 18
5. cc)Der Erstattungsanspruch ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Beklagte bereits selbst geleistet hätte, bevor sie von der Leistung der Klägerin Kenntnis erlangte (§ 104 Abs 1 Satz 1 aE SGB X). Denn die Beklagte leistete gar nicht. 19
6. dd)Die Klägerin hat die Frist zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs nach § 111 SGB X eingehalten. 20
7. c)Der Umfang des Erstattungsanspruchs der Klägerin ist der Höhe nach auf den Betrag begrenzt, den die Beklagte als vorrangig verpflichteter Leistungsträger selbst hätte aufbringen müssen. Nach § 104 Abs 3 SGB X richtet sich der Umfang des Erstattungsanspruchs nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger - hier also die beklagte KK - geltenden Rechtsvorschriften. Hierzu zählt die von der Beklagten abgeschlossene Vergütungsvereinbarung nach § 111 Abs 5 SGB V mit der Folge, dass der Erstattungsanspruch der Höhe nach auf die von ihr getroffene Preisvereinbarung begrenzt ist. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut (dazu aa), wie auch Systematik sowie Sinn und Zweck der Regelung (dazu bb). 21
8. aa)Der Wortlaut von § 104 Abs 3 SGB X bestimmt, dass der Umfang der Leistungspflicht nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften begrenzt ist. Welche Leistungen der zuständige Leistungsträger an den Leistungsberechtigten zu erbringen hat, beurteilt sich nach dem für den zuständigen Leistungsträger geltenden Recht. 22 Eine Beschränkung dahingehend, dass "Rechtsvorschriften" iS des § 104 Abs 3 SGB X nur solche wären, die das Verhältnis des Trägers zum Leistungsberechtigten und dort Art und Umfang des Leistungsanspruchs gleichsam "im Außenverhältnis" regelten, lässt sich dieser Vorschrift nicht entnehmen (so aber die von der Klägerin angeführte Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 24.4.2015 - L 8 AL 2430/12 - juris RdNr 75). Der Wortlaut des § 104 Abs 3 SGB X knüpft allein an "Rechtsvorschriften" an, ohne insoweit weiter zu differenzieren. Sinn und Zweck der Vorschrift gebieten keine andere Auslegung (vgl dazu sogleich). 23 Unter den Begriff der Rechtsvorschrift, die den Erstattungsanspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers begrenzt, fällt auch eine gesetzlich vorgesehene Preisvereinbarung iS des § 111 Abs 5 SGB V zwischen dem vorrangig verpflichteten Leistungsträger und dem Leistungserbringer. Das gesetzlich vorgesehene Vertragsmodell in § 111 Abs 1 iVm Abs 5 SGB V stellt den Abschluss von Vergütungsvereinbarungen nämlich nicht in das freie Belieben der KK, sondern bewirkt eine Verpflichtung der KK, mit zugelassenen Einrichtungen Verträge über die Vergütung von Leistungen der Reha zu schließen. Zwar kommt einer Vergütungsvereinbarung nach § 111 Abs 5 SGB V keine normative Wirkung zu. Es handelt sich um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag, aber keinen Normenvertrag. Denn anders als die für stationäre Vorsorge- und Reha-Leistungen gemäß § 23 Abs 4, § 40 Abs 2 SGB V nach § 111 Abs 1 SGB V zu schließenden Versorgungsverträge sind die Vergütungsvereinbarungen auf Kassenseite nicht durch die Verbände zu schließen. § 111 Abs 5 Satz 1 SGB V sieht vielmehr Vergütungsvereinbarungen mit jeder einzelnen KK vor. Die Wirkung eines Versorgungsvertrages erstreckt sich somit nicht über die Parteien der Vergütungsvereinbarung hinaus (vgl Hannes in Hauck/Noftz, SGB V, § 111 RdNr 95). Dies ändert aber nichts daran, dass der Abschluss von Vergütungsvereinbarungen in § 111 Abs 5 SGB V gesetzlich - und damit unzweifelhaft durch eine "Rechtsvorschrift" - vorgesehen ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin beinhaltet das Gesetz in § 111 Abs 5 Satz 1 SGB V nicht nur die Ermächtigung zum Abschluss einer Vergütungsvereinbarung mit zugelassenen Einrichtungen, sondern den klaren gesetzlichen Auftrag hierzu. Zwar kann es zu einem vertragslosen Zustand kommen, es ist jedoch durchaus zweifelhaft, ob und in welchen Konstellationen in einem gesetzlich vorgesehenen Vertragsmodell Zahlungsansprüche ohne vertragliche Grundlage durch schlichte Leistungserbringung überhaupt erworben werden können. Zudem sieht das Gesetz gerade zur Vermeidung vertragsloser Zustände in § 111 Abs 5 Satz 6 SGB V (bis 28.10.2020: § 111 Abs 5 Satz 2 SGB V) ein Schiedsverfahren vor (vgl Engelmann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, Stand 22.2.2023, § 111 SGB V, RdNr 67 unter Bezugnahme auf BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 5/07 R - SozR 4-2500 § 133 Nr 2 RdNr 15; vgl auch BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 2/22 R - BSGE 134, 270 = SozR 4-2500 § 132a Nr 13 zum erforderlichen Schiedsspruch für einen Anspruch auf Vergütung von Beatmungsleistungen der Höhe nach bei vertragslosem Zustand). 24
9. bb)Systematik und Sinn und Zweck der maßgebenden Vorschriften bestätigen, dass die von der Beklagten getroffene Preisabrede im Rahmen der Höhe des Erstattungsanspruchs nach § 104 Abs 3 SGB V zu berücksichtigen ist. Das Gesetz differenziert hinsichtlich des Umfangs des Erstattungsanspruchs nach der Schutzbedürftigkeit des erstattungsberechtigten Leistungsträgers und berücksichtigt, ob dieser durch eine "aufgedrängte" Zuständigkeit belastet wird, derer er sich nicht erwehren kann. Privilegiert in dem Sinne, dass sie eine vollständige Erstattung der ihnen entstandenen Aufwendungen verlangen könnten, werden danach der vorläufig leistende (§ 102 SGB X) und der zweitangegangene Leistungsträger (§ 14 Abs 1 Satz 2 SGB X; hierzu <1>). Begehrt hingegen - wie vorliegend - ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger (§ 104 Abs 1 SGB X) Erstattung, beschränkt das Gesetz den Umfang des Erstattungsanspruchs auf den Ausgleich der ungerechtfertigten Bereicherung des "eigentlich" zuständigen Leistungsträgers (hierzu <2>). 25

§ 14Nr 4, Rd

Nr 18). 26 Ähnliches gilt in den Fällen, in denen der sich selbst für unzuständig haltende erstangegangene Reha-Träger den Antrag weitergeleitet hat (vgl § 14 Abs 1 Satz 2 bis 4 SGB IX). In diesen Fällen kann der zweitangegangene Reha-Träger im Nachhinein vom "eigentlich" zuständigen Reha-Träger die Aufwendungen nach den für ihn, den zweitangegangenen Reha-Träger, geltenden Rechtsvorschriften erstattet erhalten (§ 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX aF). Der zweitangegangene Reha-Träger ist im Verhältnis zum behinderten Menschen nicht nur vorläufig, sondern endgültig und umfassend leistungspflichtig. Er erhält im Gegenzug hierfür einen vollständigen Ersatz aller Aufwendungen, wenn er nach der Zuständigkeitsordnung der Reha-Träger (außerhalb von § 14 SGB IX) Leistungen, für die er nicht zuständig war, aufgrund der Zuständigkeit als zweitangegangener Träger (nach § 14 Abs 2 Satz 3 bis 5 SGB IX) erbringen musste (§ 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX aF; hierzu BSG aaO, RdNr 18 f). § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX aF begründet mithin einen Ausgleich dafür, dass der zweitangegangene Reha-Träger - bei Vorliegen eines entsprechenden Reha-Bedarfs - die erforderlichen Reha-Leistungen selbst dann erbringen muss, wenn er der Meinung ist, hierfür nicht zuständig zu sein; dabei handelt es sich um eine gleichsam "aufgedrängte Zuständigkeit" (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 27/15 R -

§ 14Nr 23 RdNr 9 mwN). 27

§ 14Nr 29, Rd

Nr 16 ff). 30 Es besteht kein Anlass, den zunächst zuständigen und seine Zuständigkeit bejahenden erstangegangenen Träger hinsichtlich des Umfangs seines Erstattungsanspruchs zu privilegieren, wenn er die Zuständigkeit vor Erfüllung der Leistungspflicht (nach der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 SGB IX) verliert. Nur soweit die Prüfung des erstangegangenen Reha-Trägers innerhalb der Zwei-Wochen-Frist nicht zu einem greifbaren Ergebnis, sondern etwa wegen einer komplizierten Rechtsproblematik zu ernstlichen Argumenten für und gegen die eigene Zuständigkeit und für und gegen die Zuständigkeit eines anderen Reha-Trägers geführt hat und deshalb der angegangene Träger im Interesse der Beschleunigung eine Weitergabe des Reha-Antrags unterlassen hat, ist Kostenerstattung nach den Grundsätzen des vorläufig leistenden Leistungsträgers zu erwägen, wie sie entsprechend § 102 SGB X in § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX aF vorgesehen ist (vgl BSG vom 26.6.2007 - B 1 KR 34/06 R - BSGE 98, 267 =

§ 14Nr 4, Rd

Nr 29; bejahend BSG vom 20.10.2009 - B 5 R 44/08 R - BSGE 104, 294 =

§ 14Nr 9, Rd

Nr 15; eingrenzend BSG vom 12.12.2013 - B 4 AS 14/13 R - juris RdNr 15; BSG vom 11.9.2018 - B 1 KR 6/18 R - BSGE 126, 269 =

§ 14Nr 29, Rd

Nr 14 mwN). Ein solcher Fall liegt hier aber nicht vor. Die Klägerin ist als nachrangig verpflichtete Leistungsträgerin nicht in gleicher Weise wie ein vorläufig leistender Leistungsträger oder ein zweitangegangener Leistungsträger einem Leistungszwang ausgesetzt, obwohl ihre Zuständigkeit vor Erfüllung der Leistungspflicht entfiel. Denn sie hat ihre Zuständigkeit trotz der ihr innerhalb der Zwei-Wochen-Frist eingeräumten Prüfungs-, Ablehnungs- und Weiterleitungskompetenz geprüft und vor Ablauf der Frist bejaht. Sie hat die vor Ablauf der Zwei-Wochen-Frist ausgesprochene Bewilligung der Reha-Leistung auch nicht mit einem Widerrufsvorbehalt (§ 47 SGB X) für den Fall versehen, dass innerhalb der Weiterleitungsfrist ein Rentenantrag gestellt würde. Es kann insoweit offenbleiben, ob dies sie ggf dazu berechtigt hätte, den Bewilligungsbescheid nach Rentenantragstellung mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen (§ 47 Abs 1 Nr 1 SGB X), so dass die noch nicht durchgeführte Reha-Leistung bei Wegfall der Zuständigkeit nicht zu erbringen gewesen und eine Weiterleitung des Antrags innerhalb der Zwei-Wochen-Frist wieder möglich gewesen wäre (vgl zur Wirkung eines Widerrufsvorbehalts Kater in BeckOGK, SGB VI, Stand 15.2.2023, § 12 RdNr 14). 31 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. 32 4. Die Entscheidung über den Streitwert stützt sich auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 Satz 1, § 63 Abs 2 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG. Schlegel Scholz Geiger http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE136890119&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public