Nr 11 mwN; BSG SozR 1300 § 105 Nr 1 S 2; BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 5 RdNr 12; BSGE 105, 271 =
Nr 18 ). Das steht nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG fest (§ 163 SGG). 13 Auch die weiteren Voraussetzungen - vergleichbare Leistungspflichten der betroffenen Träger und zeitliche Kongruenz (vgl dazu BSGE 84, 61, 62 f = SozR 3-1300 § 105 Nr 5 S 14 f mwN; BSG SozR 4-3100 § 18c Nr 2 RdNr 19; BSGE 105, 271 =
Nr 19) - waren erfüllt: Für den gleichen Zeitraum stimmten die von der Klägerin nach ihren Rechtsgrundsätzen erbrachten und die von der Beklagten zu beanspruchenden Heilmittel ihrer Art nach überein (sachliche Kongruenz; zum Erfordernis einer der Erstattung zugrunde liegenden "ihrer Art nach gleichen" Leistung des anspruchstellenden Trägers gegen den zuständigen Träger vgl BSGE 98, 277 =
Nr 16 ff; BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 12 RdNr 15 ) . Die Beklagte hätte der Versicherten im sich an die ärztliche Verordnung vom 14.6.2005 anschließenden Behandlungszeitraum nach dem Recht des SGB V ebenfalls die geleisteten Heilmittel sukzessive gewähren müssen. Sie ersparte durch die Leistungen der Klägerin an die Versicherte zu erbringende eigene Leistungen in persönlich, sachlich und zeitlich entsprechendem Umfang (kongruent), weil im Ergebnis eine dementsprechende krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht bestand. 14 Die Klägerin hatte Heilmittel bei Versicherungsfällen (§ 7 SGB VII) nach dem SGB VII zu leisten. Die Unfallversicherungsträger bestimmen danach im Einzelfall Art, Umfang und Durchführung der Heilbehandlung und der Leistungen zur Teilhabe sowie die Einrichtungen, die diese Leistungen erbringen, nach pflichtgemäßem Ermessen. Dabei prüfen sie auch, welche Leistungen geeignet und zumutbar sind, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten (§ 26 Abs 5 SGB VII). Unfallversicherungsrechtlich besteht hieran anknüpfend die Möglichkeit, jeweils durch eine ärztliche Verordnung vier Heilmittel zu je 10 Einheiten zu verordnen. In diesem Rahmen hielt sich die Verordnung von Dr. Z vom 14.6.2005 über je 10 Behandlungseinheiten Krankengymnastik, Manuelle Therapie und Ultraschalltherapie, die die Klägerin im Juni 2005 der Versicherten erbrachte. Die Heilbehandlung war auch als solche notwendig. 15 Die Beklagte hätte im Ergebnis als zuständige KK der Versicherten die Maßnahmen der Physikalischen Therapie als Heilmittel im Rahmen der Krankenbehandlung nach Maßgabe vertragsärztlicher Verordnung leisten müssen. Versicherte der GKV haben gegen ihre KK Anspruch auf die zu den gesetzlich festgelegten Zwecken notwendige Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 S 1 SGB V), wenn diese - wie hier - keine Folge eines Arbeitsunfalls ist (vgl näher § 11 Abs 4 SGB V aF, heute § 11 Abs 5 SGB V idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes vom 21.7.2012, BGBl I 1601 mWv 1.8.2012). Die Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit Heilmitteln (§ 11 Abs 1 Nr 4, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3, § 32 SGB V). Neben diesen besonderen müssen auch die allgemeinen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung erfüllt sein (vgl Hauck, NZS 2007, 461). Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet hierzu in Richtlinien (RL) gemäß § 92 Abs 1 S 1 SGB V über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, auch speziell über die Verordnung von Heilmitteln (§ 92 Abs 1 S 2 Nr 6 iVm Abs 6 SGB V) sowie über die Einführung neuer Heilmittel (§ 138 SGB V; vgl BSGE 109, 116 =
Nr 10). Durch diese Richtlinien wird auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl § 91 Abs 9 SGB V aF, ab 1.7.2008 § 91 Abs 6 SGB V; BSGE 97, 190 =
Nr 12 - LITT; BSGE 111, 137 =
Nr 16; BSG
Nr 13 - HBO, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen, stRspr). Als Hilfeleistung einer nichtärztlichen Person darf die Leistung "Heilmittel" schließlich nur erbracht werden, wenn sie ärztlich angeordnet und verantwortet ist (§ 15 Abs 1 S 2 SGB V; zum Bedeutungsgehalt der vertragsärztlichen Verordnung vgl BSGE 109, 116 =
Nr 13). 16 Diese Voraussetzungen waren im Wesentlichen erfüllt. Das steht für den erkennenden Senat nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen Feststellungen des LSG bindend fest (§ 163 SGG). Die Versorgung der Versicherten mit den aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 14.6.2005 gewährten Heilmitteln war zur Behandlung ihrer Krankheit erforderlich. Die der Versicherten verordneten Heilmittel zählen auch zu den von den Heilmittel-RL (hier anzuwenden idF vom 1.12.2003/16.3.2004 - BAnz 2004 Nr 106 vom 9.6.2004, S 12183, und Nr 106a <Beilage> vom 9.6.2004, in Kraft getreten am 1.7.2004; geändert am 21.12.2004 - BAnz 2005 Nr 61 vom 1.4.2005, S 4995, in Kraft getreten am 2.4.2005) vorgesehenen Therapien bei Funktionsstörungen einer Extremität (vgl Teil I Abschnitt II Nr 6.1, Abschnitt IIIA Nr 17.A 2.3 <Krankengymnastik>, 17.A 2.7 <Manuelle Therapie> sowie 17.A 4 <Elektrotherapie> Heilmittel-RL; Teil II Abschnitt IA 1, Diagnosegruppen EX2 <Verletzungen/Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens mit prognostisch mittelfristigem Behandlungsbedarf> oder EX3 <Verletzungen/Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens mit prognostisch längerem Behandlungsbedarf>, Leitgruppe a <Gelenkfunktionsstörungen, Bewegungsstörungen, Kontrakturen>). Die dort genannte Gesamtverordnungsmenge von 30 Einheiten (für Diagnosegruppe EX3) wurde mit der Verordnung von je zehn Einheiten nicht überschritten. 17 Soweit aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 14.6.2005 Abweichungen von den Vorgaben der Heilmittel-RL für die GKV erfolgten, stehen diese einer Bejahung sachlicher Kongruenz nicht entgegen. Die Abweichungen betreffen nämlich bloß unterschiedlich geregelte Modalitäten bei der Erfüllung der zu vergleichenden Leistungspflichten. Solche Unterschiede schließen die für die sachliche Kongruenz nötige Vergleichbarkeit der Leistungspflichten nicht aus, wenn es lediglich um verfahrensrechtliche Sicherungen geht und - wie hier - die Gesamtleistung für den zuständigen Träger dennoch zulässig wäre. Die zu erbringenden Leistungen müssen nämlich lediglich ihrer Art nach gleich sein. Andernfalls würde die Reichweite der Erstattungsansprüche über Gebühr beschränkt. Dementsprechend hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass ein Erstattungsanspruch eines Rentenversicherungsträgers gegen eine KK nicht daran scheitert, dass die Maßnahme in einer Einrichtung erfolgte, mit der die KK keinen Versorgungsvertrag (§ 111 SGB V) geschlossen hatte (vgl BSGE 98, 277 =
Nr 19; BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 12 RdNr 18). 18 In diesem Sinne greifen die Einwände der Beklagten nicht durch, dass nach Nr 24 Heilmittel-RL zulasten der Beklagten zu einem vorrangigen oder optionalen Heilmittel nur ein weiteres ergänzendes Heilmittel hätte verordnet werden dürfen und dass die maximale Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen gemäß Nr 11.2.3 Heilmittel-RL bis zum Erreichen der Gesamtverordnungsmenge jedes Regelfalls in der Physikalischen Therapie nur bis zu sechs Einheiten hätte betragen dürfen. Die genannten formalen Kriterien sind für das Erfordernis sachlicher Kongruenz aus den dargelegten Gründen unbeachtlich. 19 b) Der Erstattungsanspruch besteht auch im geltend gemachten Umfang von weiteren 100 Euro. Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften (§ 105 Abs 2 SGB X). Der erstattungspflichtige Träger soll nicht mehr erstatten müssen als er nach dem für ihn maßgebenden Recht zu leisten gehabt hätte. Die darin liegende Begrenzung betrifft sowohl den Leistungsrahmen als auch die Leistungshöhe (vgl BSG SozR 4-3100 § 18c Nr 2 RdNr 45). Die Beklagte hätte indes - wie bereits dargelegt - selbst die aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 14.6.2005 gewährten Heilmittel nach dem Recht der GKV der Versicherten leisten müssen. Sie hätte hierfür auch jedenfalls noch weitere 100 Euro aufwenden müssen. Die geltend gemachte Restforderung iH von 100 Euro geht über die für die Beklagte geltenden Sätze der Anlage 6b ihrer Preisliste nicht hinaus (vgl Preisliste der AOK Sachsen zum Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 SGB V der Vertragspartner in den Ländern Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen in der ab 1.10.2004 geltenden Fassung): Erstattung der Vergütung für weitere 4 x Krankengymnastik iH von je 10,55 Euro, 4 x Elektrotherapie iH von je 3,83 Euro, 10 x Manuelle Therapie iH von 12,69 Euro abzgl der Zuzahlungen iH von 18,46 Euro und 3 Rezeptgebühren iH von 30,00 Euro . 20 Die Beklagte beruft sich ohne Erfolg gegenüber der Anspruchshöhe auf die aufgezeigten Grenzen, die die Heilmittel-RL vertragsärztlichen Verordnungen ziehen. Diese Einschränkungen zulässiger Verordnungen dienen bloß präventiven Zwecken. Sie schließen es nicht aus, dass die verordnete Gesamtmenge - wie hier - notwendig und wirtschaftlich ist. Die KK kann im Erstattungsstreit gegenüber dem unzuständigen Träger entsprechend den aufgezeigten Grundsätzen insoweit lediglich geltend machen, geleistete Heilmittel seien im Ergebnis nicht notwendig oder unwirtschaftlich gewesen. Das hat das LSG indes unangegriffen und deshalb für den erkennenden Senat bindend gerade nicht festgestellt (§ 163 SGG). 21 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Festsetzung des Streitwerts auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm §§ 52 Abs 3, 47, 63 Abs 2 S 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE137351517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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