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BSG B 1 KR 29/23 R

Obsah (5)§ 109§ 2§ 12§ 301§ 112

KSRE138410219 ECLI:DE:BSG:2024:141124UB1KR2923R0 BSG 1. Senat 20241114 B 1 KR 29/23 R Urteil § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 17b Abs 2 S 1 KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1

§ 109Nr 13, Rd

Nr 9 mwN; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 =

§ 2Nr 17, Rd

Nr 7), aber unbegründet. Der mit der Klage geltend gemachte - unstreitige - Vergütungsanspruch ist durch Aufrechnung mit dem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch erloschen (vgl zur Zugrundelegung von Vergütungsansprüchen bei unstrittiger Berechnungsweise BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN; stRspr; vgl zur Aufrechnung BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr 2 RdNr 10 ff und - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr 1 RdNr 11). Der beklagten Krankenkasse stand ein Erstattungsanspruch in der geltend gemachten Höhe zu. 11 2. Die Entscheidung des LSG, die Abrechnung der Klägerin nach DRG E65A sei korrekt, weil sie für die Bronchoskopie unter Einsatz eines Bronchoflex Tubus zu Recht OPS 1-620.10 ("… mit starrem Instrument …") kodiert habe, hält einer revisionsgerichtlichen Überprüfung nicht stand. Die Subsumtion des Bronchoflex Tubus unter das Tatbestandsmerkmal des "starren Instruments" iS des OPS 1-620.10 wird von den nicht mit durchgreifenden Revisionsrügen angegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG nicht getragen. 12 Die Klägerin hatte in dem streitigen Abrechnungsfall nur Anspruch auf die niedrigere Vergütung nach DRG E65C, nicht auf die abgerechnete und von der Beklagten gezahlte höhere Vergütung nach DRG E65A. Die Differenz hat die Beklagte zu Recht im Wege der Aufrechnung als Erstattungsanspruch geltend gemacht. 13 a) Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG, der hier durch § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 - 3 KHEntgG iVm FPV 2015 konkretisiert wird (vgl BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 10 mwN). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 =

§ 12Nr 18, Rd

Nr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt. 14 Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2015; vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13 und 17 mwN). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Dazu gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR - hier Version 2015) für das DRG-System‎ gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen OPS (vgl BSG vom 22.6.2022- B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr 1, RdNr 11). 15

  1. b)Die Klägerin kodierte fehlerhaft den DRG E65A ansteuernden OPS 1-620.10. Statt OPS 1-620.10 ("… mit starrem Instrument…") hätte sie OPS 1-620.00 ("… mit flexiblem Instrument …") kodieren müssen. Bei dem zur diagnostischen Bronchoskopie verwendeten Bronchoflex Tubus handelt es sich nicht um ein "starres Instrument" iS des OPS 1-620.10. Vielmehr ist der Bronchoflex Tubus ein schlauchartiges Instrument, durch den ein flexibles Bronchoskop durch die Luftröhre in die Lunge geführt wird. Offenbleiben kann, ob die Abrechnung des OPS 1-620.10 (mit "starrem Instrument") nur irgendein starres Hilfsmittel voraussetzt oder ob gerade das Bronchoskop selbst starr sein muss. Die Klägerin setzte auch dann kein starres Instrument ein, wenn es allein auf die Qualifizierung des Bronchoflex Tubus ankommen sollte. 16 Dies folgt aus einer eng am Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang orientierten Auslegung des genannten OPS-Kodes; eine analoge Anwendung ist ausgeschlossen. 17
  2. aa)Abrechnungsbestimmungen - einschließlich des OPS - sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Sie dürfen nicht analog angewandt werden (vgl BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 41/22 R - juris RdNr 12 mwN; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27). Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (stRspr; vgl BSG vom 24.9.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - SozR 4-5565 § 14 Nr 5 RdNr 26; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R -

§ 109Nr 84 Rd

Nr 21; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 21 RdNr 16 zur Nichtberücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände; Wahl in jurisPK-SGB V, § 109 RdNr 195 mwN, Stand 13.7.2023). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -

§ 301Nr 1 Rd

Nr 12 ff; BSG vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -

§ 112Nr 10 - Rd

Nr 16 mwN). 18 bb) Der in OPS 1-620.10 verwendete Begriff des starren Instruments ist weder dort noch an anderer Stelle normativ definiert, noch lassen sich aus sonstigen Regelungen Rückschlüsse auf ein normativ determiniertes Begriffsverständnis ziehen. Ohne normative Vorgaben sind medizinische Begriffe vorrangig nach einem einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauch zu verstehen und erst wenn sich auch daraus keine eindeutigen Erkenntnisse ergeben, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl zum Stufenverhältnis BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R -

§ 109Nr 84 Rd

Nr 24 ff mwN; ferner BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 41/22 R - juris RdNr 18). 19 cc) Die auf dieser Grundlage vorzunehmende enge Wortlautauslegung des OPS 1-620.10 ergibt, dass unter einem bei der Bronchoskopie eingesetzten "starren Instrument" ein nicht verformbares und nicht biegsames Instrument verstanden wird. 20

(1)Den Feststellungen des LSG lässt sich entnehmen, dass kein eindeutiger medizinisch-wissenschaftlicher Sprachgebrauch für starre oder flexible Instrumente existiert. Das LSG hat auf der Grundlage der vorliegenden Gutachten und der Einvernahme des Chefarztes des klägerischen Krankenhauses H. ua festgestellt, dass der hier eingesetzte Bronchoflex Tubus eine Weiterentwicklung des starren Stahlrohrs ist, das bei dem historisch älteren Verfahren der starren Bronchoskopie verwendet wurde. Der Bronchoflex Tubus weist danach eine vergleichbare Funktionalität wie ein starres Bronchoskop auf, ist aber biegsam. Das eingesetzte Verfahren wird auch als "starr-flexible" Bronchoskopie bezeichnet. Daraus wird deutlich, dass der medizinisch-wissenschaftliche Sprachgebrauch jedenfalls keine eindeutige Zuordnung des Bronchoflex Tubus und vergleichbarer Instrumente zu starr oder flexibel erlaubt. Die Auffassung des LSG, es handele sich um ein starres Instrument, basiert nicht auf der Feststellung eines entsprechenden medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs. Vielmehr schließt sich das LSG der Wertung der Gutachter an, der Bronchoflex Tubus weise eine dem starren Bronchoskop vergleichbare Funktionalität auf. Die Bewertung der Bedingungen oder der Funktionalität findet aber bei der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen nur Berücksichtigung, wenn es nach ihrem Wortlaut auf diese Bedingungen ankommt. Das ist hier nicht der Fall. 21
(2)Maßgeblich ist hier deshalb der allgemeinsprachliche Begriffskern. Als schlauchartiges Instrument ist der Bronchoflex Tubus hiernach nicht den starren, sondern den flexiblen Instrumenten zuzuordnen. 22 Synonyme für flexibel sind biegsam, elastisch, anpassungsfähig, während starr gerade das Gegenteil davon ist, nämlich nicht beweglich, nicht elastisch (vgl auch die Bezeichnung der Synonyme im Duden). Nach diesem Begriffskern ist ein sich Mund, Luftröhre und Bronchus anpassendes, biegsames Instrument flexibel und gerade nicht starr. Der mit dieser Eigenschaft hier verwendete Bronchoflex Tubus ist kein starres Rohr, sondern ein der Länge nach biegsamer Schlauch. Allein die den Durchmesser des Rohres sichernde Spiralfeder, die die Lumenstarre bewirkt, macht den Bronchoflex Tubus noch nicht zu einem starren Instrument. Unterstützt wird diese Auslegung auch durch den Namen des Instruments: Bronchoflex Tubus. Damit verweist bereits der Hersteller auf die Flexibilität des Tubus. Das darin eingeführte Bronchoskop war hier ebenfalls flexibel. 23
(3)Unerheblich ist auch, dass es sich nach den Feststellungen des LSG um eine innovative Weiterentwicklung der früheren starren Bronchoskope handelt, mit der sich verschiedene Vorteile beider Techniken vereinen lassen: die Freihaltung des Atemwegs sowie die Beatmung einerseits und die geringere Eingriffsintensität andererseits. Den Bronchoflex Tubus mit dieser Begründung unter den Begriff des "starren Instruments" zu fassen, käme einer analogen Anwendung des OPS 1-620.10 gleich, die aber - wie dargelegt - nicht zulässig ist. Sollte der bei dieser Technik anfallende Aufwand durch OPS 1-620.00 nicht adäquat abgebildet sein, wäre es Aufgabe der Vertragsparteien, die Vergütungsregelungen entsprechend anzupassen. 24
  1. Auf die Frage der Unwirtschaftlichkeit einer starren Bronchoskopie sowie die Frage, ob die Beklagte mit diesem Einwand präkludiert wäre, kommt es daher ebenso wenig an, wie auf die Frage der hinreichenden Patientenaufklärung. 25
  2. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE138410219&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public

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