Nr 10). Im Übrigen, dh in Höhe des Differenzbetrages von 5361,44 Euro zwischen der ursprünglichen Abrechnung des streitigen Behandlungsfalls von 6276,69 Euro und der Korrekturrechnung der Klägerin von 11 638,13 Euro, ist Streitgegenstand des Verfahrens eine (weitere) Vergütungsforderung der Klägerin für die Behandlung der Versicherten. 12 Die darauf gerichtete Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 =
Nr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 =
Nr 7) aber unbegründet. 13 Der unstreitige Vergütungsanspruch in Höhe von 553,09 Euro ist durch Aufrechnung mit dem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch erloschen (vgl zur Zugrundelegung von Vergütungsansprüchen bei unstrittiger Berechnungsweise BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN, stRspr; vgl zur Aufrechnung BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr 2 und BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr 1). Der beklagten Krankenkasse stand ein Erstattungsanspruch in der geltend gemachten Höhe zu. Der über den aufgerechneten Erstattungsbetrag hinausgehende Vergütungsanspruch in Höhe von 5361,44 Euro steht der Klägerin nicht zu. Aus diesen Gründen scheidet auch ein Zinsanspruch aus. 14 Die Klägerin hatte in dem streitigen Abrechnungsfall nur Anspruch auf die niedrigere Vergütung nach der DRG H41C unter Berücksichtigung einer um drei Tage gekürzten Verweildauer, nicht auf die mit der Korrekturrechnung vom 30.4.2019 abgerechnete Vergütung nach der DRG H41A. Die Klägerin durfte die die DRG H41A ansteuernden Nebendiagnosen E87.6, D68.5 und T84.04 nicht nachkodieren. 15 Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG. Der Anspruch wird durch Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene konkretisiert (vgl BSG vom 29.6.2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 16). Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). 16 Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 =
Nr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist (vgl zur Zugrundelegung unstreitiger Anspruchsvoraussetzungen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN). Allerdings hätte nach den unangegriffenen und den Senat damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) die Versicherte drei Tage früher in die weiterbehandelnde Klinik verlegt werden können, dh bereits am 20.7.2018. 17 Die Beklagte hat den Behandlungsfall der Versicherten hiernach bereits ordnungsgemäß nach Maßgabe der DRG H41C vergütet. Die von der Klägerin nachkodierten Nebendiagnosen E87.6, D68.5 und T84.04 unterliegen nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 der materiellen Präklusion und waren deshalb nicht zu berücksichtigen. 18 Nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1). Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs 2 PrüfvV 2016 an die Krankenkasse erfolgen (Satz 2). Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (Satz 3). In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist (Satz 4). 19 § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; vgl ferner BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 16; zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 =
Nr 14). 20 § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist zeitlich auf die im Jahr 2018 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten anwendbar (siehe § 13 Abs 1 PrüfvV 2016). Die Voraussetzungen der Präklusion liegen in Bezug auf die nachkodierten Nebendiagnosen vor (hierzu 1.). Sie sind als Teil des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes der Diagnosen von der Präklusionswirkung umfasst (hierzu
Nr 25 mwN; vgl speziell zu einem Widerspruch zwischen Tatbestand und Entscheidungsgründen BSG vom 10.8.2000 - B 11 AL 83/99 R - juris RdNr 21). Einer Zurückverweisung an das LSG wegen widersprüchlicher Feststellungen bedarf es aus Gründen der Prozessökonomie ausnahmsweise aber nicht, wenn durch eine Feststellung des BSG über den Rechtsstreit im Revisionsverfahren abschließend entschieden werden kann. Gleiches gilt für den Fall, dass das LSG überhaupt keine Feststellung getroffen hat. Die Kompetenz des Revisionsgerichts, jenseits genereller Tatsachen selbst Feststellungen im individuellen Fall zu treffen, unterliegt aber sehr engen Voraussetzungen (vgl zu unterschiedlichen Fallgestaltungen, in denen das BSG zur Berechtigung, individuelle Tatsachen festzustellen, auf die Prozessökonomie verwiesen hat: BSG vom 21.2.1985 - 11 RA 2/84 - BSGE 58, 49, 51 = SozR 1300 § 45 Nr 15 S 38; BSG vom 24.3.1988 - 5/5b RJ 30/87 - SozR 2200 § 1241d Nr 14 = juris RdNr 11 mwN, BSG vom 29.8.1991 - 7 RAr 130/90 - SozR 3-4100 § 117 Nr 6 S 40; BSG vom 16.10.1991 - 11 RAr 137/90 - SozR 3-4100 § 117 Nr 7 S 47; BSG vom 21. 2.2013 - B 10 EG 12/12 R - SozR 4-7837 § 2 Nr 19 RdNr 40; BSG vom 11.4.2013 - B 2 U 34/11 R - SozR 4-2700 § 200 Nr 4 RdNr 39; inzident: BSG vom 5.10.2006 - B 10 EG 6/04 R - BSGE 97, 144 = SozR 4-1300 § 48 Nr 8, RdNr 48-49). 24 Hat das LSG keine Feststellung getroffen oder ist - wie hier - seine Feststellung in Ansehung seiner Urteilsgründe widersprüchlich, darf das BSG aus Gründen der Prozessökonomie selbst Feststellungen treffen, wenn die Interessen der Beteiligten gewahrt werden (vgl BSG vom 29.8.1991 - 7 RAr 130/90 - SozR 3-4100 § 117 Nr 6 S 40) und keine aufwändige Beweisaufnahme erforderlich ist (so insgesamt zutreffend Hauck in Zeihe, SGG, Stand Juni 2024, § 163 Anm 4d; ähnlich B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 163 RdNr 5; enger Röhl in Schlegel/Voelzke, juris-PK SGG, 2. Aufl 2022, § 163 RdNr 42, Stand 15.6.2022, und wohl auch Meßling in Krasney/Udsching/Groth/Meßling, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 8. Aufl 2022, IX. Kapitel RdNr 458; unklar hinsichtlich der rechtlichen Begründung für die als möglich angesehene Unstreitigstellung von Tatsachen Fichte in Fichte/Jüttner, SGG, 3. Aufl 2020, § 163 RdNr 17). Dies ist jedenfalls dann der Fall, wenn die dazu angehörten Beteiligten übereinstimmend den vom BSG festgestellten Sachverhalt als zutreffend bezeichnen, es dabei um Umstände geht, die ihrer jeweiligen - hier betrieblichen - Sphäre entstammen, sich aus den Akten oder aus sonstigen Umständen keine Anhaltspunkte für einen anderen Sachverhalt ergeben und wenn - wie hier - die Beteiligten eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, also sie die tatsächlichen Angaben und ihre rechtlichen Implikationen zutreffend einordnen können (zu letzterem Gesichtspunkt vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11, dort zur Übernahme übereinstimmenden Beteiligtenvortrags hinsichtlich unstreitiger Hauptforderungen bei Aufrechnungssachverhalten). Im Kern geht es darum, eine Zurückverweisung an das LSG zu vermeiden, wenn eine von der einfach zu treffenden Feststellung des BSG abweichende Feststellung des LSG letztlich nur willkürlich sein könnte. So liegt der Fall hier. 25 Die vom Senat nunmehr vorgenommene Feststellung hat das LSG im Tatbestand des angegriffenen Urteils so festgestellt und die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat als zutreffend anerkannt. Entsprechend hatte die Beklagte bereits in ihrem Revisionsbegründungsschriftsatz so vorgetragen. Soweit das LSG in den Entscheidungsgründen im Widerspruch dazu ausgeführt hat, die Nebendiagnosen E87.6, D68.5 und T84.4 seien als solche bereits als Gesamtdatensatz computerunterstützt an die beklagte Krankenkasse übermittelt worden und hätten ihr zum Zeitpunkt der Erteilung des Prüfauftrages vom 22.11.2018 vorgelegen, ist dies nach dem übereinstimmenden Vorbringen der besondere professionelle Kompetenz aufweisenden Beteiligten im Revisionsverfahren nicht zutreffend. Es handelt sich bei dem Zeitpunkt der Kodierung der vorgenannten Diagnosen um Umstände, die der jeweiligen Sphäre der Beteiligten entstammen. Es gibt nach Aktenlage auch keine Anhaltspunkte, die geeignet sein könnten, Bedenken hinsichtlich der Richtigkeit der Beteiligtenäußerungen hervorzurufen. 26 2. Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist beschränkt. Änderungen des Datensatzes sind nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 21 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dies war vorliegend der Fall. Der von der Klägerin um vergütungsrelevante Nebendiagnosen ergänzte Datensatz der Diagnosen war Gegenstand des wirksam eingeleiteten Prüfverfahrens. 27
Nr 17; zur eingeschränkten Geltung der Präklusionswirkung in Bezug auf die Hauptdiagnose siehe BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 18/24 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). 35 4. Die Nachkodierung der Nebendiagnosen war auch nicht deshalb zulässig, weil die Klägerin hiermit lediglich das Ergebnis der MDK-Prüfung umsetzte. Dies machte die Klägerin nicht. 36 Die materielle Präklusion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 greift nicht, wenn der MDK im Prüfergebnis eine Änderung des überprüften Datensatzes für geboten hält und das Krankenhaus dem MDK folgend seinen Datensatz in vollem Umfang ändert. Der Regelungszweck des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 gebietet insoweit eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 (vgl dazu im Einzelnen BSG 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 34 ff). 37 Die Nachkodierung der Nebendiagnosen E87.6, D68.5 und T84.4 erfolgte vorliegend nicht in vollständiger Umsetzung des durch den MDK ermittelten Prüfergebnisses. Nach den insoweit unangegriffenen und den Senat damit bindenden Feststellungen des LSG bestätigte der MDK in seinem Gutachten die von der Klägerin ursprünglich kodierte (vergütungsrelevante) Nebendiagnose S32.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.