← Deutschland

BSG B 1 KR 2/25 B

KSRE139660619 ECLI:DE:BSG:2025:291025BB1KR225B0 BSG 1. Senat 20251029 B 1 KR 2/25 B Beschluss § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 67 Abs 1 SGG, §

§ 19Nr 1, Rd

Nr 11). 27 Abrechnungsbestimmungen - einschließlich des OPS - sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Sie dürfen nicht analog angewandt werden (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 =

§ 17bNr 2, Rd

Nr 27; BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 41/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 26 RdNr 12 mwN). Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (stRspr; vgl BSG vom 24.9.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - SozR 4-5565 § 14 Nr 5 RdNr 26; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 =

§ 17bNr 2, Rd

Nr 27; BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 84 RdNr 21; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 21 RdNr 16 zur Nichtberücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände; Wahl in jurisPK-SGB V, § 109 RdNr 195 mwN, Stand 13.7.2023). Raum für deren systematische Auslegung ist nur dann, wenn der Wortlaut einer Leistungslegende zweifelhaft ist und der Klarstellung bedarf. 28

  1. b)Nach diesen Auslegungsmaßstäben wirft die Beantwortung der von der Klägerin gestellten Rechtsfragen keine ernsthaften, noch in einem Revisionsverfahren zu klärenden Zweifel auf. 29
  2. aa)Die erste Frage nach dem Zeitpunkt der Beendigung der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls lässt sich anhand des Wortlauts des OPS 8-981 eindeutig beantworten (vgl dazu auch die Kodierempfehlung KDE-621 der sozialmedizinischen Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung" <SEG 4> der Medizinischen Dienste vom 8.7.2024). Die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls wird dort im Rahmen der Mindestmerkmale in einem krankenhausorganisatorischen Sinne definiert als "Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie". Ausgehend von dieser Definition beginnt die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit der Aufnahme des Patienten auf der spezialisierten Einheit des Krankenhauses (vgl zum Begriff der Aufnahme allgemein BSG vom 29.8.2023 - B 1 KR 15/22 R - BSGE 136, 237 = SozR 4-2500 § 109 Nr 92, RdNr 14 ff; BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 37/22 R - BSGE 137, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 38 RdNr 15 ff; BSG vom 2.4.2025 - B 1 KR 31/23 R - juris RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Sie endet folglich mit der Entlassung des Patienten von der "spezialisierten Einheit", sei es durch die Entlassung aus dem Krankenhaus insgesamt (vgl zum Begriff der Entlassung BSG vom 14.11.2024 - B 1 KR 27/23 R - juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) oder durch die Verlegung in eine andere Abteilung oder in ein anderes Krankenhaus (vgl zum Begriff der Verlegung BSG, aaO, RdNr 19 mwN). Darauf, ob die Behandlung und/oder Diagnostik noch im Sinne einer engen Kausalität auf den "akuten Schlaganfall" ausgerichtet ist, kommt es insofern nicht an. 30
  3. bb)Die zweite Frage der Klägerin, ob die Transportzeit von 30 Minuten auch dann eingehalten werden muss, wenn Patienten nach der Beendigung der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls in ein anderes Krankenhaus zu einer ergänzenden Diagnostik verlegt werden, lässt sich anhand des Wortlauts und der inneren Systematik des OPS 8-981 ebenfalls zweifelsfrei beantworten und bedarf deshalb keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. 31 OPS 8-981 fordert in seinem letzten Spiegelstrich als Mindestmerkmal einen unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen, wobei die Voraussetzung des unmittelbaren Zugangs in dem Klammerzusatz näher definiert wird (eigene Abteilung im Hause oder Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung). Aus der Einleitung der Aufzählung der Mindestmerkmale durch "Behandlung auf einer spezialisierten Einheit … mit:" folgt, dass für die Abrechenbarkeit des OPS-Kodes die nachfolgend aufgeführten Mindestmerkmale während der gesamten Dauer der Behandlung auf der spezialisierten Einheit vorliegen müssen. In dem vorletzten Satz des letzten Spiegelstrichs zu OPS 8-981 wird daran anknüpfend geregelt, dass für den Fall, dass der Transport eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem schnellstmöglichen Transportmittel eingehalten werden kann, dieses auch tatsächlich verwendet werden muss. Der letzte Satz regelt ohne weitere Einschränkung, dass der Kode nicht angegeben werden darf, wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte. 32 Aus dem Wortlaut und der Systematik dieser aufeinander folgenden und Bezug nehmenden Regelungen ergibt sich ohne Weiteres, dass die Regelung zur zwingenden Einhaltung der Transportzeit (nur) den Fall erfasst, dass während der oder im unmittelbaren Anschluss an die Behandlung auf der für die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls spezialisierten Einheit des Krankenhauses der Transport des Patienten in eine andere Einrichtung erforderlich ist, um dort einen neurochirurgischen Notfalleingriff, gefäßchirurgische oder interventionell-neuroradiologische Behandlungsmaßnahmen durchführen zu lassen. Auf die Frage, ob es sich dabei noch um eine Behandlung "des akuten Schlaganfalls" handelt, kommt es auch insofern nicht an. 33
  4. cc)Aus den Ausführungen zur ersten Frage folgt aber für die dritte Frage der Klägerin freilich nicht, dass die Kodierung von OPS 8-981 an keine weiteren als die dort geregelten Voraussetzungen geknüpft ist und stets für die gesamte Dauer der Behandlung auf der "spezialisierten Einheit" erfolgen kann. Denn Grundvoraussetzung der Abrechnung der erbrachten Leistungen des Krankenhauses ist stets auch, dass die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird, den Versorgungsauftrag nicht überschreitet und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl zB BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 =

§ 17bNr 2, Rd

Nr 13, 15 f; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 77 RdNr 10, 12 f; BSG vom 29.8.2023 - B 1 KR 18/22 R - BSGE 136, 243 = SozR 4-5562 § 8 Nr 14, RdNr 10). Preisrechtliche Regelungen, zu denen - über die Einbeziehung in den Grouper (vgl § 1 Abs 6 FPV 2015) - auch der OPS gehört, sind auch aufgrund ihrer Stellung in der Normenhierarchie und ihrer rechtssystematischen Verortung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in der Lage, aus eigenem Geltungsgrund das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 und des § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V einzuschränken (vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 89 RdNr 18; BSG vom 7.3.2023 - B 1 KR 4/22 R - BSGE 135, 292 = SozR 4-2500 § 69 Nr 12, RdNr 36; zur rechtlichen Einordnung des OPS eingehend Estelmann in "Die Zukunft des Rechts- und Sozialstaats", Festschrift für Rainer Schlegel, 2024, S 401 ff). 34 Sofern der Versicherte länger als erforderlich auf der "spezialisierten Einheit" des Krankenhauses behandelt wird, kommt es für den überschießenden Zeitraum nicht darauf an, ob die Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS 8-981 noch vorliegen. Dagegen müssen für den Zeitraum der erforderlichen Behandlung die dort geregelten Mindestmerkmale insgesamt vorliegen. Dazu gehören auch die Anforderungen an die Transportzeit, sofern der Versicherte während der oder im unmittelbaren Anschluss an die Behandlung auf der "spezialisierten Einheit" für einen neurochirurgischen Notfalleingriff sowie zu gefäßchirurgischen oder interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen in ein anderes Krankenhaus transportiert werden muss (vgl dazu bereits 3 b bb). 35 4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG). 36 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE139660619&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public

🔗 Zur amtlichen Quelle

KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.