Nr 10 mwN; BSGE 103, 243 =
Nr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 =
Nr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 =
Nr 10 mwN; BSG
Nr 13; BSGE 103, 243 =
Nr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 =
Nr 23; BSGE 112, 90 =
Nr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 =
Nr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist (BSG, aaO, RdNr 57). 10 Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz <GMG>, BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (Gesetzesbegründung aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten der Klägerin: Auch dieses zwingt zur "Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten" (BSGE 110, 269 =
Nr 33), wenn berücksichtigt wird, dass sie trotz wiederholter Hinweise der KÄV insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen ließ, um ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen. 11 Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass persönliche Lebensumstände (wie etwa die Erkrankung naher Verwandter, Schul- und Erziehungsprobleme in Bezug auf Kinder oÄ) für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind: Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (stRspr, vgl BSGE 93, 269 =
Nr 10 mwN; BSGE 110, 269 =
Nr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 =
Nr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 =
Nr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes. 12 2. Die Rechtsfrage, ob "ein außerhalb des Fortbildungszeitraums liegendes Wohlverhalten bis zur letzten Verwaltungsentscheidung bei der Frage der Verhältnismäßigkeit einer Zulassungsentziehung berücksichtigt werden kann/muss",ist ebenfalls nicht klärungsbedürftig. Dass ein im Sinne der Klägerin verstandenes "Wohlverhalten" - eine nachträgliche, außerhalb des gesetzlich vorgegebenen Zeitraums liegende Erfüllung der Fortbildungspflicht - keine Berücksichtigung finden kann, ergibt sich zum einen unmittelbar aus dem Gesetz, zum anderen aus der vorliegenden Rechtsprechung des Senats. 13 a. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Das Gesetz bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat (§ 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, indem dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen (§ 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). 14 b. Soweit die Klägerin mit ihrer Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach (bisheriger) Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 =
Nr 15; BSG
Nr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 =
Nr 54; BSGE 112, 90 =
Nr 25). 15 Hierauf kann sich die Klägerin jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 =
Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56); "Wohlverhaltensgründe" sind danach allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (aaO RdNr 53). Soweit der Senat dargelegt hat, dass es "in den anderen Fällen" aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss (aaO RdNr 56), gilt dies nicht für Verfahren wie das vorliegende: Auch wenn die Entscheidung des Berufungsausschusses bereits am 11.10.2012 (also sogar vor Verkündung des Senatsurteils) getroffen wurde, fehlt es an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (s hierzu BSG aaO). 16 Hinzu kommt, dass auch nach der früheren Rechtsprechung des Senats als "Wohlverhalten" nur ein Verhalten Berücksichtigung finden konnte, welches durch Umstände begründet wurde, die während des Prozesses eingetreten waren (vgl BSGE 112, 90 =
Nr 25 mwN). Die "Wohlverhaltensfrist" begann also erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15 unter Hinweis auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung. 17 3. Versteht man die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen hingegen so, dass es ihr um die Klärung der Frage geht, ob die persönlichen Lebensumstände des betroffenen Vertragsarztes bzw die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen sind, ist dies nicht klärungsbedürftig, teilweise auch nicht klärungsfähig. Die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme - im Einzelnen die Kriterien Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne - ist nach allgemeinen Grundsätzen zu überprüfen (vgl BSGE 110, 269 =
Nr 61 ff). Ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung im engeren Sinne verhältnismäßig ist, dh ob sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (vgl BSGE 110, 269 =
Nr 63), ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V); hiervon kann im Fall der Klägerin jedoch keine Rede sein. Die Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung steht angesichts des Umstandes, dass selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt haben, ohnehin außer Zweifel. 18 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO). 19 Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 19.3.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE139691218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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