KSRE140621219 ECLI:DE:BSG:2026:280526BB1KR3725B0 BSG 1. Senat 20260528 B 1 KR 37/25 B Beschluss DEU Bundesrepublik Deutschland Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Bes

§ 275Nr 33, Rd

Nr 24; zum Sonderproblem nach § 7 Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 PrüfvV 2016 vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R -

§ 275Nr 34 Rd

Nr 20 ff) . Allerdings muss die Krankenkasse ihr außerhalb des Prüfverfahrens bekannt gewordene, rechtmäßig zur Verfügung stehende Sozialdaten und sonstige ihr zugängliche, für den Vergütungsanspruch relevante Tatsachen, die von den an das Krankenhaus gerichteten Anforderungen des MDK nicht erfasst sind, spätestens im Rahmen der abschließenden Entscheidung in das Prüfverfahren einbeziehen (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 =

§ 275Nr 36, Rd

Nr 18 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 =

§ 275Nr 33, Rd

Nr 21 ff) . Es gibt hier Hinweise darauf, dass der Beklagten oder zumindest dem MDK, dessen Vorgehen sie sich insoweit zurechnen lassen muss (zu Prüfanzeigefehlern vor Geltung der PrüfvV vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 =

§ 275Nr 8, Rd

Nr 25) , aussagekräftige Daten vorgelegen haben könnten. Insoweit hat das LSG aber offengelassen, was daraus folgen könnte, dass der MDK lediglich den Entlassungsbericht unter dem Blickwinkel einer Überprüfung der Dauer des stationären Aufenthaltes angefordert habe, nicht jedoch die gesamte, in großen Teilen dann wohl schon bekannte Akte. Ungeachtet dessen kann es dahingestellt bleiben, ob die Beklagte miteinander unvereinbare, entscheidungstragende Rechtssätze des BSG und des LSG dargelegt hat. 11

1. b)Es fehlt jedenfalls an der Entscheidungserheblichkeit der Divergenz. Der Zulassungsgrund der Divergenz liegt nur vor, wenn auch das Revisionsgericht die höchstrichterliche Rechtsprechung in einem künftigen Revisionsverfahren seiner Entscheidung zugrunde zu legen haben wird (vgl zB BSG vom 12.7.1985 - 7 BAr 114/84 - SozR 1500 § 160a Nr 54 LS und S 71; BSG vom 25.9.2002 - B 7 AL 142/02 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 72 f; BSG vom 5.10.2010 - B 8 SO 61/10 B - juris RdNr 11 mwN) und die Entscheidung des LSG nicht mit einer anderen als der vom LSG angeführten rechtlichen Begründung bestätigt werden kann. Für die Divergenzrüge gilt insoweit Gleiches wie für die Grundsatzrüge, deren Unterfall sie ist (vgl BSG vom 4.7.2011 - B 14 AS 20/11 B - juris RdNr 5; BSG vom 14.6.2022 - B 8 SO 78/21 B - juris RdNr 7) . Könnte das BSG die divergenten Rechtssätze bei der Revisionsentscheidung unberücksichtigt lassen, weil sich die angegriffene Entscheidung aus anderen als vom LSG angeführten Gründen als richtig erweist, ist der vom LSG aufgestellte abweichende Rechtssatz nicht entscheidungserheblich (vgl BSG vom 20.2.2017 - B 1 KR 75/16 B - juris RdNr 4 mwN) . So liegt es hier. 12
2. c)Die Entscheidung des LSG, die Berufung der Beklagten gegen das klagestattgebende Urteil des SG zurückzuweisen, erweist sich bereits aus einem anderen Grund als richtig. Die vom LSG ausdrücklich offengelassene Frage, ob eine Aufrechnungsbefugnis nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 auch bei einer Entscheidung der Krankenkasse gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 besteht, ist zu verneinen. § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 bestimmt nur: Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Eine ausdrückliche Befugnis zur Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs in Höhe der gesamten gezahlten Vergütung allein wegen der Versäumung der Frist zur Übermittlung der vom MDK angeforderten Unterlagen ergibt sich daraus nicht. Sie ergibt sich auch weder aus § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 (dazu
3. aa)noch aus dem systematischen Zusammenhang der § 7 Abs 2 Satz 4, § 8 Satz 1, § 9 Satz1 PrüfvV 2014 (dazu
4. bb). 13
5. aa)Die Voraussetzungen der Aufrechnung nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 liegen nicht vor. Eine Krankenkasse ist nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 nur unter zwei alternativen Voraussetzungen zur Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs mit einem unstreitigen Vergütungsanspruch des Krankenhauses berechtigt. Entweder ist der Erstattungsanspruch nach Beendigung des Vorverfahrens (§ 5 PrüfvV 2014) zwischen den Beteiligten einvernehmlich festgestellt worden. Das ist hier nicht der Fall. Oder der Erstattungsanspruch ist von der Krankenkasse dem Krankenhaus nach § 8 PrüfvV 2014 fristgerecht mitgeteilt worden. 14 Nach § 8 Satz 1 und 3 PrüfvV 2014 hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch fristgerecht mitzuteilen. Hieran knüpft § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 die Möglichkeit der Aufrechnung. Bei Versäumung der in § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 geregelten Mitteilungsfrist ist die Krankenkasse mit der Aufrechnung ihres Erstattungsanspruchs ausgeschlossen (BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 8/24 R - für BSGE und SozR vorgesehen - juris RdNr 10 ff; zum Erfordernis der Bezifferung des Erstattungsanspruchs BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R - BSGE 138, 272 = SozR 4-5560 § 17c Nr 15, RdNr 38
6. ff). 15 Hier fehlt es an der Mitteilung einer abschließenden Entscheidung durch die Beklagte als Voraussetzung der Aufrechnung. Die Beklagte hat die Klägerin mit Schreiben vom 4.4.2016 informiert, "dass sie aufgrund der beschriebenen fehlenden Mitwirkung den strittigen Rechnungsbetrag in Höhe von 41 360,70 Euro mit Zahlungen für zwei unstreitige Behandlungsfälle verrechnen werde". Diese Information beinhaltet keine abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung (zum Inhalt und zur Verbindlichkeit einer abschließenden Entscheidung vgl BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - juris RdNr 13 ff, für BSGE und SozR vorgesehen) . Die Beklagte hat damit weder die Wirtschaftlichkeit der von der Beklagten erbrachten Leistung noch die Richtigkeit der vorgenommenen Abrechnung in Frage gestellt, sondern die Vergütung allein aufgrund der von der Beklagten nicht vorgelegten Unterlagen zurückgefordert, also einen - vermeintlichen - prüfverfahrensrechtlichen Einwand geltend gemacht. 16 Die Krankenkasse trägt danach das Prozessrisiko, das sich daraus ergibt, dass die Unterlagenanforderung des MDK nicht ausreichend war, um den Prüfauftrag korrekt zu erfüllen, und eventuell bereits vorhandene Informationen nicht verwertet wurden (siehe dazu oben RdNr 10) . Sie muss dann im Rahmen der abschließenden Entscheidung abwägen, ob sie weiterhin an einem Vergütungswegfall oder einer Vergütungsminderung festhalten und das Risiko eingehen will, dass das Krankenhaus mit nicht präkludierten Unterlagen seinen Anspruch untermauern kann und sie deshalb in einem Rechtsstreit unterliegt. Die abschließende Entscheidung hat auch insoweit eine klarstellende Funktion. 17
7. bb)Der Beklagten steht ein Erstattungsanspruch auch nicht schon deshalb zu, weil die Klägerin die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht rechtzeitig vorgelegt hat. 18 Aus § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 ergibt sich keine Befugnis der Krankenkasse, allein aufgrund einer Fristversäumnis des Krankenhauses einen Erstattungsanspruch festzustellen, ohne dass es auf das Bestehen des Vergütungsanspruchs und dessen Höhe ankäme (zu den Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs des Krankenhauses vgl nur BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 =

§ 12Nr 18, Rd

Nr 11 mwN) . Nach dieser Vorschrift ist der Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei nicht fristgemäßer Übermittlung der vom MDK angeforderten Unterlagen auf den unstrittigen Rechnungsbetrag beschränkt, soweit nicht präkludierte Unterlagen des Krankenhauses den darüber hinaus geltend gemachten Vergütungsanspruch nicht belegen können. 19

§ 275Nr 33, Rd

Nr 17 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R -

§ 275Nr 37 Rd

Nr 19 ff) . Schon aus diesem Grund begründet allein die Fristversäumnis des Krankenhauses keinen aufrechenbaren Erstattungsanspruch der Krankenkasse. Folgerichtig ist der Fall der Präklusion nach § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 auch nicht in den Voraussetzungen für eine Aufrechnung in § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 genannt. 20

§ 275Nr 33, Rd

Nr 22) . Die Krankenkasse hat auch im Falle der Präklusion nach § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 anhand der bekannten Tatsachengrundlagen zu entscheiden, ob die vom Krankenhaus erbrachte und abgerechnete Leistung wirtschaftlich und die erfolgte Abrechnung korrekt war. Sie ist nicht berechtigt, den Vergütungsanspruch in beliebigem Umfang streitig zu stellen (BSG aaO) . Nur soweit Fragen der Wirtschaftlichkeit oder der Korrektheit der Abrechnung aufgrund fehlender Unterlagen nicht geklärt werden können, ist der Rechnungsbetrag iS des § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 (weiterhin) strittig und hat das Krankenhaus dann keinen Vergütungsanspruch, wenn es diesen durch nicht präkludierte Unterlagen nicht belegen kann. Das entspricht den allgemeinen Regeln zur Beweislastverteilung im gerichtlichen Verfahren, nach denen das Krankenhaus seinen Vergütungsanspruch zu beweisen hat (vgl zur Beweislastverteilung in Vergütungsstreitigkeiten BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 =

§ 109Nr 15, Rd

Nr 28; BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117/82 =

§ 109Nr 40, Rd

Nr 21 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 =

§ 275Nr 33, Rd

Nr 35) . 21 Daraus folgt, dass die Krankenkasse auch im Falle der Präklusion nach § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 über die Wirtschaftlichkeit der Leistung und die Richtigkeit der Abrechnung abschließend zu entscheiden und diese Entscheidung einschließlich eines sich daraus ergebenden Erstattungsanspruchs dem Krankenhaus mitzuteilen hat (§ 8 Satz 1 PrüfvV 2014) . Nur dann ist sie nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 zur Aufrechnung berechtigt. Teil der abschließenden Entscheidung ist dabei, inwieweit die Wirtschaftlichkeit der Leistung oder die Korrektur der Abrechnung allein aufgrund nicht fristgerecht übermittelter Unterlagen nicht geprüft werden konnte, der Rechnungsbetrag deshalb strittig geblieben ist, das Krankenhaus insoweit nach § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keinen Anspruch auf Vergütung hat und sich daraus ein Erstattungsanspruch ergibt. 22 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE140621219&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public