Nr 14; zusammenfassend BSG
Nr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG
Nr 16; BSGE 113, 298 =
Nr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 =
Nr 15 aE; BSG
Nr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 =
Nr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften." 14 Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 =
Nr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG
Nr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten (vgl BSGE 106, 56 =
Nr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG
Nr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27). 15 2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren (vgl zuletzt BSGE 113, 298 =
Nr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals. 16 Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar" (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt (BSGE 106, 56 =
Nr 21 sowie BSG
Nr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte (BSG
Nr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG
Nr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert. 17
Nr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt. 19 Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 =
Nr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können. 20 Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals. 21 b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet (vgl BSGE 113, 298 =
Nr 38; BSG
Nr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 =
Nr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden. 22 Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 =
Nr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG
Nr 40-41; BSG
Nr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG
Nr 40-41 unter Hinweis auf BSG
Nr 16; ebenso BSG
Nr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 =
Nr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). 23 Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 =
Nr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG
Nr 21 ff). 24 Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f). 25 3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG
Nr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG
Nr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen. 26 Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl
Nr 25; BSG
Nr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 =
Nr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG
Nr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 =
Nr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt. 27 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE140931518&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.