Nr 7; für Apotheken: BSG
Nr 1 bis 3, 6, 7, 9 sowie
Nr 1 <vorgesehen>; BSG Urteil vom 25.11.2015 - B 3 KR 16/15 R - für BSGE und
N). 14 2. Rechtsgrundlage der Vergütungsansprüche von Pflegediensten für die Versorgung von Versicherten mit häuslicher Krankenpflege ist für den hier betroffenen Zeitraum im Oktober/November 2008 § 132a Abs 2 SGB V idF durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) iVm dem jeweils geltenden Vertrag zwischen der Krankenkasse und dem Leistungserbringer nach § 132a Abs 2 Satz 1 SGB V. Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege nach § 132a Abs 1 SGB V waren für diesen Zeitraum nicht vereinbart (vgl BT-Drucks 17/10170 S 26). Auch gelten für die Klägerin keine durch einen insoweit bevollmächtigten Verband abgeschlossenen Rahmenbedingungen. 15 Die Voraussetzungen für das Entstehen eines solchen öffentlich-rechtlichen Vergütungsanspruchs lagen für die streitgegenständliche Forderung mangels eines Versorgungs- und Vergütungsvertrags zwischen der Beklagten und der Klägerin nicht vor. Verträge nach § 132a Abs 2 SGB V (in der og Fassung) werden zwischen einzelnen Krankenkassen und Pflegediensten oder auf Verbandsebene, dh durch einen Verband von Krankenkassen und einen Verband von Pflegediensten geschlossen, wenn diese zum Abschluss entsprechender Vereinbarungen für ihre Mitglieder bevollmächtigt sind oder die auf Verbandsebene ausgehandelten Verträge akzeptieren (vgl hierzu zB Dalichau in Prütting, Fachanwaltskommentar Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 132a SGB V RdNr 28). Die Klägerin und die Beklagte sind weder selbst noch über entsprechende Verbände vertragliche Beziehungen nach § 132a Abs 2 SGB V eingegangen. 16 3. Nach Nr 26 der HKP-RL id am 11.6.2008 in Kraft getretenen Fassung vom 17.1.2008 übernimmt die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Das Nähere regeln die Partner der Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs 1 SGB V. 17 Nach dieser Vorschrift kann dem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers unter den genannten Voraussetzungen zwar grundsätzlich bis zur Entscheidung der Krankenkasse über die Genehmigung die fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistung nur in engen Grenzen entgegengehalten werden (hierzu a), und die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) erlassene Regelung der HKP-RL ist verfassungskonform und auch für Leistungserbringer verbindlich (hierzu b). Die Vorschrift bildet jedoch keine vom Vertrag nach § 132a Abs 2 SGB V unabhängige Anspruchsgrundlage für den Vergütungsanspruch, sondern setzt grundsätzlich eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse voraus (hierzu c). Zudem muss die tatsächlich erbrachte Leistung der häuslichen Krankenpflege der vertraglichen (Vergütungs-)Vereinbarung (hierzu
Nr 35 mwN, auch für BSGE vorgesehen; zur Rechtsprechung des
Nr 20;
Nr 11; sowie Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 65/12 R - Juris RdNr 13 mwN). 21 An der Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung des GBA hat der Senat auch unter Berücksichtigung der hierzu jüngst ergangenen Entscheidung des BVerfG vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12, KrV 2015, 236) bezogen auf die HKP-RL nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6, Abs 7 SGB V keine Zweifel (zur HKP-RL so zuletzt auch BSGE 118, 122 =
Nr 21; vgl daneben auch BSGE 111, 155 =
Nr 26 <Gepan instill>; BSGE 112, 15 =
Nr 34 <Mindestmengen>; bereits die og Entscheidung des BVerfG berücksichtigend: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - Juris RdNr 42 ff, für BSGE und
G hat in der genannten Entscheidung ausgeführt, dass die demokratische Legitimation des GBA zum Erlass einer verbindlichen Richtlinie fehlen könne, wenn diese zB mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regele, die an deren Entstehung nicht mitwirken könnten. Maßgeblich sei insbesondere, inwieweit der GBA für seine zu treffenden Entscheidungen gesetzlich angeleitet sei (vgl Beschluss des BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - KrV 2015, 236). § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 iVm Abs 7 SGB V enthält eine hinreichend bestimmte Anleitung des GBA zum Erlass von Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege. Neben einer Generalermächtigung und einer Aufgabenzuweisung enthalten § 92 Abs 7 Satz 1 Nr 1 bis 5 SGB V nF detaillierte Ermächtigungen, die inhaltlich hinreichend bestimmt sind, insbesondere im Hinblick auf die HKP-RL. Die vom GBA erlassene HKP-RL (hier die am 11.6.2008 in Kraft getretene Fassung) hält sich - soweit sie hier zur Anwendung kommt - im Rahmen dieser konkreten inhaltlichen Vorgaben der gesetzlichen Ermächtigung. Zudem ist den in § 132a Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Leistungserbringern vor der Entscheidung des GBA über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen (§ 92 Abs 7 Satz 2 SGB V). Damit sind die Leistungserbringer an der Entscheidungsfindung beteiligt, auch wenn sie an dem eigentlichen Normsetzungsakt nicht mitwirken. 22 c) Nr 26 der HKP-RL (idF vom 17.1.2008) enthält jedoch keine eigene, von den gesetzlichen Vorschriften unabhängige Anspruchsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Leistungserbringer, sondern setzt ebenfalls eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse voraus. Denn die HKP-RL enthalten Vorgaben zur Konkretisierung der gesetzlichen Ansprüche für alle Beteiligten, dh sowohl für die Versorgungsansprüche der Versicherten als auch insbesondere Regelungen zur Umsetzung dieser Ansprüche und zur Zusammenarbeit mit dem Leistungserbringer (vgl § 92 Abs 7 Satz 1 SGB V). Es ist inzwischen ständige Rechtsprechung (vgl zB BSGE 105, 157 =
Nr 15; BSGE 106, 303 =
Nr 12 f; BSG
Nr 12; BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 30/14 R - Juris), dass es sich bei den Vergütungsansprüchen der Leistungserbringer gegenüber den Krankenkassen grundsätzlich um öffentlich-rechtliche Ansprüche handelt, die auf gesetzlich näher konkretisierten Verträgen mit regelmäßig normativem Charakter beruhen. Inhaltliche Vorgaben für diese Vergütungsverträge finden sich ua auch in den Richtlinien des GBA, hier in den HKP-RL. Diese kann aber keine selbstständige, von den gesetzlichen Vorgaben und dem entsprechenden Vertrag unabhängigen Ansprüche begründen, sondern lediglich innerhalb dieses gesetzlichen Rahmens konkretisierende inhaltliche Vorgaben (zB zur Ausgestaltung der Verträge) geben. Nr 26 HKP-RL hat allein die Funktion, für den Zeitraum zwischen Ausstellung der vertragsärztlichen Verordnung über häusliche Krankenpflege und der Entscheidung der Krankenkasse über den Anspruch des Versicherten auf diese Leistung die Verordnung als Grundlage für den Anspruch ausreichen zu lassen. Insbesondere erweitert sie nicht den Kreis der leistungsberechtigten Pflegedienste und unterscheidet sich insoweit deutlich etwa von § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V, der es den Versicherten ermöglicht, in Notfällen auch nicht zugelassene Ärzte in Anspruch zu nehmen mit der Folge, dass diesem unmittelbar kraft Gesetzes Vergütungsansprüche gegen die Kassenärztliche Vereinigung zuwachsen (vgl BSG
Nr 5). Ob und unter welchen Voraussetzungen die HKP-RL noch ermächtigungskonform wäre, wenn sie abweichend von § 132a Abs 2 SGB V auch vertragslosen Leistungserbringern - ggf unter besonderen Voraussetzungen - eine Leistungsberechtigung und einen entsprechenden Vergütungsanspruch zubilligen würde, bedarf hier keiner Entscheidung. Denn der eindeutige Wortlaut der Nr 26 der HKP-RL setzt gerade in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorschriften grundsätzlich eine "vereinbarte Vergütung nach § 132a Abs 2 SGB V" voraus. 23 Damit knüpft der Wortlaut der Regelung der Nr 26 HKP-RL ausdrücklich an einen mit dem Leistungserbringer der häuslichen Krankenpflege geschlossenen Vergütungsvertrag nach § 132a Abs 2 SGB V an. Der GBA geht bei dieser Regelung - ebenso wie der Gesetzgeber - davon aus, dass die Krankenkassen die Versorgung ihrer Versicherten mit häuslicher Krankenpflege durch den Abschluss von Verträgen nach § 132a Abs 2 SGB V sicherstellen. Um zugleich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu gewährleisten (§ 12 SGB V), kann sich die Kostenübernahme nur an den Versorgungs- und Vergütungsverträgen nach § 132a Abs 2 SGB V orientieren. Denn die personellen und qualitativen Voraussetzungen der Leistungserbringung werden bei der häuslichen Krankenpflege erst durch die vertraglichen Beziehungen zu dem einzelnen Leistungserbringer sichergestellt. Während zB die Leistungserbringer von Heilmitteln zur Versorgung der Versicherten erst berechtigt sind, wenn die Landesverbände der Krankenkassen bzw die Ersatzkassen ihnen eine Zulassung erteilt haben (§ 124 Abs 5 SGB V), sieht das Gesetz eine solche Zulassung der Pflegedienste zur Versorgung der Versicherten mit häuslicher Krankenpflege nicht vor. Hier kommt eine entsprechende Zulassungswirkung und Zulassungsfunktion den Verträgen nach § 132a Abs 2 SGB V zu (vgl hierzu zB Dalichau in Prütting, Fachanwaltskommentar Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 132a SGB V RdNr 29). Ohne vertragliche Beziehungen der Krankenkasse zu dem einzelnen Leistungserbringer sind daher die personellen und qualitativen Voraussetzungen sowie die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht gewährleistet. Leistungserbringer, die zu einer anderen Krankenkasse in Vertragsbeziehungen stehen, haben nur dieser gegenüber die Einhaltung der vertraglichen Bedingungen zugesichert. Mangels vertragsübergreifend gültiger Rahmenempfehlungen und Rahmenbedingungen wird die Einhaltung von personellen und qualitativen Mindeststandards der Leistungserbringung sowie des Wirtschaftlichkeitsgebotes nur durch Verträge gesichert, die als Einzelverträge oder auf Verbandsebene geschlossen werden können, jeweils aber nur Wirkungen "inter pares" nicht "inter omnes" entfalten. 24
Nr 5; vgl auch BGHZ 23, 227 ff; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14). Unabhängig davon, dass es für die Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege an einer vergleichbaren gesetzlichen Regelung fehlt, lag auch kein Notfall in dem Sinne vor, wie ihn ein Behandlungsanspruch durch Nichtvertragsärzte voraussetzt. Denn dazu muss ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf vorliegen, der sofort befriedigt werden muss und keine Zeit zum Aufsuchen oder Herbeirufen von zugelassenen Leistungserbringern belässt (vgl BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 97, 6 =
Nr 30 mwN; BSGE 98, 26 =
Nr 23; s ferner zu § 368d RVO: BSGE 19, 270, 272 = SozR Nr 2 zu § 368d RVO; BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr 6 zu § 368d RVO; zum unterschiedlichen Dringlichkeitsbedarf auch gegenüber einer unaufschiebbaren Leistung iS des § 13 Abs 3 SGB V vgl BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15). 32 Zum Zeitpunkt der Entlassung des Versicherten aus der stationären Behandlung am 1.10.2008 lag ein solcher Notfall mit besonderer Eilbedürftigkeit nicht vor. Die Klinikärzte befürworteten in dem Arztbrief vom 24.9.2008 zwar die Unterstützung der Mutter durch einen 24-stündigen Pflegedienst zur Beobachtung im Hinblick auf neu auftretende Krampfanfälle, sie verordneten indes keine häusliche Krankenpflege. Nach Nr 31 der HKP-RL (id am 11.6.2008 in Kraft getretenen Fassung vom 10.4.2008) kann der Krankenhausarzt anstelle des Vertragsarztes häusliche Krankenpflege bis zum Ablauf des dritten auf die Entlassung folgenden Werktags verordnen; er soll in diesem Fall den weiterbehandelnden Vertragsarzt rechtzeitig vor der Entlassung aus dem Krankenhaus informieren. Außerdem hat das Krankenhaus nach dem durch § 11 Abs 4 SGB V (idF vom 28.5.2008) geregelten Versorgungsmanagement beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche für eine sachgerechte Anschlussversorgung zu sorgen. Es war also verpflichtet, eine im Anschluss an die stationäre Behandlung erforderliche häusliche Krankenpflege rechtzeitig vor der Entlassung des Versicherten zu planen und einzuleiten. 33 Deshalb darf ein Krankenpflegedienst - jedenfalls solange weder ein Vertragsarzt noch die behandelnden Krankenhausärzte für die ersten Tage nach der Entlassung häusliche Krankenpflege verordnet haben, obwohl sich der Versicherte in deren medizinischer Behandlung befindet - nicht von sich aus vom Vorliegen eines medizinischen Notfalls zur Erbringung häuslicher Krankenpflege ausgehen. Die Klägerin hatte die Kostenübernahme für die häusliche Krankenpflege bereits zwei Tage vor der Entlassung des Versicherten, am 29.9.2008 per Fax bei der Beklagten beantragt und sich dabei lediglich auf den genannten Arztbrief gestützt. Trotz der daraufhin erfolgten falschen Auskunft der Beklagten in Bezug auf die Mitgliedschaft des Versicherten, wäre jedenfalls genügend Zeit gewesen - ggf gemeinsam mit der Mutter des versicherten Säuglings - auf eine entsprechende ärztliche Verordnung durch die Klinikärzte oder einen Vertragsarzt hinzuwirken. Der genannte Arztbrief zeigt indes, dass die Klinikärzte die Situation gesehen, häusliche Krankenpflege aber gerade nicht verordnet haben, sondern im Rahmen des Versorgungsmanagements den Arztbrief und die Unterbringung des Versicherten in einer 24 Stunden täglich durch einen Sozialarbeiter betreuten Mutter-Kind-Wohnung für ausreichend hielten. Ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf im Sinne eines Notfalls, der sofort befriedigt werden muss, lag mithin nicht vor. 34 Vor diesem - auch der Klägerin bekannten - Hintergrund konnte bei unveränderter medizinischer Situation auch am 8.10.2008, als erstmals häusliche Krankenpflege (vertrags)ärztlich verordnet wurde, nicht von einem Notfall ausgegangen werden, der sofort befriedigt werden musste und keine Zeit zum Aufsuchen oder Herbeirufen von zugelassenen Leistungserbringern bzw entsprechenden Absprachen mit der Klägerin beließ. Zwar hat die verordnende Vertragsärztin - anders als die Krankenhausärzte - die Verordnung von häuslicher Krankenpflege medizinisch für notwendig erachtet, für eine besondere Eilbedürftigkeit liegen jedoch - auch unter Berücksichtigung der zeitlichen Abfolge - keine Anhaltspunkte vor. Insbesondere enthält die ärztliche Verordnung keine Angaben dazu, welche Leistungen der medizinischen Behandlungspflege im Einzelnen zu erbringen sind oder welche Vitalparameter iS der Nr 24 des Verzeichnisses verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege nach der Anlage zur HKP-RL kontinuierlich über 24 Stunden täglich zu dokumentieren sind. Erst daraus hätten sich aber die konkreten Anforderungen an die Leistungserbringung im Einzelfall ergeben können. Vor dem Hintergrund der vorliegend erkennbar schwierigen Abgrenzung der sozialen Indikation für die Unterstützung der Mutter bei der sachgerechten Versorgung des Versicherten von Gründen für eine medizinische Versorgung des Versicherten mit häuslicher Krankenpflege konnte die Beklagte ohne eindeutige ärztliche Stellungnahme nicht gezwungen sein, die erst am 13.10.2008 bei ihr eingegangene vertragsärztliche Verordnung ohne Prüfung der medizinischen Notwendigkeit sofort - und nach Auffassung des Berufungsgerichts sogar rückwirkend seit Ausstellung der vertragsärztlichen Verordnung am 8.10.2008 - zu den Bedingungen der Klägerin umzusetzen. 35 cc) Außerhalb von Notfällen können sich Leistungserbringer grundsätzlich nicht darauf berufen, die Krankenkasse könne eine Leistung nicht oder nicht zeitgerecht zur Verfügung stellen. Denn sollte eine Krankenkasse im Einzelfall ihrem Sicherstellungsauftrag nicht gerecht werden, könnte ein Leistungserbringer daraus grundsätzlich keine Rechte für sich ableiten. Der Sicherstellungsauftrag dient lediglich den Interessen der Versicherten. Aus diesem Grund ist es auch unerheblich, ob die Beklagte zur Sicherstellung des Pflegebedarfs ihrer Versicherten verpflichtet war, mit (mindestens) einem in Berlin ansässigen Pflegeunternehmen einen entsprechenden Versorgungs- und Vergütungsvertrag abzuschließen. Das ergibt sich schon daraus, dass die Beklagte ihrem Sicherstellungsauftrag auch durch Verträge mit anderen in Berlin ansässigen Pflegeunternehmen oder mit bei ihr selbst angestellten geeigneten Personen (§ 132a Abs 2 Satz 10 SGB V idF vom 26.3.2007) hätte nachkommen können. 36 Für den Fall, dass die Krankenkasse eine Leistung nicht zeitgerecht zur Verfügung stellen kann, sind zudem die Rechte der Versicherten gesetzlich detailliert geregelt. Diese gesetzlichen Regelungen zu den Ansprüchen der Versicherten lassen es nicht zu, einem vertragslosen Leistungserbringer einen direkten Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse einzuräumen. So hat die Krankenkasse nach § 37 Abs 4 SGB V dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft für die häusliche Krankenpflege in angemessener Höhe zu erstatten, wenn sie selbst keine Kraft stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. § 13 Abs 3 SGB V gewährt dem Versicherten ebenfalls einen Anspruch auf Kostenerstattung für die selbstbeschaffte Leistung, der auch als Anspruch auf Freistellung von Kosten anerkannt ist, soweit eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Der Versicherte wäre also - für den Fall einer unaufschiebbaren Leistung - berechtigt gewesen, sich die Leistung zu Lasten der Beklagten durch einen geeigneten, vertragslosen Leistungserbringer wie die Klägerin selbst zu beschaffen. Auf diesem Weg erwirbt aber lediglich der Versicherte, nicht der Leistungserbringer, Ansprüche gegen die Krankenkasse. 37 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE142041518&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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