Nr 9 mwN; BSGE 104, 15 =
Nr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 133,96 Euro nebst Zinsen für die Behandlung anderer Versicherter (dazu 1.) zu entscheiden. Es steht nicht fest, ob der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung durch Aufrechnung erlosch (dazu 2.), weil das LSG nicht die Erforderlichkeit vorstationärer Untersuchung als Voraussetzung des Erstattungsanspruchs festgestellt hat, mit dem die Beklagte aufrechnete (dazu 3.). 9 1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 133,96 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG
Nr 10; BSG
Nr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8). 10 2. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen dafür erfüllt waren, dass der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung dadurch erlosch, dass die Beklagte wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausuntersuchung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Wenn die Beklagte einen Erstattungsanspruch auf Zahlung von 133,96 Euro hatte, waren der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG
Nr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung iHv 133,96 Euro waren aber nur dann erfüllt, wenn die Untersuchung der Versicherten am 23.12.2005 keine erforderliche Krankenhausbehandlung war. Die Beklagte hatte in diesem Falle rechtsgrundlos 133,96 Euro vergütet. Hierzu fehlt es an Feststellungen der Vorinstanz. 11 3. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin für die Untersuchung vom 23.12.2005 ist die Vergütungsregelung für vorstationäre Behandlung (dazu a). Außerhalb dieser Vergütungsregelung bestehen vorliegend keine gesetzlichen oder vertraglichen Vergütungsansprüche (dazu b). Die Voraussetzungen der Vergütung vorstationärer Behandlung waren hinsichtlich der Abrechenbarkeit an sich (dazu
Nr 8; BSGE 114, 199 =
Nr 9). 13
Nr 8). Eine vorstationäre Behandlung ist zwar im Falle einer stationären Behandlung neben der zu vergütenden Fallpauschale nicht gesondert berechenbar (§ 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG). Eine entsprechende gesetzliche Ausschlussregelung gibt es für den Vergütungsanspruch wegen vorstationärer Behandlung bei nachfolgender ambulanter Operation aber nicht. Auch andere hier in Betracht kommende (normen)vertragliche Regelungen, insbesondere die des § 4 AOP-Vertrag oder eines Vertrages nach § 115 Abs 1 iVm Abs 2 S 1 Nr 4 SGB V, verhalten sich nicht dazu. Dies läge nach dem Regelungssystem auch fern: Ergibt die vorstationäre Untersuchung des Krankenhauses, dass ambulante Behandlung ausreicht, fehlt ein den Fallpauschalen vergleichbarer Kompensationsmechanismus. 15 d) Die vorstationäre Behandlung des Versicherten genügte den speziellen Anforderungen des § 115a SGB V (vgl dazu insgesamt BSG
Nr 9 ff; BSGE 114, 199 =
Nr 10 ff). Danach kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung (dazu
Nr 25 und LS 2; BSG
Nr 18) nicht erforderlich, wenn sich aus der Verordnung von Krankenhausbehandlung und den beigefügten Unterlagen ohne Weiteres ergibt, dass die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft ist und das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann. Denn eine vorstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Krankenhausbehandlung, und sei sie auch vorstationär, darf nach den Vorgaben des Gesetzes nur dann vertragsärztlich verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht (vgl § 73 Abs 4 S 1 SGB V). Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den Kostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im Kern also im Wirtschaftlichkeitsgebot. 21 Das Krankenhaus, dem eine Versicherte zur (vor)stationären Behandlung überwiesen wird, hat die objektive Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nach allein medizinischen Erfordernissen zu prüfen. Das Gericht hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt objektiv verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen (vgl BSGE 99, 111 =
Nr 27 und LS 2). Es prägt diesen Kenntnisstand, dass der Vertragsarzt der Verordnung von Krankenhausbehandlung die für die Indikation der stationären Behandlung des Patienten bedeutsamen Unterlagen hinsichtlich Anamnese, Diagnostik und ambulanter Therapie beizufügen hat, soweit sie ihm vorliegen (§ 6 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien, Zusammenarbeit von Vertragsarzt und Krankenhaus). Ergibt sich daraus ohne Weiteres, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, sodass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann, hat das Krankenhaus hiernach zu verfahren und eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit abzulehnen (BSGE 114, 199 =
Nr 25; BSG
Nr 18). Hätte die Klägerin schon bei bloßer Durchsicht des MRT-Befundes, der Verordnung von Krankenhausbehandlung und einer orientierenden Befragung der Versicherten erkennen können, dass eine vorstationäre Krankenhausbehandlung (im Sinne einer Abklärungsuntersuchung) nicht geboten war, konnte sie keine vorstationäre Vergütung beanspruchen. Ließ der bei Aufnahme der Versicherten zur vorstationären Abklärung dem aufnehmenden Arzt verfügbare Wissens- und Kenntnisstand demgegenüber keine der Versicherten zumutbare Verweisung auf notwendige vertragsärztliche Diagnostik zu, sondern erforderte er den Eintritt in eine Untersuchung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses, begründete dies zugleich den Anspruch auf Vergütung des Krankenhauses (zur Möglichkeit der KK, gegenüber dem Vertragsarzt einen "sonstigen Schaden" geltend zu machen, vgl BSGE 114, 199 =
Nr 26 mwN). 22 Das LSG hat es ausdrücklich offengelassen, dass "die dem vorliegenden Behandlungsfall zugrunde liegende Krankenhauseinweisung eine vorstationäre Behandlungsbedürftigkeit zu rechtfertigen vermochte" und dass die vertragsärztliche Diagnose "für den Krankenhausarzt ohne Weiteres eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit erkennen ließ". Soweit das LSG an anderer Stelle ausgeführt hat, dass die vorstationäre Behandlung der Versicherten einen Anspruch nach § 115a SGB V ausgelöst habe, der aber daran scheitere, dass er durch die sich aus § 115b SGB V ergebenden Ansprüche verdrängt werde, hat es auch dort zur Erforderlichkeit vorstationärer Behandlung keine Feststellungen getroffen. Das LSG wird die gebotenen Feststellungen nunmehr nachzuholen haben: Es hat festzustellen, dass die Klägerin die Versicherte nicht zumutbar auf ergänzende vertragsärztliche Diagnostik verweisen konnte, zu der grundsätzlich auch die fachärztliche klinische Untersuchung und Anfertigung von Röntgenaufnahmen zählt, die hier die Klägerin durchführte. 23 4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE142431517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.