Nr 5;
Nr 28 - 29;
Nr 12;
Nr 11; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; zuletzt BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - RdNr 18 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Dies hat das LSG zutreffend erkannt. Demgegenüber sieht der Senat die einfache Beiladung (§ 75 Abs 1 SGG) der am Zustandekommen des Bewertungsmaßstabs beteiligten Organisationen in einem Prozess, in dem die Gültigkeit des Bewertungsmaßstabs unmittelbar entscheidungserheblich ist, regelmäßig als gerechtfertigt und sachgerecht an, weil hierdurch deren rechtliche Interessen berührt werden (vgl BSGE 70, 240, 241 f = SozR 3-5533 Allg Nr 1 S 2; BSGE 78, 98, 100 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 35;
Nr 6; BSG SozR 4-5533 Nr 273 Nr 1 RdNr 5;
Nr 28 - 29;
Nr 11; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; zuletzt BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - RdNr 18 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Eine Beiladung des BewA anstelle der ihn tragenden Organisationen ist hingegen weder notwendig noch sachgerecht (vgl
Nr 6;
Nr 28 - 29; siehe auch BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen sowie BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - RdNr 18 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). 16 Auch vorliegend hätte sich eine einfache Beiladung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes aufgedrängt, weil die Entscheidung des Rechtsstreits maßgeblich von der Rechtmäßigkeit der Bestimmungen des EBM-Ä abhängt. Das Unterlassen einer einfachen Beiladung stellt jedoch keinen Verfahrensfehler dar (stRspr des Senats, vgl BSG SozR 3-5520 § 32b Nr 3 S 9 f; BSGE 95, 141, 143 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14;
Nr 28 - 29;
Nr 14;
Nr 11;
Nr 12; zuletzt BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21 mwN). Sie kann im Revisionsverfahren auch nicht nachgeholt werden (§ 168 Satz 1 SGG). 17 2. Die Entscheidung der Beklagten, dem Kläger die Zahlung einer Vergütung nach der GOP Nr 01102 EBM-Ä zu verwehren, erweist sich als rechtswidrig. Zwar sind PP nach den Regelungen des EBM-Ä von der Abrechnung dieser GOP ausgeschlossen (siehe a.), doch verstößt die allein für PP, nicht jedoch für ärztliche Psychotherapeuten geltende Nichtabrechenbarkeit der GOP Nr 01102 EBM-Ä gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG, da der Differenzierung keine anerkennenswerte sachliche Rechtfertigung zugrunde liegt (siehe b.). 18 a. Rechtsgrundlage der von der Beklagten vorgenommenen - quartalsgleichen - sachlich-rechnerischen Richtigstellung der vom Kläger eingereichten Abrechnung ist § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V. Danach ist die KÄV berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtigzustellen. Eine Richtigstellung ist insbesondere dann angezeigt, wenn die abgerechneten Leistungen nicht die Vorgaben des EBM-Ä erfüllen (vgl zB
R 4-5533 Nr 653 Nr 1 - Nichtbeachtung von Leistungsausschlüssen). 19 Vordergründig hat die Beklagte in zutreffender Anwendung der für sie verbindlichen Bestimmungen des EBM-Ä die vom Kläger abgerechneten Leistungen nach der GOP Nr 01102 EBM-Ä richtig gestellt - dh unvergütet gelassen -, weil die im EBM-Ä normierten Voraussetzungen für die Abrechnung dieser GOP vom Kläger nicht erfüllt werden. Nach den Regelungen des EBM-Ä haben PP keinen Anspruch auf Gewährung einer Vergütung nach der GOP Nr 01102 EBM-Ä: 20 Die strittige GOP gehört zu den "arztgruppenübergreifenden allgemeinen" GOP nach Teil II EBM-Ä. Nach Teil I Ziffer 1.4 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä können die GOP dieses Teils des EBM-Ä (grundsätzlich) von jedem Vertragsarzt abgerechnet werden, sofern die GOP in den Präambeln zu den Kapiteln für die einzelnen Arztgruppen (Teil III EBM-Ä: Arztgruppenspezifische GOP) aufgeführt sind; dieser Grundsatz wird in der Vorbemerkung zum Teil II EBM-Ä noch einmal wiederholt. Die "Psychotherapeutischen Gebührenordnungspositionen (Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten)" sind im Kapitel 23 EBM-Ä aufgeführt. Die im Abschnitt 23.1 normierte Präambel zu diesem Kapitel beschreibt unter ihrer Nr 5 abschließend die Leistungen, die für PP sowie für KJP berechnungsfähig sind: Dies sind neben den GOP in diesem Kapitel nur die GOP Nr 01100, 01101, 01410 - 01413, 01415, 01430, 01435, 01600, 01601, 01602, 01620, 01621 und 01622 EBM-Ä sowie solche des Kapitels 35 EBM-Ä. Die Regelung in Nr 5 der Präambel zum Kapitel 23 EBM-Ä ist die speziellere gegenüber der Nr 2 aaO, welche bestimmt, dass von den in der Präambel genannten "Vertragsärzten" zusätzlich die dort aufgeführten GOP, zu denen auch die GOP Nr 01102 EBM-Ä gehört, berechnungsfähig sind. Zwar nehmen die Beschreibungen der Leistungsinhalte im EBM-Ä gemäß Ziffer 1.1 der Allgemeinen Bestimmungen in Teil I aus Vereinfachungsgründen nur auf den "Vertragsarzt“ Bezug und gelten - im Grundsatz - gleichermaßen für PP und KJP, doch gilt diese Gleichsetzung dann nicht, wenn die Berechnungsfähigkeit einzelner GOP ausschließlich dem Vertragsarzt vorbehalten ist. Dies ist nach dem Gesamtzusammenhang der Regelungen in der Präambel zu Kapitel 23 EBM-Ä der Fall, weil diese klar zwischen den "in der Präambel genannten Vertragsärzten" - dh ärztlichen Psychotherapeuten - und PP sowie KJP differenzieren. 21 b. Die Vorinstanzen haben jedoch richtig erkannt, dass die Regelung, wonach die GOP Nr 01102 EBM-Ä zwar von psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten, nicht jedoch von PP abgerechnet werden kann, nicht mit höherrangigem Recht in Einklang steht, weil sie eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der von ärztlichen Psychotherapeuten auf der einen und von PP auf der anderen Seite erbrachten Leistungen bewirkt. 22 aa. Regelungen des EBM-Ä, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (stRspr des BSG, vgl BSGE 81, 86, 89 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 84; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 64 ff;
Nr 26), müssen mit höherrangigem Recht im Einklang stehen; insbesondere dürfen sie weder unmittelbar noch mittelbar gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG verstoßen. Bei dieser Prüfung sind vorrangig die Grenzen einer gerichtlichen Überprüfung der vom BewA getroffenen Regelungen
Nr 16;
Nr 16 f betr die unterschiedliche Bewertung von Notfallleistungen) oder wenn Zusatzpauschalen normiert werden, deren Leistungsinhalt bestimmte Gruppen von Leistungserbringern von vornherein nicht erfüllen können (
Nr 13 - zur Pauschale für die Bereitschaft zur Durchführung von Hausbesuchen im Rahmen des Notfalldienstes). 25 Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG schreibt dabei unter stetiger Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches entsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl hierzu zB BVerfGE 115, 381, 389 mwN; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 2.5.2006 - 1 BvR 1275/97 - NJW 2006, 2175, 2177). Damit ist dem Normgeber aber nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (stRspr des BVerfG, vgl hierzu zB BVerfGE 107, 133, 141 mwN; BVerfG <Kammer> SozR 4-1100 Art 3 Nr 33 RdNr 11 mwN). 26 bb. Nach diesen Maßstäben ist der generelle Ausschluss der PP von der (zusätzlichen) Vergütung der an Samstagen durchgeführten Behandlungen nicht mit dem Gleichheitsgebot des Art 3 Abs 1 GG zu vereinbaren, weil sachliche Gründe dafür, dass nur ärztliche, nicht aber psychologische Psychotherapeuten eine Vergütung nach der GOP Nr 01102 EBM-Ä erhalten können, nicht erkennbar sind. Die von der Beklagten angeführten Gründe vermögen diese Differenzierung nicht zu rechtfertigen. Anzuerkennende Gründe können sich allein aus Unterschieden ergeben, die zwischen der Tätigkeit der PP auf der einen und ärztlichen Leistungserbringern - namentlich ärztlichen Psychotherapeuten - auf der anderen Seite bestehen. Die Beschränkung der Abrechenbarkeit der Leistung nur auf Ärzte muss sich aus der Sache selbst, insbesondere aus der Art und Zielrichtung der jeweiligen Leistung ergeben, und diese Zielrichtung müsste weiterhin in der Legende der Leistung zumindest erkennbar angelegt sein. Das ist hier nicht der Fall. 27
Nr 21 mwN) vorrangig zu berücksichtigenden (vgl BSG aaO) - Wortlaut der Leistungslegende der GOP Nr 01102 EBM-Ä ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass sie auf Behandlungen im Rahmen einer "Akutsprechstunde" beschränkt ist. Leistungsinhalt der GOP Nr 01102 EBM-Ä ist die "Inanspruchnahme eines Vertragsarztes an Samstagen zwischen 7:00 und 14:00 Uhr"; für diese Inanspruchnahme außerhalb der üblichen wochentäglichen Sprechstundenzeiten erhält der Vertragsarzt einen Zuschlag zur regulären Leistungsvergütung. Die GOP Nr 01102 EBM-Ä dient damit nicht der Vergütung einer konkreten ärztlichen Leistung, sondern sie belohnt - über die Vergütung der tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen hinaus - den bloßen Umstand, dass der Arzt an einem Samstag(-Vormittag) tätig geworden ist. Abrechnungsvoraussetzung ist damit allein die Inanspruchnahme eines Vertragsarztes zu bestimmten Zeiten; dass es sich um Akutbehandlungen handeln muss, ist dort nicht bestimmt. Auch dem Begriff der "Inanspruchnahme" ist nicht zu entnehmen, dass es sich um Akutbehandlungen handeln muss, weil jeder Patient, der die Behandlungskapazitäten eines Arztes oder PP nutzt, diesen "in Anspruch nimmt", egal ob er diagnostische oder therapeutische Maßnahmen begehrt. 29 (b) Zwar kann sich eine nicht aus dem Wortlaut zu entnehmende Beschränkung der Abrechenbarkeit im Wege der systematischen Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ergeben (stRspr, vgl
Nr 21 mwN), doch lässt auch diese nicht erkennen, dass die GOP nur bei Durchführung von "Akutsprechstunden" angesetzt werden kann. Dass der Abschnitt II 1.1. des EBM-Ä, in dem die strittige GOP aufgeführt ist, die "besondere" Inanspruchnahme des Vertragsarztes regelt, vermag das Erfordernis einer "Akutsprechstunde" nicht zu begründen, weil die "Besonderheit" allein darin besteht, dass die Inanspruchnahme außerhalb der üblichen Wochenarbeitszeiten - und teilweise zudem "unvorhergesehen" - erfolgt. 30 Um den Fall einer "unvorhergesehenen" Inanspruchnahme geht es vorliegend nicht, denn hierfür gelten die - höher dotierten - GOP nach den Nr 01100 und 01101 EBM-Ä ("Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes …"). Die GOP Nr 01102 EBM-Ä kann demgegenüber (auch) dann abgerechnet werden, wenn der Arzt eine reguläre Samstagssprechstunde durchführt, ja sogar dann, wenn Patienten vom Arzt einbestellt werden (Wezel/Liebold, Kommentar zu EBM-Ä und GOÄ, Stand 04/2015, Nr 01102 EBM-Ä). Der Kläger weist im Übrigen zu Recht darauf hin, dass auch PP die für den Fall einer unvorhergesehenen Inanspruchnahme in Ansatz zu bringenden GOP nach den Nr 01100 und 01101 EBM-Ä abrechnen können. Geht man mit der Argumentation der Beklagten davon aus, dass PP überhaupt keine Akutbehandlungen durchführen, sondern in einer Bestellpraxis arbeiten, stellt sich die Frage, in welchen Fällen es denn überhaupt zu einer solchen - unvorhergesehenen - Inanspruchnahme der PP kommen kann. 31 (c) Dass die GOP Nr 01102 EBM-Ä ursprünglich nur von Hausärzten abgerechnet wurde, kann für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung schon deswegen nicht herangezogen werden, weil diese nur anhand von Dokumenten erfolgen kann, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl
Nr 21 mwN); derartige Dokumente sind nicht bekannt. Zudem ist dieser Umstand für die Bestimmung des Leistungsinhalts der GOP Nr 01102 EBM-Ä irrelevant. Bereits der "EBM 96" sah in Teil B. I. Nr 3. - neben der Inanspruchnahme zur "Unzeit" (Nr 5) - mit der Nr 6 eine Gebühr für "andere als in der Leistung nach Nr 5 aufgeführte Formen der Inanspruchnahme des Arztes (zB im Rahmen einer Sprechstunde) durch einen Patienten an Samstagen" vor. Selbst wenn es ursprünglich der klassische - für seine Patienten auch am Wochenende zur Verfügung stehende - Hausarzt gewesen sein mag, der derartige Leistungen erbracht hat, hat das LSG zu Recht darauf hingewiesen, dass gegenwärtig nahezu alle Arztgruppen berechtigt sind, die strittige GOP abzurechnen; ausgenommen sind lediglich die Fachärzte für Humangenetik, Laboratoriumsmedizin, Pathologie, Diagnostische Radiologie und Strahlenmedizin. Die Schlussfolgerung des LSG, dass für diese Arztgruppen die Durchführung von Samstagssprechstunden allenfalls untergeordnete praktische Bedeutung hat, ist plausibel. 32
Nr 15 - auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen), doch ist es lebensfremd anzunehmen, ärztliche Psychotherapeuten würden am Samstag zur Entlastung des allgemeinen Notdienstes somatische Erkrankungen behandeln, statt wie gewohnt ihrer psychotherapeutischen Tätigkeit nachzugehen. 35
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.