Nr 16 ff mwN). Dementsprechend war der Bewertungsausschuss (BewA) auch ermächtigt, Regelungen für die Abrechnung von Ärzten mit vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Zulassung zu treffen. 22 aa) Die Voraussetzungen des Splittingverbots lagen vor. Die Fälle, in denen in den streitbefangenen Quartalen die BAG, deren Mitglied Dr. Dr. S. ist, vertragszahnärztliche Leistungen und Dr. Dr. S. in seiner vertragsärztlichen Einzelpraxis für einen Versicherten vertragsärztliche Leistungen erbracht und abgerechnet hat, bildeten einen einheitlichen Behandlungsfall. Das folgt aus dem Wortlaut der Verbotsnorm und ihrem systematischen Zusammenhang. 23 Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl hierzu zuletzt BSG Urteile vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R ua - SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1 RdNr 25 mwN). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V, ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl zu alledem
Nr 12 mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG aaO mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände (vgl hierzu BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11 mwN) und die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (vgl hierzu BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6). 24
Nr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 10 mwN; zuletzt BSG Urteile vom 28.9.2016 - B 6 KA 32/15 R - nicht veröffentlicht - und - B 6 KA 1/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Dementsprechend liegt bei der Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch einen MKG-Chirurgen mit vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen jeweils nur ein Behandlungsfall vor, unabhängig davon, über welche Körperschaft die Behandlung abgerechnet wird. 28 bb) Dies gilt auch unabhängig davon, ob der MKG-Chirurg in einer Einzelpraxis oder in Ausgestaltung seiner Doppelzulassung in ärztlicher Einzelpraxis und zahnärztlich in einer BAG zugelassen ist. Infolge des einheitlichen Versorgungsauftrags sind auch unterschiedliche Rechtseinheiten, in denen der MKG-Chirurg in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung agiert, einheitlich zu betrachten. 29 Die BAG (bis 2007: Gemeinschaftspraxis) ist nach der Rechtsprechung des Senats durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Datenverarbeitung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt (vgl
Nr 20; BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18; BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14; s schon BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 35/90 - MedR 1993, 279 = USK 92205 S 1052). Die Genehmigung der gemeinsamen Ausübung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit bewirkt, dass die Partner ihre Leistungen unter einer gemeinsamen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen K(Z)ÄV abrechnen können; die BAG tritt dieser dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber (vgl BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18;
Nr 21). Sie stellt rechtlich gesehen eine Praxis dar (vgl
Nr 20; BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18;
Nr 21; BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - USK 2010-148 S 1307; s auch
Nr 15). Eine BAG erwirbt der K(Z)ÄV gegenüber Honoraransprüche und wird ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 23). Die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise wird nicht bezogen auf den einzelnen Arzt, sondern bezogen auf die BAG als Einheit geprüft; etwaige Honorarkürzungen und/oder Regresse hat die BAG zu tragen. Dementsprechend ist das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der Weise modifiziert, dass bei den abgerechneten Leistungen - jedenfalls bei gleicher Qualifikation der Mitglieder - grundsätzlich nicht gekennzeichnet werden muss, welcher der BAG angehörende Arzt welche Leistung erbracht hat (vgl BSGE 91, 164 RdNr 19 = SozR 4-5520 § 33 Nr 1 RdNr 18). Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der BAG stellt sich als ein einziger Behandlungsfall dar (vgl
Nr 20; BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14). Auch die für Vertrags(zahn)ärzte geltenden Vertretungsregelungen beziehen sich auf die Praxis als Gesamtheit; der Vertretungsfall tritt nicht ein, solange auch nur ein (Zahn-)Arzt der BAG weiterhin tätig ist. Schließlich werden in einer BAG die Behandlungsverträge nicht zwischen Patient und behandelndem (Zahn-)Arzt, sondern zwischen ihm und der BAG geschlossen (vgl BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14;
Nr 21; BSGE 91, 164 RdNr 22 = SozR 4-5520 § 33 Nr 1 RdNr 21). Auch die Genehmigung zur Anstellung eines (Zahn-)Arztes ist der BAG und nicht einem einzelnen Mitglied zu erteilen (BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 19, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). 30 Vor diesem Hintergrund kommt es nicht in Betracht, MKG-Chirurgen hinsichtlich des Splittingverbots unterschiedlich zu behandeln, je nachdem, ob sie in einer Einzelpraxis oder in einer BAG tätig sind. Werden MKG-Chirurgen in einer BAG mit weiteren Zahnärzten tätig, so kommt es, weil die BAG eine Rechtseinheit darstellt, nicht darauf an, ob der MKG-Chirurg selbst oder ein anderes Mitglied der BAG die Leistungen erbracht hat. Das LSG weist zu Recht darauf hin, dass ein anderes Verständnis des Splittingverbots zu einer unschweren Umgehung der nicht gewollten Aufspaltung eines Behandlungsfalles führen würde. Durch die Wahl einer Organisationsform der Praxis könnte das Verbot des Splittings von Abrechnungen je Behandlungsfall für einen MKG-Chirurgen unterlaufen werden. 31 Soweit die Klägerin auf die Rechtsprechung des Senats verweist, wonach jedes Mitglied einer BAG nur entsprechend seinem Fachgebiet und seiner Qualifikation Leistungen erbringen darf (
Nr 21 ff), führt dies nicht zu einer anderen Beurteilung. Dass in einer BAG Ärzte mit unterschiedlichen Qualifikationen tätig sein können und jeweils auf ihr Fachgebiet bzw etwaige besondere Qualifikationen beschränkt sind, ändert nichts daran, dass die BAG bei ihrer Abrechnung als rechtliche Einheit auftritt. 32
Nr 16 unter Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36). Vielmehr muss gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, andererseits eine angemessene Vergütung der Leistungen sichergestellt ist und die Selbstverwaltungskörperschaften ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a SGB V ausreichend nachkommen können (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei MKG-Chirurgen vor Einführung des Splittingverbots vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36). Nur dann ist die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten auch im Fachbereich der MKG-Chirurgie ausreichend gesichert. 35 Diesen Anforderungen wird das Splittingverbot auch gerecht. Auf der einen Seite bleibt das Abrechnungswahlrecht des MKG-Chirurgen - auch in einer BAG - erhalten, die von ihm erbrachten Leistungen in einem Behandlungsfall entweder vertragsärztlich nach dem EBM-Ä oder vertragszahnärztlich nach dem Bema-Z abzurechnen. Dabei darf er sich auch von wirtschaftlichen Überlegungen leiten lassen. Insofern wird Dr. Dr. S. nicht in seinem Recht beeinträchtigt, in beiden Bereichen seiner Zulassung tätig zu werden. Er wird auch nicht an der Durchführung und Abrechnung von Leistungen gehindert, die ausschließlich vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechenbar sind. Auf der anderen Seite ist als Folge des Splittingverbots eine Aufspaltung der Abrechnung (vgl kritisch dazu am Beispiel von Wurzelspitzenresektionen und damit verbundenen Zystektomien BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 204 f) nicht (mehr) zulässig, sodass ein einheitlicher Behandlungsvorgang nicht mehr allein im Interesse einer wirtschaftlichen Optimierung je nach Behandlungsschritt ärztlich oder zahnärztlich zur Abrechnung gebracht werden kann. Die Selbstverwaltungskörperschaften können auf diese Weise ihren Prüfverpflichtungen nach §§ 106, 106a SGB V jederzeit effektiv nachkommen. Insbesondere wegen der unterschiedlichen Strukturen von EBM-Ä - mit eher pauschalierenden Komplexpositionen - und Bema-Z - mit weitgehend einzelleistungsorientierten Gebührenpositionen - wäre ohne das Splittingverbot eine Überprüfung nicht ohne Weiteres durch einen einfachen Datenabgleich durchführbar. Dass überhaupt auf Anforderung ein Datenaustausch zwischen KÄV und KZÄV stattfinden kann, um Doppelabrechnungen aufzudecken, hat die in § 285 Abs 3 Satz 5 SGB V durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 (BGBl I 3439, geändert durch das GKV-WSG vom 26.3.2007 <BGBl I 378>) eingefügte Regelung zum anlassbezogenen Austausch von Daten der Leistungserbringer, die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen erbringen, ausdrücklich ermöglicht. Nach der Gesetzesbegründung sollte sie der Vermeidung unzulässiger Doppelabrechnungen von doppelt zugelassenen Ärzten und Zahnärzten sowie deren Berufsausübungsgemeinschaften dienen (BT-Drucks 16/3950 S 36). Die Einschätzung der Partner beider Bewertungsmaßstäbe, dass eine wirksame Abrechnungskontrolle nur durch das Splittingverbot gewährleistet werden kann, ist daher nicht zu beanstanden. 36 Soweit der Senat für den Fall einer für mehrere Fachgebiete zugelassenen Ärztin entschieden hat, dass ihr ermöglicht werden müsse, den Ordinationskomplex des jeweiligen Fachgebietes abzurechnen (
Nr 25), war diese Konstellation mit der hier zu beurteilenden nicht vergleichbar. Anders als in dem dortigen Fall ist es Dr. Dr. S. hier nicht verwehrt, Leistungen aus beiden Bereichen seiner Zulassung abzurechnen, er darf lediglich einen einheitlichen Behandlungsfall nur gegenüber einer Körperschaft abrechnen. Auch im Fall der als Augenärztin und Neurologin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztin hat der Senat im Hinblick darauf, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur insgesamt eine Vollzulassung - und ebenso nur um insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt, entschieden, dass einem Vertragsarzt in einem Behandlungsfall auch dann, wenn er für mehrere Fachgebiete zugelassen ist und bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringt, insgesamt nur einmal ein Ordinationskomplex zu vergüten ist (BSG aaO RdNr 23). 37 Schließlich ist es mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar, dass das Splittingverbot in besonders gelagerten Fallkonstellationen (dazu LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 25.2.2015 - L 3 KA 123/11 - Juris RdNr 35 unter Hinweis auf Harneit, Das Splittingverbot oder Was ist ein Behandlungsfall?, Der MKG-Chirurg 2010, S 163 f) uU dazu führt, dass einzelne Leistungen eines MKG-Chirurgen bzw der BAG, der er angehört, nicht honoriert werden, weil bestimmte ärztliche Leistungen nur vertragszahnärztlich oder nur vertragsärztlich abgerechnet werden können (Harneit aaO S 164 nennt als Beispiel das Legen einer Füllung und das Entfernen eines Basalioms). Es ist nicht zu beanstanden, dass sich der Normgeber des Bewertungsmaßstabs bei den notwendigerweise pauschalierenden und typisierenden Vergütungsvorgaben am Regelfall der Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle orientiert und dabei abweichend gelagerte Fälle unberücksichtigt lässt. Dafür, dass nur in besonderen Konstellationen tatsächlich erbrachte Leistungen nicht abgerechnet werden können, spricht nicht zuletzt die Verweisung des Bema-Z auf die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen. Danach werden zahnärztliche Leistungen, die nicht im Bema-Z enthalten sind, nach der GOÄ berechnet. Das gilt nach Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen ua für die Leistungen der MKG-Chirurgie nach Abschnitt J (Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde) und Abschnitt L GOÄ (Chirurgie). Es handelt sich danach primär um ärztliche Leistungen, die zusätzlich auch zur Zahnheilkunde gehören (vgl
Nr 15; dazu allgemein Liebold/Raff/Wissing, aaO, zu Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen, S 13 ff). 38 Nach der Rechtsprechung des Senats muss die Vergütung im Übrigen nicht für jede Leistung kostendeckend sein und zwingt eine etwaige Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen nicht zu einer bestimmten Auslegung eines Gebührentatbestandes (vgl
Nr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6; zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R ua - SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1). Nichts anderes gilt für das Verbot des Splittings. Die daraus entstehenden Beeinträchtigungen sind hinzunehmen, solange sie nicht zu einer insgesamt unangemessenen oder gleichheitswidrigen Belastung einer einzelnen Berufsgruppe führen. Das ist hier nicht ersichtlich. Nach den Feststellungen des LSG hätten in allen von den Richtigstellungen betroffenen Fällen die ärztlichen Leistungen auch zahnärztlich abgerechnet werden können. Eine einheitliche Abrechnung wäre mithin ohne Weiteres möglich gewesen. Die Beklagte hat dies an Beispielsfällen im Revisionsverfahren erneut erläutert. So hat sie etwa ausgeführt, dass chirurgische Eingriffe an der Nase unter dem Bema-Z Teil 2 iVm Ziffer 1418 bis 1459 GOÄ abgerechnet werden können. Selbst wenn aber, wie die Klägerin vorträgt, nicht alle Leistungen in vollem Umfang einheitlich hätten abgerechnet werden können, ist nicht erkennbar, dass ihr die Abrechnung von zahnärztlichen Kernleistungen in einem nennenswerten Umfang versagt geblieben wäre. Wie die Beklagte in ihren Widerspruchsbescheiden ausgeführt hat, wurden in mehreren Behandlungsfällen vertragszahnärztliche und vertragsärztliche Leistungen mit gleichem Leistungsinhalt abgerechnet. Auch in den von der Klägerin ausdrücklich angeführten Fällen wurden fast ausschließlich allgemeine Leistungen wie "Beratung", "kurze Bescheinigung" oder "ausführlicher schriftlicher Bericht", "Besuch eines weiteren Kranken" uÄ richtiggestellt. Soweit originär zahnärztliche Leistungen betroffen waren, wie etwa das Entfernen harter Zahnbeläge (Fall B.), war dies gegenüber dem im selben Behandlungsfall bei der Beigeladenen abgerechneten chirurgischen Eingriff an der Nase - abgesehen von der Möglichkeit der Abrechnung dieses Eingriffs bei der Beklagten - wirtschaftlich von gänzlich untergeordneter Bedeutung. 39 In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte und die Beigeladene - zu Recht - nicht das gesamte in einem einheitlichen Behandlungsfall gegenüber KÄV und KZÄV abgerechnete Honorar richtiggestellt haben. Der Verlust aller "gesplittet" angeforderten Honorare wäre, wie das LSG zutreffend ausführt, unverhältnismäßig. Das LSG hat auch zu Recht dargelegt, dass die Beklagte und die Beigeladene nach einem sachgerechten und für die Klägerin günstigen Kriterium differenziert haben, indem sie Richtigstellungen jeweils nach dem wirtschaftlichen Schwerpunkt der Behandlung vorgenommen haben, mithin die jeweils höhere Honorarforderung bestehen blieb. 40 cc) Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt ebenfalls nicht vor. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83; vgl auch BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR 4-2600 § 307a Nr 3 RdNr 62). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO). Soweit hier eine Ungleichbehandlung dadurch erfolgt, dass im Rahmen des Splittingverbots, anders als bei den ausschließlich in Einzelpraxis zugelassenen MKG-Chirurgen, auch die von den anderen Mitgliedern der BAG durchgeführten Behandlungen berücksichtigt werden, rechtfertigt sich dies aus der oben aufgezeigten Besonderheit dieser Organisationsform, bei der eine Personenmehrheit als rechtliche Einheit auftritt. Diese Organisationsform hat die Klägerin, worauf das LSG zu Recht hinweist, selbst gewählt. Dass Dr. Dr. S. seine vertragsärztliche Zulassung aus Rechtsgründen nicht in die zahnärztliche BAG einbringen konnte, ändert hieran nichts. Soweit die Klägerin eine Ungleichbehandlung gegenüber anderen fachübergreifenden BAGen rügt, liegt ein rechtlich wesentlicher Unterschied in der Besonderheit, dass eines ihrer Mitglieder über eine vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Doppelzulassung verfügt und nur mit seiner vertragszahnärztlichen Zulassung Mitglied der BAG ist. 41 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG in Verbindung mit einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE144761517&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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