Obsah (10)
§ 130§ 129§ 124§ 125§ 127§ 302§ 39§ 109§ 129a§ 75KSRE145110218 ECLI:DE:BSG:2017:290617UB3KR1616R0 BSG 3. Senat 20170629 B 3 KR 16/16 R Urteil § 129 Abs 2 SGB 5, § 129 Abs 5 SGB 5, § 31 S 1 SGB 10, § 54 Abs 5 SGG vorgehend SG Mannheim, 20. Januar 201
§ 130Nr 3 Rd
Nr 10 mwN). 18 a) Obwohl die Beziehungen zwischen Krankenkassen einerseits und nichtärztlichen Leistungserbringern in der ambulanten Versorgung andererseits bei Heil-, Hilfs- und Arzneimitteln (sowie auch bei Krankenhausbehandlung) im SGB V jeweils bereichsspezifisch unterschiedlich geregelt sind, besteht insoweit die übergreifende Gemeinsamkeit, dass diese Beziehungen durch ein Vertragsregime gekennzeichnet sind, welches im Kern durch die Gleichordnung der beteiligten Rechtssubjekte geprägt ist. 19 Demgemäß entscheiden die Krankenkassen bzw ihre Verbände jedenfalls über Einzelfragen, die innerhalb eines vertraglich geprägten Sonderrechtsverhältnisses auftreten, nicht durch VA. Soweit Fragen innerhalb dieses vertraglichen Rahmens (nur) Einzelheiten der Befugnis zur Abgabe und Abrechnung bestimmter Leistungen zu Lasten der GKV zum Gegenstand haben, müssen die Krankenkassen - bei nicht einvernehmlich mit Hilfe des Vertragsinstrumentariums konfliktfrei lösbaren Streitigkeiten - selbst gerichtlichen Rechtsschutz im Wege der Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG suchen. Wie der Senat bereits wiederholt entschieden hat, gilt Gleiches umgekehrt für Apotheker, für die kraft ihrer (freiwilligen) Mitgliedschaft in einem vertraglich gegenüber den Krankenkassen gebundenen Apothekerverband oder kraft gesonderten (freiwilligen) Beitritts (vgl § 129 Abs 3 Nr 1 und 2 iVm Abs 5 SGB V) die rahmenvertraglichen Regelungen - unbeschadet ihrer rechtlichen Einordnung als Normenverträge (vgl dazu BSG
§ 130Nr 3 Rd
Nr 12 mwN) - Anwendung finden. Das Rechtsschutzbegehren eines Apothekers, der von den Krankenkassen vertretene Rechtspositionen bzw von ihnen geltend gemachte Ansprüche für rechtswidrig und als seine eigenen Rechte verletzend erachtet, kann daher nach ständiger Rechtsprechung auch nicht im Wege der Anfechtungsklage nach § 54 Abs 4 SGG verfolgt werden, sondern - so die prozessuale Konsequenz - im Wege einer allgemeinen Leistungsklage (so zum Ganzen: BSGE 77, 194, 197 = SozR 3-2500 § 129 Nr 1 S 3 f; BSGE 94, 213 RdNr 8 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1 RdNr 7; BSG
§ 129Nr 1 Rd
Nr 10 mwN; BSG
§ 129Nr 2 Rd
Nr 13; BSGE 105, 157 =
§ 129Nr 5, Rd
Nr 12 ff mwN; BSG <1. Senat> E 106, 303 =
§ 129Nr 6, Rd
Nr 10, 13; BSGE 120, 122 =
§ 129Nr 11, Rd
Nr 14 mwN; ähnlich aus dem Heilmittelbereich zB: BSGE 66, 159, 161 = SozR 3-2200 § 376d Nr 1; BSG
§ 124Nr 4 Rd
Nr 14; BSG
§ 125Nr 6 Rd
Nr 11 f mwN; Senatsurteil vom 16.3.2017 - B 3 KR 24/15 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, s insoweit BSG-Terminbericht Nr 8/17 vom 16.3.2017 zu Fall 1 - im Anschluss an BSG
§ 125Nr 6 Rd
Nr 11 <differenzierend zwischen Zulassung sowie Abrechnungsgenehmigung innerhalb derselben>; aus dem Hilfsmittelbereich: BSG
§ 127Nr 5 Rd
Nr 9 mwN; BSGE 115, 40 =
§ 302Nr 1, Rd
Nr 11 mwN; aus dem Krankenhausbereich BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 =
§ 39Nr 12, Rd
Nr 10; BSGE 102, 172 =
§ 109Nr 13, Rd
Nr 9; BSGE 120, 122 =
§ 129Nr 11, Rd
Nr 14 mwN; BSG
§ 129aNr 1 Rd
Nr 11 mwN <Leistungen aus einer Krankenhausapotheke>). An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest. 20
- b)Im vorliegenden Streit über die Berechtigung eines Vertragsstrafenverlangens lässt sich - entgegen der Ansicht des LSG - aus den gesetzlichen Regelungen dem einschlägigen vertraglichen Regelwerk nicht ausnahmsweise etwas Abweichendes im Sinne einer Anerkennung der Befugnis oder Berechtigung einer Krankenkasse zum Erlass eines VAs gegenüber einem Apotheker herleiten. 21
- aa)§ 11 des bundesweit geltenden zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband eV geschlossenen "Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs 2 SGB V" idF vom 1.2.2011 lautet wie folgt: 22 "
(1)Bei Verstößen gegen § 129 Absatz 1 SGB V, gegen die Auskunftspflicht nach § 293 Absatz 5 Satz 4 SGB V, gegen diesen Rahmenvertrag oder gegen die ergänzenden Verträge nach § 129 Absatz 5 SGB V können die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen nach Anhörung des Betroffenen, bei Mitgliedsapotheken im Benehmen mit dem zuständigen Mitgliedsverband des Deutschen Apothekerverbandes, folgende Vertragsmaßnahmen aussprechen: 1. Verwarnung 2. Vertragsstrafe bis zu 25.000 Euro 3. bei gröblichen und wiederholten Verstößen Ausschluss des Apothekenleiters/der Apothekenleiterin von der Versorgung der Versicherten bis zur Dauer von zwei Jahren. 23
(2)Die Vertragsmaßnahmen nach Absatz 1 Ziffer 1 und 2 können auch nebeneinander verhängt werden." 24 § 5 des zwischen der Klägerin (und einer weiteren Krankenkasse) einerseits und dem LAV Baden-Württemberg eV andererseits geschlossenen "Ergänzungsvertrag zum Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V in Baden-Württemberg" (Stand 1.4.2005) hat nach den Feststellungen des LSG folgenden Inhalt: 25 "
(1)Erfüllt eine Apotheke die sich aus diesem Vertrag ergebenden Vertragsverpflichtungen nicht, so können Maßnahmen gemäß § 6 in Betracht kommen. Bei Vertragsverstößen durch einen Vertragspartner (Krankenkasse, LAV) gilt diese Regelung entsprechend. 26
(2)Als schwere Vertragsverstöße gelten insbesondere:
- a)Zahlung von Vergütungen für die Zuweisung von Versicherten oder von Verordnungen,
- b)Berechnung nicht ausgeführter Leistungen und Lieferungenc) Abrechnung von Leistungen Nicht-Lieferberechtigter gemäß § 129 SGB Vd) unberechtigte Änderungen der ärztlichen Verordnunge) Verstoß gegen § 7 Abs. 1 und 2 (Regelungen zur Allgemeinen Zusammenarbeit)." 27 In § 6 des Ergänzungsvertrags (Maßnahmen bei Vertragsverstößen, Wiedergutmachung des Schadens) heißt es danach: "Es gelten die Bestimmungen des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V." 28
- bb)Diesen Regelungen kann auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entnommen werden, dass dadurch Krankenkassen trotz Fehlens eines Subordinationsverhältnisses ausnahmsweise aufgrund der gesetzlichen Ermächtigungen in § 129 Abs 2 bis 5 SGB V nur legitimiert sein sollen, gegenüber Apothekern ausdrücklich als solche bezeichnete "Vertragsmaßnahmen" ausschließlich durch VA durchzusetzen (so aber Luthe in Hauck/Noftz, SGB V, K § 129 RdNr 41, 45, Kommentierungsstand 12/2016). Abgesehen von dem dagegen sprechenden Wortlaut der Regelungen sollen nach § 5 Abs 1 S 2 iVm S 1 Ergänzungsvertrag die Maßnahmen nach § 6 Ergänzungsvertrag iVm § 129 SGB V bei Vertragsverstößen durch die vertraglich gebundenen Krankenkassen (= quasi Vertragspartner der Apothekerseite) entsprechend gelten. Für einen solchen Fall ist aber das Verlangen des als eingetragener Verein privatrechtlich organisierten LAV auf Festsetzung einer Vertragsstrafe gegen eine Krankenkasse ohne entsprechende gesetzlich geregelte Befugnisse nicht möglich. Ein solches Recht oder gar eine Pflicht der allgemein strengeren öffentlich-rechtlichen Bindungen unterliegenden Krankenkassenseite zum Vorgehen im Wege des VA bedürfte daher - ohne explizite gesetzliche oder untergesetzliche Regelung - unter dem Blickwinkel der Waffengleichheit jedenfalls einer besonderen Rechtfertigung. 29 Parallelen zum Charakter von Maßnahmen der Aufsicht gegenüber Sozialversicherungsträgern (dazu BSGE 31, 247, 249 = SozR Nr 1 zu § 690 RVO) oder zu den Befugnissen von mit der Wahrnehmung öffentlicher Aufgaben "Beliehenen" (dazu zB Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 31 RdNr 11 mwN) lassen sich in diesem Zusammenhang in Bezug auf Krankenkassen mangels klar erkennbaren, auf die streitige Materie bezogenen Beleihungsakts auch dann nicht ziehen, wenn man allgemein den Normenvertragscharakter der rahmenvertraglichen Regelungen mit in Rechnung stellt (aA demgegenüber - gleichermaßen für den LAV - Luthe, aaO, K § 129 SGB V RdNr 42, Kommentierungsstand 12/2016). 30
- c)Es ist auch insbesondere rechtlich nicht tragfähig, mit dem LSG im vorliegend betroffenen Bereich des Leistungserbringungsrechts in Bezug auf die Befugnisse der Klägerin im Verhältnis zu Apothekern Parallelen zu dem bereichsspezifisch detailliert ausgestalteten Vertragsarztrecht (§§ 72 ff SGB V) zu ziehen. 31 Anders als die Kassenärztlichen Vereinigungen in Ausübung des für Vertragsärzte geltenden Disziplinarrechts nach der speziellen Regelung in § 81 Abs 5 SGB V nehmen die Krankenkassen bzw ihre Verbände als Vertragspartner gegenüber betroffenen Apothekern bei der Geltendmachung von Vertragsstrafen keine vergleichbaren öffentlich-rechtlichen Regelungsbefugnisse wahr (ebenso Hencke in Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung Teil II, Bd 3, § 129 SGB V RdNr 11, Kommentierungsstand 1.1.2012). Das vertragsärztliche Leistungserbringungsrecht enthält historisch gewachsene, in der GKV einzigartig und detailliert in §§ 72 ff SGB V ausgestaltete Rechtsbeziehungen (dazu ausführlich jüngst BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - Juris RdNr 43 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und
§ 75Nr 18 vorgesehen).
Es weist durch Gesetz allein den Kassenärztlichen Vereinigungen als besondere auf der Leistungserbringerseite zwischengeschaltete Institution öffentlich-rechtliche Befugnisse im Verhältnis zu den bei ihr erfassten Vertragsärzten zu. Dort geht es dagegen nicht - wie im Apothekenbereich - um die Ausübung der den Krankenkassen als auf der anderen Seite des Vertrags stehender Vertragspartner der Leistungserbringer im Einzelnen rahmenvertraglich zustehende Rechte. Regelungen aus dem besonderen Teilbereich des Vertragsarztrechts sind daher weder analogiefähig noch sonst einer unkritischen Übertragung von Rechtsgedanken auf das zwischen Krankenkassen und Apotheken geltende Leistungserbringungsrecht (§§ 129 ff SGB V) zugänglich. Dies gilt jedenfalls ohne ausdrückliche gesetzliche Geltungsanordnung und anders als es für die allgemeinen Grundsätze über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern bereichsübergreifend in §§ 69 bis 71 SGB V geregelt worden ist. 32
- d)Für die Frage der rechtlichen Einordnung des Vorgehens der Klägerin ist es schließlich ohne Belang, dass vorliegend ein Komplex betroffen ist, mit dem sich die höchstrichterliche Rechtsprechung - die überwiegend Fragen der Vergütung und deren Rückzahlung bzw Erstattung von Leistungen zum Gegenstand hatte - bislang noch nicht befasst hat. Indessen besteht nach dem oben unter 2.
- a)dargestellten gemeinsamen rechtlichen Hintergrund in Bezug auf die Art und Weise der eigenen Regelungsbefugnisse einer Krankenkasse gegenüber Leistungserbringern kein wesentlicher Unterschied zu Retaxierungen oder sonstigen Ansprüchen auf Rückzahlung gezahlter Vergütung, die auf rahmenvertraglicher Basis gegenüber Apothekern vorgenommenen wurde und für die der Senat die Befugnis der Krankenkassen, Ansprüche durch VA durchzusetzen, regelmäßig verneint hat (vgl erneut die dort zitierte Rechtsprechung des BSG). 33 Ebenso nicht gerechtfertigt ist es, aus dem rechtlich gebotenen Anstellen von Ermessenserwägungen oder bestehenden Anhörungs- und Beteiligungspflichten unmittelbar Betroffener und Dritter darauf zu schließen, dass dies den Ausschlag für das Erfordernis des Handels mittels eines VA geben könne. Derartige Anforderungen vor Geltendmachung einer Vertragsstrafe können und müssen ggf gleichermaßen (rahmen-)vertraglich vereinbart werden und sagen nichts über die rechtlich zulässige Handlungsform bei einer bestimmten streitigen Maßnahme aus. Auch eine im Gleichordnungsverhältnis vertraglich vorgesehene Vertragsstrafe darf nur unter Berücksichtigung von Gesichtspunkten der Angemessenheit und Verhältnismäßigkeit festgesetzt werden. 34 Vorliegend geht es darüber hinaus nicht um eine Vertragsstrafe, die die äußerste Grenze der rahmenvertraglich vorgesehenen Maßnahmen auch nur annähernd ausschöpfte (vgl § 11 Abs 1 Nr 3 Rahmenvertrag: bis zu zweijähriger Ausschluss betroffener Apothekenleiter von der Versorgung der GKV-Versicherten), sondern eine selbst die Vertragsstrafen-Höchstgrenze (= 25 000 Euro) deutlich unterschreitende Summe. Allenfalls mit Blick auf eine im Raum stehende besondere Eingriffsintensität könnte man aber möglicherweise erwägen, dass aus Gründen der durch Art 12 GG gewährleisteten Berufsfreiheit betroffener Apotheker ein besonderes rechtsförmiges Verfahren platzgreifen müsse. Insoweit ist indessen darauf hinzuweisen, dass zB auch in Teilbereichen des Zivil- und Arbeitsrechts das Einfordern von vereinbarten Vertragsstrafen bei geltend gemachten Pflichtverstößen gravierende Auswirkungen auf die existenzielle Lage eines Schuldners haben kann, ohne dass deshalb eine bestimmte Handlungsform des Gläubigers bei der Durchsetzung seiner vermeintlichen Ansprüche geboten wäre oder dass deshalb nicht hinnehmbare Defizite im Rechtsschutz der Betroffenen zu besorgen wären. 35 3. Der Senat folgt nach alledem - abweichend vom Berufungsgericht - auch im zu entscheidenden Fall den oben aufgezeigten Grundsätzen. Dieses hat zur Folge, dass von einer Prüfung der Begründetheit der auf die Zahlung einer Vertragsstrafe von 6560 Euro gerichteten Klage nicht abgesehen werden kann. Indessen hat das LSG - von seinem rechtlichen Standpunkt aus konsequent - ausdrücklich keinerlei Feststellungen dazu getroffen, ob den rechtlichen Anforderungen für eine Vertragsstrafe gemäß das Benehmen der Klägerin mit dem LAV hergestellt wurde und ob die konkrete Vertragsstrafe mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz/Übermaßverbot in Einklang steht. Feststellungen und damit zusammenhängende rechtliche Würdigungen müssen vom LSG nachgeholt werden. Der Senat musste die Sache daher nach § 170 Abs 2 S 2 SGG an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. 36 4. Die Kostenentscheidung bleibt der abschließenden Entscheidung des LSG vorbehalten. 37 5. Die Entscheidung über den Streitwert für das Revisionsverfahren beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE145110218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public