KSRE145500217 ECLI:DE:BSG:2017:100517UB6KA1416R0 BSG 6. Senat 20170510 B 6 KA 14/16 R Urteil § 87 Abs 2e SGB 5, § 87 Abs 2f S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2f S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2f

§ 85Nr 3, Rd

Nr 10 mwN; BSGE 110, 258 =

§ 87aNr 1, Rd

Nr 20; BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 20). Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (stRspr, vgl BSGE 91, 153 =

§ 85Nr 3, Rd

Nr 10; BSGE 110, 258 =

§ 87aNr 1, Rd

Nr 20; BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 20). 32 2. Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen. Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 =

§ 87aNr 1, Rd

Nr 21; BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 21; zuletzt BSGE 119, 43 =

§ 120Nr 4, Rd

Nr 24). 33

1. Die Klägerin wendet sich im Rahmen ihrer Angriffe gegen den Schiedsspruch inzident auch gegen die Entscheidungen des EBewA zur Festlegung des Orientierungswertes (§ 87 Abs 2e SGB V) und zur Mitteilung der Veränderungsraten für die Anpassung des Behandlungsbedarfs (§ 87a Abs 4 Satz 3 SGB V). Diesen Bedenken ist das LSG nachgegangen, hat sie aber nach umfassender Prüfung nicht für durchgreifend gehalten. Das beruht iS des § 170 Abs 1 Satz 2 SGG auf einer Verletzung von Bundesrecht; die Entscheidung erweist sich aber im Ergebnis als richtig. Entgegen der Auffassung der Klägerin und der zu
2. beigeladenen KÄBV sind weder eine KÄV noch die (Landes)Verbände der Krankenkassen berechtigt, die Rechtmäßigkeit des vom BewA bestimmten Orientierungswertes (§ 87 Abs 2e SGB V) oder die "Richtigkeit" der vom BewA bekannt gegebenen Veränderungsraten (§ 87a Abs 4 Satz 3 SGB V) im Streit über die Höhe der von den Krankenkassen zu entrichtenden Vergütung gerichtlich überprüfen zu lassen. 34 a. Nach der Rechtsprechung des Senats können einzelne Krankenkassen die von ihrem (oder sogar von einem "fremden") Landesverband ausgehandelten Gesamtvergütungsvereinbarungen grundsätzlich nicht angreifen; die Krankenkasse ist an die von "ihrem" (bzw dem nach dem "Wohnortprinzip" zuständigen) Landesverband geschlossenen Vereinbarungen gebunden, sofern diese nicht ausnahmsweise nichtig sind (vgl BSGE 95, 141 RdNr 10 =

§ 83Nr 2 Rd

Nr 18; BSG

§ 83Nr 4 Rd

Nr 18; BSG

§ 83Nr 5 Rd

Nr 13; BSG

§ 85Nr 72 Rd

Nr 18; zuletzt BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 38/15 B - Juris). Die Bindungswirkung der gesamtvertraglichen Vereinbarung schließt es aus, dass die einzelne Krankenkasse im Rechtsstreit mit der KÄV eine gerichtliche Überprüfung der Wirksamkeit dieser Vereinbarung erreichen kann. Dieser Grundsatz gilt sinngemäß auch für die Bindung an den vom BewA mit normativer Wirkung für alle Partner der Vereinbarungen nach § 87a Abs 2 SGB V festgesetzten Orientierungswert sowie an die von ihm "mitgeteilten" Veränderungsraten für die Anpassung des Behandlungsbedarfs. 35 b. Indem der Gesetzgeber dem BewA durch § 87 Abs 2e SGB V die Aufgabe übertragen hat, den Orientierungswert nach den Maßstäben des § 87 Abs 2g SGB V festzusetzen, hat er einen der beiden wesentlichen Parameter der Vergütungsvereinbarungen - nämlich die "Preiskomponente" - den regionalen Vertragspartnern (weitgehend, dh abgesehen von der Möglichkeit, Zu- und Abschläge zu vereinbaren) entzogen. Zwar haben die regionalen Vertragspartner weiterhin den Punktwert festzusetzen, doch hat dies gemäß § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage des Orientierungswerts zu erfolgen. Liegen keine regionalen Besonderheiten vor, wird der bundeseinheitliche Orientierungswert als regionaler Punktwert übernommen. Wenn eine Gesamtvergütungsvereinbarung als solche für die davon betroffenen Körperschaften (KÄV und alle Krankenkassen) verbindlich ist, muss auch ein wesentlicher Baustein derselben einer gerichtlichen Prüfung in Streitverfahren zwischen KÄVen und Krankenkassen, die nicht an der Festsetzung des Orientierungswertes beteiligt sind, entzogen sein. 36 aa. Die Vereinbarkeit des vom EBewA festgesetzten Orientierungswertes mit höherrangigem Recht kann von den Partnern dieses Ausschusses zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden (BSGE 90, 61 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35, RdNr 19) und unterliegt der Kontrolle des Bundesministeriums für Gesundheit als zuständiger Aufsichtsbehörde (§ 87 Abs 6 SGB V). Wird die Festsetzung weder aufsichtsrechtlich beanstandet noch durch das zuständige Gericht aufgehoben, ist sie (auch) für die regionalen Vertragspartner verbindlich und kann im Rahmen von Vereinbarungen nach § 87a Abs 2 SGB V weder in Frage gestellt noch inzident gerichtlich überprüft werden. Auch im Zuge der stärkeren Regionalisierung der Vereinbarungen zur Gesamtvergütung hat der Gesetzgeber des VStG an einigen zentralen Vorgaben des BewA für die regionalen Vertragspartner festgehalten. Diese Vorgaben, von denen dem Orientierungswert nach § 87 Abs 2e die größte Bedeutung zukommt, können ihre Funktion einer Steuerung und Anleitung der regionalen Vergütungsvereinbarungen nur erfüllen, wenn sie nicht ihrerseits Gegenstand der (rechtlichen) Auseinandersetzung der regionalen Vertragspartner sind. Wegen der Doppelnatur der Entscheidungen des EBewA, die wie Schiedsamtsentscheidungen gegenüber den Partnern des Ausschusses als Verwaltungsakt ergehen und im Übrigen normative Wirkung haben (BSGE 90, 61, 62 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202), steht nach Ablauf von Klage- und Beanstandungsfristen die Unanfechtbarkeit von Beschlüssen auf Bundesebene fest. Die damit verbundene Rechtssicherheit, die Voraussetzung für die Vergütungsvereinbarungen auf regionaler Ebene ist, könnte nicht eintreten, wenn die Rechtmäßigkeit der Festlegungen des EBewA ohne zeitliche Begrenzung in den Auseinandersetzungen auf regionaler Ebene in Frage gestellt werden könnte. 37 bb. Ein einzelnes Verfahren vor einem LSG wegen einer Schiedsamtsentscheidung, in dem ein Beteiligter die Rechtswidrigkeit einer maßgeblichen Vorgabe des BewA geltend macht, wäre geeignet, die Vereinbarungen über die Gesamtvergütungen bundesweit zu stoppen, weil und soweit eine Seite (KÄV oder Krankenkassen) sich die Möglichkeit offenhalten will bzw muss, von dem rechtskräftigen Ausgang dieses Verfahrens zu profitieren. Das widerspräche zentral der Vorstellung des Gesetzgebers, wonach unmittelbar nach Bekanntgabe der maßgeblichen Parameter durch den BewA die regionalen Vergütungsvereinbarungen für das jeweils folgende Jahr abgeschlossen werden, damit diese rechtzeitig wirksam werden können. Auch der Spielraum für Kompromisse im BewA wäre massiv eingeschränkt, wenn eine Seite, die in einer Frage nachgibt, und dafür zu einem anderen Gegenstand wichtige Zugeständnisse erreicht, damit rechnen muss, dass ihr "Nachgeben" im Zuge gerichtlicher Auseinandersetzungen von regionalen Vertragspartnern in Frage gestellt werden könnte, ohne dass auch die "Kompensation" entfällt. Dass diese Überlegung nicht nur theoretischer Natur ist, hat der Beklagte angedeutet, wenn er auf die in der Sitzung des BewA vom 22.10.2012 beschlossene basiswirksame Anhebung der MGV für eine gezielte Förderung im haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich sowie auf die Ausgliederung der psychotherapeutischen Leistungen aus der MGV verweist, die nach seiner Einschätzung bei der Rücknahme der Klage der KÄBV gegen den hier maßgeblichen Beschluss des BewA eine Rolle gespielt haben können. Wenn diese Aspekte, was der Senat nicht zu beurteilen vermag, auch bei der Festlegung des Orientierungswertes berücksichtigt worden sein sollten, wäre es der Kompromissfindung im BewA nicht dienlich, wenn ungeachtet dieses Kompromisses ein Krankenkassenverband oder eine KÄV den ("begrabenen") Streitpunkt erneut streitig stellen könnte. 38 c. Die Verbindlichkeit der Vorgaben des BewA erfasst nicht nur den Orientierungswert, sondern auch die für die Anpassung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V maßgeblichen Veränderungsraten. Schon deshalb kann die Klägerin mit ihrem Begehren nicht durchdringen, der Beklagte müsse die Veränderungsrate höher als mit 0,43 % festsetzen. Eine solche Festsetzung wäre rechtswidrig. 39 aa. Als Teil der gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V jährlich zu treffenden Gesamtvergütungsvereinbarung haben die Vertragspartner - bzw das Schiedsamt - den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) zu vereinbaren (§ 87a Abs 3 Satz 2 Teilsatz 1 SGB V). Grundlage für die Vereinbarung über die jährliche Anpassung des Behandlungsbedarfs - jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer KÄV für das Vorjahr nach § 87a Abs 3 SGB V vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf - sind gemäß § 87a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V insbesondere Veränderungen der dort aufgeführten Kriterien (Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten, Veränderungen von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen als Folge von Beschlüssen des GBA, Veränderungen des Leistungsumfangs aufgrund von Verlagerungen zwischen den Leistungssektoren bzw aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven). Dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des BewA gemäß § 87a Abs 5 SGB V zu berücksichtigen (§ 87a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). 40 Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer KÄV ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Abs 1 Satz 2 SGB V einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom BewA als Empfehlungen nach § 87a Abs 5 Satz 2 bis 4 SGB V mitgeteilten Raten zu vereinbaren (§ 87a Abs 4 Satz 3 SGB V; s hierzu BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 58 ff). Nach § 87a Abs 5 Satz 1 SGB V hat der BewA ua Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach § 87a Abs 4 Satz 1 Nr 2 SGB V zu beschließen (§ 87a Abs 5 Satz 1 SGB V). Gemäß § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V hat das Institut des BewA für jeden Bezirk einer KÄV zwei einheitliche Veränderungsraten zu errechnen, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Abs 1 Satz 2 SGB V und die andere Rate auf demografischen Kriterien (Alter, Geschlecht) basiert; das Ergebnis dieser Ermittlungen hat der BewA den Vertragspartnern mitzuteilen (§ 87a Abs 5 Satz 2 SGB V). Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage des Beschlusses des EBewA vom 2.9.2009 Teil B Nr 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlage zu aktualisieren (§ 87a Abs 5 Satz 4 SGB V). Die Raten sind als Empfehlung zur Morbiditätsrate an die regionalen Vertragspartner anzusehen; bundesweite Daten sind lediglich für den Fall heranzuziehen, dass KÄV-spezifische Diagnosedaten nicht vorliegen (Gesetzesbegründung zum Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG), BT-Drucks 17/6906 S 64 zu § 87a Abs 5 SGB V). 41 bb. Der BewA hat mit Beschluss aus seiner

1. Sitzung am 22.10.2012 (DÄ 2012, A 2322) für das Jahr 2013 als Veränderungsrate auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen nach § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V für den KÄV-Bezirk Bayerns einen Wert in Höhe von 0,1061 % (Nr 1 aaO) und als Veränderungsrate auf der Grundlage demografischer Kriterien nach § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V für den KÄV-Bezirk Bayerns einen Wert in Höhe von 0,4233 % (Nr 2 aaO) empfohlen. In den entscheidungserheblichen Gründen hierzu heißt es, die Veränderungsraten seien vom Institut des BewA auf der Basis des Beschlusses des EBewA in seiner
2. Sitzung vom 19./25.6.2012 und der Änderung durch die
3. Sitzung des BewA iVm dem Beschluss des EBewA in seiner
4. Sitzung vom 15.8.2012 und dem Beschluss des BewA in seiner
5. Sitzung vom 30.8.2012 zur Korrektur von festgestellten Lücken in der Datengrundlage bei der Ermittlung der diagnosebezogenen bzw demografischen Veränderungsrate für das Jahr 2013 je Bezirk einer KÄV ermittelt worden. 42 cc. Diese Vorgaben hat der Beklagte jedenfalls nicht zu Lasten der Klägerin umgesetzt. Seine Entscheidung, wegen der Zweifel an der Validität der vom BewA mit 0,1061 % für Bayern mitgeteilten Veränderungsrate für die Diagnosen diese Rate ganz außer Betracht zu lassen und nur die mit 0,43 % höhere Rate wegen der demografischen Änderungen anzusetzen, steht mit Bundesrecht nicht in Einklang. Wie die früheren Vorgaben des BewA für die regionalen Vertragspartner nach dem bis Ende 2012 geltenden Recht verbindlich waren (vgl hierzu BSGE 111, 114 =

§ 87Nr 26, Rd

Nr 35 ff), dürfen diese auch die "Empfehlungen" des BewA nach § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V nicht überspielen, sondern sind daran gebunden. Das folgt nicht ohne Weiteres aus der Wendung "Empfehlungen", wohl aber aus der Formulierung des § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V; danach sind die jahresbezogenen Veränderungen "… durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom BewA als Empfehlungen … mitgeteilten Raten zu vereinbaren". Damit ist der Spielraum der Vertragspartner auf die "Gewichtung" beschränkt, die bereits Gegenstand des Senatsurteils vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2 Rd

Nr 58 ff) war; er umfasst nicht das Recht, die "mitgeilten Raten" oder deren Richtigkeit in Frage zu stellen. 43 dd. Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-VStG die Kompetenzen des BewA zugunsten der regionalen Abweichungsspielräume (weitgehend) auf Empfehlungen beschränkt (Gesetzesbegründung zum GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 64 zu § 87a Abs 5 SGB V). Daraus ist der Schluss gezogen worden, dass diese Empfehlungen für die Vereinbarungen auf regionaler Ebene nicht mehr verbindlich sind (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2016, § 87a RdNr 105 unter Bezugnahme auf die Gesetzesbegründung zu § 87a Abs 3 SGB V, BT-Drucks 17/6906 S 63). Nach Motz (in Eichenhofer/Wenner, SGB V,

1. Aufl 2016, § 87a RdNr 32) sind die Empfehlungen nicht verbindlich, aber zu berücksichtigen. Von einer "Berücksichtigung" gehen Scholz (in Becker/Kingreen, SGB V,
2. Aufl 2017, § 87a RdNr 8) sowie Freundenberg (in JurisPraxiskommentar-SGB V,
3. Aufl 2016 § 87a RdNr 122) aus. Sproll (in Krauskopf, SGB V, § 87a RdNr 43, Stand Dezember 2015) sieht in der "Unverbindlichkeit" hingegen lediglich eine "untechnische Beschreibung des neuen Konzepts"; dies könne nicht in dem Sinne verstanden werden, dass die Beachtung der Empfehlungen im Belieben der Vertragspartner stehe. Eine generelle Entscheidung zur Verbindlichkeit der "Empfehlungen" iS des § 87a Abs 5 SGB V ist angesichts der Vielzahl der Sachverhalte und Kriterien, die unter diesem Sammelbegriff vom BewA festgelegt werden können, kaum möglich und hier nicht geboten. Aus systematischen Gründen sind jedenfalls zumindest die den regionalen Vertragspartnern mitgeteilten Veränderungsraten iS des § 87a Abs 5 Satz 3 und 4 SGB V für diese verbindlich und einer gerichtlichen Inzidentprüfung im Streit dieser Vertragspartner nicht zugänglich. 44 ee. Nach Satz 3 aaO "errechnet das Institut des Bewertungsausschusses … für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten …". Nach Satz 4 werden diese Raten "bestimmt" auf der Grundlage des Beschlusses des EBewA vom 2.9.2009 mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu aktualisieren. Zudem gibt das Gesetz vor, dass zur Ermittlung der diagnosebezogenen Rate das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden ist (§ 87a Abs 5 Satz 5 SGB V); der BewA kann dieses Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung überprüfen und fortentwickeln (§ 87a Abs 5 Satz 6 SGB V). Das im Gesetz erwähnte "Klassifikationsverfahren" meint die im Beschluss des BewA unter Teil B Nr 2.3.1 Ziff 2 vorgesehene und von dessen Institut angepasste Variante H (Gesetzesbegründung zum GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 64 zu § 87a Abs 5 SGB V). 45 Schon die Wendung "bestimmt" in Satz 4 sowie die verbindliche Vorgabe eines Ermittlungsmodells und dessen Aktualisierung lassen erkennen, dass der BewA und sein Institut hier nicht lediglich als technische Helfer der regionalen Vertragspartner tätig werden, sondern ihnen zur Sicherung eines bundesweit einheitlichen Ermittlungsverfahrens eine verbindliche Feststellung zugewiesen wird. Wenn der BewA auf der Grundlage von Berechnungen seines Instituts sodann die Ergebnisse in Gestalt von zwei Raten den regionalen Vertragspartnern nach § 87a Abs 4 Satz 3 "mitteilt", stellt das einen Akt der Normsetzung dar, an den die Vertragspartner gebunden sind. Die "Mitteilung" von in einem bestimmten, gesetzlich vorgeschriebenen Verfahren berechneten Raten für jeden KÄV-Bezirk erfolgt durch den BewA, nicht durch das Institut selbst. Die Wendung in Abs 4 Satz 3, die Raten würden "als Empfehlungen nach Abs. 5 Satz 2 bis 4" mitgeteilt, verweist lediglich auf die Eingangswendung des Abs 5, in der pauschal von "Empfehlungen" die Rede ist, ohne dass ihr ein weitergehender Regelungsgehalt entnommen werden könnte. Wenn der Gesetzgeber die Ermittlung der für den Behandlungsbedarf maßgeblichen Veränderungsraten allein dem BewA zuweist und keine Vorgaben für den Fall normiert, dass die regionalen Vertragspartner - oder im Streitfall das Schiedsamt - von diesen Raten abweichen wollen, legt das den Schluss nahe, dass solche Abweichungen nicht vorgesehen sind. 46 Die Veränderungsraten können Verwerfungen im KÄV-System in der Form bewirken, dass je nach Rechenmodell oder Datenqualität regional höhere oder niedrigere Werte ermittelt oder festgestellt werden. Wegen der Auswirkungen der Raten auf den Behandlungsbedarf und damit unmittelbar auch auf die Höhe der Gesamtvergütung können Anreize für einen "Wettbewerb" der KÄVen untereinander um die höchsten (vereinbarten oder vom Schiedsamt festgesetzten) Veränderungsraten ausgehen, der unerwünscht ist. Deshalb ist es systematisch konsequent, dass die eigentlichen Verhandlungen über die Höhe der Gesamtvergütung vom Streit um die "richtigen" Veränderungsraten im jeweiligen KÄV-Bezirk entlastet werden, eben weil deren Festsetzung für alle KÄV-Bezirke in gleicher Weise verbindlich durch den BewA erfolgt. Soweit in § 87a Abs 5 Satz 4 SGB V bestimmt ist, dass die Raten nach einem bestimmten, vom BewA 2009 beschlossenen Modell berechnet werden, ist es sachgerecht, dass die Umsetzung dieses Rechenmodells auf die einzelnen KÄVen auch einheitlich auf Bundesebene erfolgt. Damit wird von vornherein ausgeschlossen, dass sich ein - potenzieller - Streit um die Auslegung oder Anwendung dieses Beschlusses des BewA regional auswirken kann. Dies hat auch deshalb Bedeutung, weil etwa die niedrige diagnosebezogene Veränderungsrate, die hier umstritten ist, nach Auffassung der Klägerin nicht auf zufällige Fehler in der Berechnungsweise zurückzuführen sein soll, sondern die in Zweifel gezogenen Werte auf das vom BewA zugrunde gelegte Berechnungsverfahren zurückzuführen seien. 47 ff. Der BewA als Normgeber des in Satz 4 aaO genannten Beschlusses zieht für jedes Jahr auf der Basis der Berechnungen seines Instituts die Konsequenzen daraus in Gestalt der veröffentlichten Veränderungsraten. Diese werden wie jeder andere Beschluss des BewA nach Ablauf von Klage- und aufsichtsrechtlichen Beanstandungsfristen verbindlich und als solche den KÄVen mitgeteilt. Für eine Abweichung von diesen Raten ist innerhalb dieses geschlossenen Systems kein Raum, schon weil nicht ansatzweise gesetzlich geregelt ist, nach welchem objektiven und transparenten Verfahren die maßgeblichen Veränderungsraten auf regionaler Ebene ermittelt werden sollten, wenn die Vertragspartner oder das Schiedsamt der Auffassung sind, die für ihren Zuständigkeitsbereich auf Bundesebene mitgeteilten Raten seien "falsch". Soweit insbesondere die zu
4. beigeladene KÄBV davon ausgeht, die nach § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V vom Institut des BewA "errechneten" Zahlen seien nicht Teil der Normsetzung des BewA, folgt der Senat dem nicht. Die Verantwortung für die von ihm nach § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V "als Empfehlungen mitgeteilten Raten" hat "der" BewA, nicht sein Institut. Das Gesetz gibt in § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V lediglich vor, wie und durch wen aus welchen Daten die maßgeblichen Raten ermittelt werden, schafft aber keinen von gerichtlichen Kontrollen freien Bereich. Die gerichtliche Kontrolle sog zahlenförmiger Normen im Bereich der Sozialversicherung erfolgt nach den vom Senat in den Urteilen vom 28.5.2008 entwickelten Maßstäben (BSGE 100, 254 =

§ 85Nr 42, Rd

Nr 18 f). Die Rechenergebnisse des Instituts bewegen sich nicht im rechtsfreien Raum. Im Fall einer Klage einer der Partner des BewA gegen den Empfehlungsbeschluss des EBewA nach § 87a Abs 5 SGB V können auch die Berechnungsgrundlagen und die Berechnungsergebnisse des Instituts überprüft werden. Im hier maßgeblichen Kontext ist allein von Bedeutung, dass eine solche Prüfung nicht auf regionaler Ebene als Inzidentkontrolle, sondern nur auf Bundesebene zentral erfolgen kann. 48 Wenn der Gesetzgeber die Entwicklung der Morbidität nicht der freien Einschätzung der Vertragspartner überlässt, sondern zu deren Ermittlung detaillierte Vorgaben macht und den BewA insoweit für zuständig erklärt, bedürfte es klarer Hinweise im Gesetz, dass mögliche Konflikte um die "richtige" Ermittlung der Raten nicht (abschließend) auf Bundesebene geklärt werden sollen, sondern zusätzlich die Veränderungsraten in allen regionalen Verhandlungen in Frage gestellt werden können. Für einen solchen Bruch mit der Verteilung der Kompetenzen zwischen der Bundes- und der KÄV-Ebene reicht der allgemeine Hinweis auf das Wort "Empfehlungen" nicht aus. "Empfehlungen" generell können die Vertragspartner beachten, berücksichtigen oder deutlich modifizieren; bei errechneten Veränderungsraten als Basis für Vereinbarungen zum Behandlungsbedarf ist dafür kein Raum. Die Veränderung der Morbiditätsstruktur ist nach § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V "durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss … mitgeteilten Raten" zu vereinbaren. Diese Raten sind also nicht zu berücksichtigen oder zu beachten, sondern sie sind die Basis der Vereinbarungen. Wenn diese Basis in Frage gestellt werden könnte, entfiele der Rahmen für jede Form von Gewichtung, die der Gesetzgeber vorschreibt. Die "mitgeteilten Veränderungsraten" können ihrer Natur nach nicht ausgelegt oder als mehr oder weniger wichtiger Anhaltspunkt für weitergehende Gestaltungen herangezogen werden: sie sind entweder verbindlich oder ihre Richtigkeit muss im Streitfall geklärt werden. § 87a Abs 4 SGB V liegt die Konzeption zugrunde, dass die Richtigkeit des Rechenergebnisses auf Bundesebene - gegebenenfalls auch gerichtlich - überprüft werden kann, wenn eine solche Klärung aber erfolgt oder nicht eingeleitet worden ist, stehen die Raten fest und sind nicht mehr Gegenstand der Auseinandersetzungen der Partner der Gesamtverträge. 49 gg. Deshalb war hier das beklagte Schiedsamt an die vom BewA mitgeteilten Veränderungsraten für beide Komponenten (Diagnosen und Demografie) gebunden; es hätte deshalb die von ihm für unplausibel gehaltene Raten von 0,1061 % für die Diagnosen nicht außer Betracht lassen dürfen. Ob eine Gewichtung mit einem Wert in der Nähe von Null, wie sie der Beklagte in der mündlichen Verhandlung angesprochen hat, den Vorgaben des insoweit nach wie vor maßgeblichen Senatsurteils vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 57 ff) noch entsprochen hätte, liegt nicht nahe, bedarf aber keiner Entscheidung. Oberhalb der mitgeteilten Veränderungsrate wegen der demografischen Entwicklung von 0,43 % darf der Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs jedenfalls nicht festgesetzt werden, und allein darauf ist die Revision der Klägerin gerichtet. 50 4. Die vom LSG gebilligte Entscheidung des beklagten Schiedsamtes, keine Zuschläge zum Orientierungswert nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V festzusetzen, hält dagegen der revisionsrechtlichen Prüfung nicht stand. Das beruht allerdings entgegen der Auffassung der Klägerin nicht darauf, dass feststehe, dass in ihrem Bezirk die Voraussetzungen für die Anwendung der Zuschlagsregelung so offensichtlich erfüllt seien, dass die Weigerung zur Festsetzung von Zuschlägen ermessensfehlerhaft wäre. Mit Bundesrecht unvereinbar ist allein die Auffassung des Beklagten, für die Prüfung, ob von § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V Gebrauch gemacht werden könne, sei der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung maßgeblich, sodass nur auf Kostensteigerung zwischen 2010 und 2011 bzw 2011 und 2012 abgestellt werden könne. Das trifft nicht zu, und deshalb hat der Beklagte die ihm (auch) bei Anwendung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V zukommende Gestaltungsfreiheit nicht wahrgenommen und - für sich genommen konsequent - seine Entscheidung zu den Zuschlägen auch nicht in einer den Vorgaben des § 35 SGB X entsprechenden Weise begründet. 51 a. Dem Schiedsamt kommt nach der Rechtsprechung des BSG bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages über die vertrags(zahn)ärztliche Vergütung gemäß § 89 Abs 1 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 74, 76 f = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 S 131; BSG

§ 85Nr 56 Rd

Nr 25; BSGE 100, 144 =

§ 85Nr 41, Rd

Nr 13 mwN; BSGE 110, 258 =

§ 87aNr 1, Rd

Nr 27; BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 36; BSGE 119, 43 =

§ 120Nr 4, Rd

Nr 26). 52 Die Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (stRspr, vgl aus jüngerer Zeit BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 36; BSGE 118, 164 =

§ 73bNr 1, Rd

Nr 58; BSGE 119, 43 =

§ 120Nr 4, Rd

Nr 26). Schiedssprüche nach § 89 SGB V unterliegen insoweit - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 =

§ 85Nr 3, Rd

Nr 11 mwN; BSGE 100, 144 =

§ 85Nr 41, Rd

Nr 13; BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 36; BSGE 118, 164 =

§ 73bNr 1, Rd

Nr 58; BSGE 119, 43 =

§ 120Nr 4, Rd

Nr 26). Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Sicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben (stRspr des BSG, vgl zB BSGE 91, 153 =

§ 85Nr 3, Rd

Nr 11; zuletzt BSGE 119, 43 =

§ 120Nr 4, Rd

Nr 26). Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft, ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 =

§ 85Nr 3, Rd

Nr 11; BSGE 100, 144 =

§ 85Nr 41, Rd

Nr 13; BSGE 118, 164 =

§ 73bNr 1, Rd

Nr 58; BSGE 119, 43 =

§ 120Nr 4, Rd

Nr 26; s auch BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 36). 53 Die gerichtliche Kontrolle ist darüber hinaus eingeschränkt, soweit die rechtlichen Vorgaben ihrerseits den Gesamtvertragsparteien - und bei einer vertragssubstituierenden Entscheidung dem Schiedsamt - einen Beurteilungsspielraum einräumen (Wenner in Eichenhofer/Wenner, SGB V,

1. Aufl 2016, § 89 RdNr 24). Das gilt nicht allein für Beurteilungsspielräume, sondern sinngemäß auch dann, wenn den Vertragsparteien ein Handlungsermessen eingeräumt wird. Die Maßstäbe, die an die Überprüfung einer obligatorischen Entscheidung angelegt werden, können nicht dieselben sein wie diejenigen, die bei der Überprüfung einer lediglich fakultativ zu treffenden Entscheidung zum Tragen kommen. Wenn der Gesetzgeber - wie vorliegend - den Vertragspartnern die Vereinbarung von Punktwertzuschlägen nicht verbindlich vorschreibt, sondern es in deren Ermessen stellt, ob sie das Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur zum Anlass nehmen, einen Zuschlag zu vereinbaren, dann muss sich dieser Umstand auch bei der Überprüfung der durch das Schiedsamt erfolgten Festsetzung in einer verringerten Kontrolldichte niederschlagen. Da auch fakultative Vereinbarungen Gegenstand eines Schiedsspruchs sein können (vgl Düring/Schnapp in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens,
2. Aufl 2016, Kap A RdNr 71 ff mwN), würde andernfalls aus einer "Kann"-Regelung eine im Gesetz nicht vorgesehene "Muss"-Regelung: Dies wäre der Fall, wenn Prüfungsmaßstab allein das objektive Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur wäre. 54 b. Nach diesen Vorgaben ist der Schiedsspruch nur insoweit zu beanstanden, als es der Beklagte abgelehnt hat, einen Zuschlag auf den Orientierungswert festzusetzen und diese Entscheidung nicht hinreichend begründet hat. 55 aa. Rechtsgrundlage der Gewährung eines Zuschlages ist § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V (in der ab 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983). Nach § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V haben die KÄV und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Abs 2e SGB V einen Punktwert zu vereinbaren, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ermächtigt die genannten Vertragspartner, "dabei" - also im Rahmen der Vereinbarung des Punktwerts - einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Abs 2e SGB V zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Nach Auffassung des Gesetzgebers ist "diese regionale Differenzierung … erforderlich, da sich zwischen den Ländern Unterschiede der für Arztpraxen relevanten Kostenstrukturen (wie zB Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, Mietniveau etc) ebenso wie Unterschiede bei der Versorgungsstruktur (zB Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen) feststellen lassen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V). 56

§ 87aNr 1, Rd

Nr 27 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen; BSGE 111, 114 =

§ 87Nr 26, Rd

Nr 41 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs 1 SGB V zu erreichen (aA noch LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 15.12.2010 - L 7 KA 62/09 KL - Juris RdNr 58 = KRS 10.089). Dieses hat die Befugnis, auch fakultative Vertragsbestandteile festzusetzen (BSGE 110, 258 =

§ 87aNr 1, RdNr 27; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 35/15 B - Juris RdNr 17). 57

§ 87Nr 26, Rd

Nr 34, 70 f), um eine bundeseinheitliche Anwendung dieser Regelung sicherzustellen (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129 zu § 87 Abs 2f SGB V). Durch § 87 Abs 2f Satz 1 SGB V aF war dem BewA die Aufgabe übertragen worden, jährlich bis zum 31.8. Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V festzulegen, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten abgewichen werden konnte. Der BewA konnte die zur Festlegung der Indikatoren erforderlichen Datenerhebungen und -auswertungen gemäß § 87 Abs 3f Satz 3 SGB V durchführen und hatte dabei - soweit möglich - amtliche Indikatoren zugrunde zu legen (§ 87 Abs 2f Satz 2 SGB V aF). Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur dienten insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen (Satz 3 aaO). Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur dienten insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen (Satz 4 aaO). 59 Das Fehlen entsprechender Vorgaben stand allerdings der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nicht entgegen (BSGE 110, 258 =

§ 87aNr 1, Rd

Nr 34; BSGE 111, 114 =

§ 87Nr 26, Rd

Nr 78): Der BewA sah sich zu entsprechenden Vorgaben erklärtermaßen nicht in der Lage. So hat der EBewA in Teil C Nr 1 und 2 seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008 S A 1990) festgestellt, dass er keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in den Kosten- und Versorgungsstrukturen zwischen den Bezirken der KÄVen definieren könne, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur rechtfertigen würden (s hierzu BSG

§ 87bNr 5 Rd

Nr 25). Die bundesgesetzlichen Vorgaben sind mit Wirkung zum 1.1.2012 "zur Stärkung der regionalen Kompetenzen der Vereinbarungen zwischen der KÄV und den Landesverbänden der Krankenkassen" aufgehoben worden (RegE GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 61 zu § 87 Abs 2f SGB V aF). 60 (

1. b)Nach dem hier maßgeblichen, ab 1.1.2012 geltenden Recht beschränken sich die gesetzlichen Vorgaben für die Gewährung eines Zuschlags darauf, als sachlichen Grund für die Vereinbarung von Zuschlägen (sowie Abschlägen) - insbesondere - die Berücksichtigung "regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" anzuführen. 61 (
2. aa)Mit den Begriffen "Kosten- und Versorgungsstruktur" macht der Gesetzgeber deutlich, dass es nicht allein auf ein von anderen KÄV-Bezirken abweichendes Kostenniveau ankommt, sondern auch Besonderheiten in der "Versorgungsstruktur" eine Rolle spielen. Was unter den Begriffen zu verstehen ist, lässt sich der Gesetzesbegründung entnehmen. Danach meint der Begriff der für Arztpraxen relevanten "Kostenstrukturen" zB das Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, das Mietniveau etc, der Begriff der "Versorgungsstruktur" hingegen zB "Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V). 62 Der Begriff "Kostenstruktur" wird damit ohne Weiteres nachvollziehbar. Zu seiner Auslegung können im Übrigen die nach früherem Recht vorgegebenen Indikatoren herangezogen werden. Gemäß § 87 Abs 2f Satz 4 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen. 63 Für den Begriff "Versorgungsstruktur" gilt dies nicht im gleichen Maße. Gemäß § 87 Abs 2f Satz 3 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Nach Auffassung der Gesetzesbegründung waren die Unterschiede bei der Fallzahlentwicklung in den Regionen deshalb relevant, weil die Entwicklung der Fallzahlen im Zeitablauf gemäß § 87 Abs 2g Nr 3 SGB V eines der Kriterien ist, das bei der jährlichen Anpassung der Orientierungswerte durch den BewA zu berücksichtigen ist (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129). Zur Messung einer signifikant abweichenden regionalen Fallzahlentwicklung biete sich zB an, dass der BewA einen Schwellenwert festlege, ab dessen Überschreitung auf der regionalen Ebene mit einer Punktwertabweichung vom bundesweiten Orientierungsniveau reagiert wurde (FraktE GKV-WSG aaO). 64 Der Hinweis auf § 87 Abs 2g Nr 3 SGB V verdeutlicht, dass regionale Abweichungen in der Kosten- und Versorgungsstruktur durchaus gegenläufig sein können und insbesondere der "Versorgungstruktur" eine in der Tendenz eher "abschmelzende" Wirkung zukommen soll: Nach § 87 Abs 2g Nr 3 SGB V ist nämlich gerade die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen (mindernd) zu berücksichtigen. Welche weiteren Aspekte unter dem Begriff der "Versorgungsstruktur" von Bedeutung sein können, ob also etwa in Flächenstaaten mit Versorgungslücken "Sonderzahlungen" an niederlassungswillige (Land-)Ärzte einen Zuschlag rechtfertigen könnten, kann hier ebenso offenbleiben wie die tendenziell gegenläufige Vorstellung, ein Überangebot an Leistungserbringern (also eine "Überversorgung") sei als eine Besonderheit der Versorgungsstruktur zu werten, die eher eine Absenkung des Vergütungsniveaus nahelegt (zu den Maßstäben bei Anwendung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V näher Senatsurteil B 6 KA 5/16 R vom heutigen Tag <10.5.2017>). Der Beklagte hat sich nämlich mit den von der Klägerin dargestellten Abweichungen zwischen Bayern und dem übrigen Bundesgebiet hinsichtlich der Kostenstruktur deshalb nur unzureichend auseinandergesetzt, weil er davon ausging, nur solche Kostensteigerung berücksichtigen zu dürfen, die von 2010 auf 2011 bzw von 2011 auf 2012 eingetreten sind. Das trifft indessen nicht zu. 65 bb. Der Grundsatz der sog Vorjahresanknüpfung gilt für die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nicht. 66 Der Senat hat in seinem Urteil vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 =

§ 87aNr 2, Rd

Nr 43) dargelegt, dass für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen ab dem Jahr 2013 generell und speziell auch für die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur das Prinzip der Vorjahresanknüpfung gilt, dass also grundsätzlich an die vorjährige Vereinbarung anzuknüpfen ist. Für die auf § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V beruhende Vereinbarung von Zu- und Abschlägen auf den Orientierungswert sieht das Gesetz dagegen ausdrücklich keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswertes vor; das gilt sowohl für die Fassung der Vorschrift in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, zu der das Senatsurteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 =

§ 87a

Nr 1) ergangen ist, wie für die ab dem 1.1.2012 geltende Fassung, die für das Urteil vom 13.8.2014 und auch für die jetzige Entscheidung maßgeblich ist. Daran ist festzuhalten. Die Regelung über die Zu- und Abschläge auf den Orientierungswert passt systematisch nicht zum Grundsatz der Vorjahresanknüpfung, weil sie gerade Entwicklungen im Bereich der Kosten der Praxisführung Rechnung tragen will und soll, die sich über die letzten Jahre entwickelt haben. In der Gesetzesbegründung ist dazu ausgeführt, "zwischen den Ländern (ließen sich) Unterschiede der für die Arztpraxen relevanten Kostenstrukturen … feststellen" (BT-Drucks 16/3100 S 119). Wenn beabsichtigt gewesen wäre, dem nur insoweit Rechnung zu tragen, als diese Entwicklung sich künftig verstärkt, hätte diese im Gesetz oder zumindest in der Begründung des Gesetzentwurfs angedeutet werden müssen. Schon der pauschale Hinweis auf die "feststellbaren Unterschiede" in der Gesetzesbegründung wäre dann irreführend gewesen, weil er - ohne Belege, weil offenbar auf Evidenz basierend - auf die offensichtlichen Unterschiede im Mietniveau zB zwischen Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern Bezug nimmt. Im Sinne der Auffassung insbesondere der Beigeladenen zu 1. hätte aber allein auf die aktuellen Steigerungswerte Bezug genommen werden müssen: Ob die Mieten für Arztpraxen in Hamburg im Jahr 2012 doppelt so hoch waren wie in Mecklenburg-Vorpommern, wäre gleichgültig gewesen, weil allein maßgeblich hätte sein müssen, ob die Steigerung von 2011 auf 2012 in Hamburg höher als dort gewesen wäre. Damit käme die Regelung über Zuschläge im Hinblick auf besondere Kostenstrukturen nur für Bezirke zur Anwendung, in denen in den allerletzten Jahren beim Mietniveau besondere Anstiege zu verzeichnen sind. Es liegt sehr fern, dass der Gesetzgeber den Anwendungsbereich der aus der Perspektive der gewollten Regionalisierung der Vergütungsvereinbarungen durch das VStG sehr wichtigen Zu- und Abschlagsregelung so stark verengen wollte. 67 Deshalb dürfen die Vertragspartner bei Anwendung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V auch über die Jahre gewachsene Differenzen etwa hinsichtlich der für vertragsärztliche Praxen wichtigen Kostenfaktoren (zB Gehälter, Mieten, IT-Dienstleistungen) zwischen ihrem Bezirk und dem gesamten Bundesgebiet berücksichtigen. Entsprechend gilt für das Schiedsamt, dass es sich dieser Option bewusst sein und für erforderlich gehaltenen Vortrag der Beteiligten oder eigene Maßnahmen der Sachaufklärung daran ausrichten muss. Das hat der Beklagte ausdrücklich nicht getan, und insoweit liegt nach den Erläuterungen seines Vorsitzenden in der mündlichen Verhandlung auch kein bloßes Defizit des schriftlichen Begründungstextes vor. Deshalb kann seine Entscheidung insoweit nicht bei Bestand bleiben; der Beklagte muss neu über die Anwendung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V für das Jahr 2013 entscheiden. 68 Nicht zu beanstanden, sondern gesetzlich geboten ist, wenn der Beklagte - wie bei seiner jetzt teilweise aufgehobenen Entscheidung - den gesamten KÄV-Bezirk in den Blick nimmt und sich nicht allein von den offensichtlichen Abweichungen etwa zwischen den Mietkosten in München und im Bundesdurchschnitt leiten lässt. Im Übrigen ist der Gestaltungsspielraum des Schiedsamtes bei Anwendung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nicht dahin verengt, dass jeder noch so geringfügigen Abweichung auf der Kostenseite zwischen einem KÄV-Bezirk und dem Bundesdurchschnitt Rechnung getragen werden müsste. Dagegen spricht schon, dass auch die Versorgungsstrukturen als wichtiges Kriterium für Zu- oder Abschläge in den Blick zu nehmen sind. So hat etwa das im Verfahren B 6 KA 5/16 R (Urteil des Senats vom heutigen Tag) beklagte Schiedsamt für Hamburg zutreffend auf die Attraktivität dieses KÄV-Bezirks hingewiesen, die auch in einer flächendeckenden Überversorgung mit Vertragsärzten aller Fachrichtungen zum Ausdruck komme. Zudem zielt § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nicht auf eine vollständige und exakte Angleichung der Ertragschancen vertragsärztlicher Praxen in allen Bundesländern, wie auch - strukturell in mancher Hinsicht vergleichbar - das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verlangt, dass die durchschnittlichen Überschüsse aus der vertragsärztlichen Tätigkeit in allen Fachgebieten gleich hoch sein müssten (vgl nur etwa BSGE 93, 258 = SozR 3-2500 § 85 Nr 12, RdNr 21 ff zu strahlentherapeutischen Leistungen sowie

§ 85Nr 61 Rd

Nr 21, 26). Wenn eine KÄV allein wegen der Kostenstruktur Zuschläge auf den Orientierungswert für alle Vertragsärzte beantragt, dürfte deren Ablehnung nur dann den Gestaltungsspielraum des Schiedsamtes überschreiten, wenn alle relevanten Parameter auf der Kostenseite deutliche Abweichungen vom Bundesdurchschnitt belegen. 69

1. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben der Beklagte sowie die auf seiner Seite streitende Beigeladene zu
2. und die Klägerin die Kosten des Verfahrens zu gleichen Teilen zu tragen, da sie jeweils teilweise unterlegen sind (§ 154 Abs 1 VwGO); die auf den Beklagten und die Beigeladene zu
3. entfallende Hälfte der Kosten ist zwischen diesen wiederum hälftig zu teilen (§ 100 Abs 1 ZPO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu
4. bis
5. ist nicht veranlasst. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE145500217&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public