Nr 17; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 191). Dies ist hier der Fall. Anders als das SG meint die Klägerin, der EBewA habe für seine Berechnungen auf die Honorarberichte der KÄBV bzw Daten des ZI abstellen müssen. Außerdem sei die Vergleichsgruppe fehlerhaft zusammengesetzt worden. Die Erträge der Vergleichsgruppen hätten nicht um Erträge aus belegärztlicher Tätigkeit, Modellvorhaben und Wegegeldern uÄ bereinigt werden dürfen. 32 c) Der zu 2. beigeladene GKV-Spitzenverband ist ebenfalls befugt, Revision einzulegen. Dass er in der Vorinstanz keine Anträge gestellt hat, ist unerheblich (vgl BSGE 118, 30 =
Nr 13; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 2 RdNr 5). Allerdings ist er nur insoweit beschwert, als das SG den Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 als rechtswidrig angesehen hat. Die Aufhebung der Honorarbescheide wegen der Rechtswidrigkeit der HVM-Regelungen betrifft ihn nicht. Er hat dementsprechend zutreffend seinen Antrag beschränkt. 33
Nr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 =
Nr 36 f). Seit 2009 bestimmt der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (<GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378) eingeführte § 87 Abs 2c S 6 SGB V, dass die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten haben. Diese Verschiebung der Regelungsebene von der Honorarverteilung zum EBM-Ä sollte dem Umstand Rechnung tragen, dass ab dem 1.1.2009 Orientierungspunktwerte die Vergütungshöhe bundesweit bestimmen sollen (§ 87 Abs 2e SGB V). Nach der Rückkehr zu einer regionalen Honorarverteilung verpflichtet § 87b Abs 2 S 3 (seit dem 23.7.2015: S 4) SGB V die KÄV, im Verteilungsmaßstab eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. 35 b) Nach der Rechtsprechung des Senats haben die Gerichte die Gestaltungsfreiheit des (E)BewA, wie sie für jede Normsetzung kennzeichnend ist, zu respektieren (vgl BSGE 92, 87 =
Nr 14; BSGE 100, 254 =
Nr 17 f; grundlegend mit Nachweisen der Rechtsprechung des Senats und des BVerfG BSGE 94, 50 =
Nr 86; zuletzt BSG Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 12 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 21). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG
Nr 15). Der (E)BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder, dass es im Lichte von Art 3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG <Kammer>
Nr 19; BSGE 94, 50 =
Nr 86 mwN; BSG
Nr 17). 36 Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der (E)BewA - soweit mehrere Arztgruppen betroffen sind - nach einheitlichen Maßstäben verfahren ist und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist, dh ob er sich in sachgerechter Weise an Berechnungen orientiert hat und ob sich seine Festsetzung innerhalb des Spektrums der verschiedenen Erhebungsergebnisse hält (BSGE 89, 259, 265 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 193). Der festgesetzte Zahlenwert muss "den Bedingungen rationaler Abwägung genügen" (BSGE 89, 259, 265 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 193 unter Bezugnahme auf BVerfGE 85, 36, 57 zu Kapazitätsberechnungen für Hochschulzulassung und BVerwGE 106, 241, 247 zum Grenzwert für Schienenverkehrslärm; BSGE 94, 50 =
Nr 86; BSG
Nr 19; BSGE 100, 254 =
Nr 18). 37 Dabei darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des (E)BewA nicht überspannt werden. Der an den BewA gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung (BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 f; BSGE 100, 254 =
Nr 19; BSG Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 14 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 23). Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind (vgl BVerfGE 108, 1, 19; BSGE 100, 254 =
Nr 19; BSGE 100, 154 =
Nr 28 mwN im Zusammenhang mit dem EBM-Ä). Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen (vgl BVerfGE 117, 330, 353). Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (vgl BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 155 f; BSGE 100, 154 =
Nr 19; zur Festlegung der Regelleistung der Grundsicherung ähnlich BSGE 100, 94 = SozR 4-4200 § 22 Nr 5, RdNr 22). Auch die Festsetzung des Betriebskostenansatzes ist angesichts der Bewertungen, von denen sie abhängt, als Normsetzung zu qualifizieren (vgl BSGE 100, 254 =
Nr 38; ebenfalls zu Kostensätzen als Grundlage für die Bewertung von ärztlichen Leistungen: BSG
Nr 37). Die gerichtliche Kontrolle erstreckt sich insbesondere darauf, ob der BewA sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat und von Annahmen ausgegangen ist, die sich innerhalb des Spektrums vorliegender Erhebungsergebnisse halten (vgl BSGE 89, 259, 264 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 192). 38
A auch bei seinem hier maßgeblichen Beschluss vom 22.9.2015 orientiert. 40 Den Vergleichsertrag, den eine voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis mit antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä erzielen können muss, hat der EBewA darin rechtmäßig auf 91 549 Euro festgesetzt. Um den Psychotherapeuten einen entsprechenden Ertrag zu sichern, wurden hierzu 37 436 Euro empirisch ermittelte Betriebsausgaben addiert. Danach wurde ein Soll-Umsatz von 128 985 Euro benötigt, um als Psychotherapeut einen Ertrag wie die vertragsärztliche Vergleichsgruppe zu erzielen. Da hieraus unter Zugrundelegung von - modellhaft - 1548 Therapiestunden eine Vergütung je Sitzung von 83,32 Euro folgt, hat der EBewA die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä um 2,6909 % angehoben, was dem Verhältnis von 81,14 Euro, der Vergütung bis zum 31.12.2011, zur angestrebten Vergütung von 83,32 Euro entspricht. Anders als im bisherigen Berechnungsmodell hat der EBewA nicht mehr den normativen, sondern einen empirischen Personalkostenansatz bei der Kalkulation des Soll-Umsatzes berücksichtigt. Einen normativen Personalkostenansatz hat der EBewA anhand des Gehaltstarifvertrages für Medizinische Fachangestellte in Höhe von 14 993 Euro ermittelt. Hiervon hat er die in den Betriebskosten enthaltenen empirischen Personalkosten in Höhe von 3948 Euro abgezogen und für die Abgeltung der Differenz in Höhe von 11 045 Euro die Zuschlagsziffern 35251 und 35252 EBM-Ä eingeführt. 41 bb) Die Ermittlung des Vergleichsertrages genügt den vom Senat formulierten Anforderungen. Der EBewA hat zunächst den gewichteten durchschnittlichen Ertrag der großen Arztgruppen im fachärztlichen Versorgungsbereich - Augenärzte, Gynäkologen, Hautärzte, HNO-Ärzte, Chirurgen, Urologen, Internisten, Orthopäden, Nuklearmediziner, Radiologen sowie Neurologen/Psychiater - ermittelt. Dass deren Erträge aus den von der KÄBV übermittelten Abrechnungsdaten des Jahres 2011 (Umsätze und Arztzahlen) und die Kostenansätze aus der Kostenstrukturanalyse des Statistischen Bundesamtes berechnet wurden, begegnet keinen durchgreifenden Bedenken. Das InBA hat die Daten jeweils im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung eigenständig ausgewertet. Nach Bereinigung der Erträge um laborärztliche Leistungen, belegärztliche Operationen, Sachkosten und Wegepauschalen ergab sich ein gewichteter durchschnittlicher Ertrag in Höhe von 102 280 Euro. Es ist nicht zu beanstanden, dass der EBewA die Orthopäden und Augenärzte aus der bisherigen Vergleichsgruppe herausgenommen hat, nachdem sich gezeigt hatte, dass sie mit einem durchschnittlichen Einkommen von 106 815 Euro (Orthopäden) und 107 937 Euro (Augenärzte) nicht mehr zu den Facharztgruppen mit unterdurchschnittlichem Einkommen zählen. Nach der Rechtsprechung des Senats kann allein auf fachärztliche Arztgruppen im unteren Einkommensbereich abgestellt werden (BSGE 100, 254 =
Nr 41; BSGE 92, 87 =
Nr 34; BSG
Nr 14). Die Gruppe der Neurologen und Psychiater hat der EBewA im Hinblick auf ihre Heterogenität nicht berücksichtigt. Es kann daher offenbleiben, ob die Einbeziehung dieser Gruppe im Übrigen zu einem Zirkelschluss führen würde. Es ist jedenfalls nicht willkürlich, diese Gruppe nicht in den Fachgruppenmix einzubeziehen. Der EBewA durfte daher die maßgebliche Vergleichsgruppe aus Chirurgen, Gynäkologen, Hautärzten, HNO-Ärzte und Urologen bilden, deren Einnahmen unterhalb des ermittelten Durchschnittswertes von 102 280 Euro lagen (zwischen 86 053 Euro <HNO> und 97 467 Euro <Urologen>). 42 cc) Ebenfalls nicht zu beanstanden ist im Grundsatz die Bereinigung der Umsätze der Vergleichsarztgruppen um bestimmte nicht prägende Leistungen. Bereits im Urteil vom 28.5.2008 hat der Senat eine Bereinigung der zum Vergleich herangezogenen Honorare um bestimmte Leistungen gebilligt und ausgeführt, speziell bei Vergütungsregelungen, die zur Wahrung vergleichbarer Chancen zur Erzielung von Überschüssen aus vertragsärztlicher bzw vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit getroffen würden, dürfe der BewA im Sinne einer Feinsteuerung die zum Einkommensvergleich herangezogenen Ertragsbestandteile in einem Randbereich eigenständig modellieren. Er müsse allerdings darauf achten, dass hierdurch der Funktion der Vergleichsberechnung nicht insgesamt die Grundlage entzogen werde. Umsätze, die die zum Vergleich herangezogenen Arztgruppen im Rahmen der vertragsärztlichen Regelversorgung erzielen und deren Ertragssituation prägend bestimmen würden, dürften nicht unberücksichtigt bleiben. Die Ausklammerung einzelner Umsatzbestandteile sei aber insbesondere dann unbedenklich, wenn entgegen der rechtlichen Verpflichtung in den Vergleich auch Arztgruppen mit überdurchschnittlichen Erträgen einbezogen würden und sich trotz der feinsteuernden Bereinigung im Randbereich für die (Modell-)Praxis eines voll ausgelasteten und in Vollzeit tätigen Psychotherapeuten eine Vergütung ergebe, die jedenfalls den (ungeschmälerten) Durchschnittsertrag einer vergleichbaren Arztgruppe im unteren Einkommensbereich erreiche (BSGE 100, 254 =
Nr 42). Wie sich aus der Formulierung "insbesondere" ergibt, ist eine Bereinigung entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nur dann zulässig, wenn in die Vergleichsbetrachtung auch Fachgruppen mit überdurchschnittlichen Erträgen einbezogen sind. Als nicht prägende Leistungen hat der EBewA belegärztliche Leistungen, Sachkosten und Wegepauschalen angesehen. Laborleistungen wurden nur bei den Urologen als prägend angesehen, weil ihr Anteil am Honorar 14 % ausmachte. Dieses Vorgehen ist im Grundsatz mit der bisherigen Senatsrechtsprechung vereinbar. Zum Beschluss des BewA vom 18.2.2005 hat der Senat entschieden, dass die Bereinigung um Umsätze aus belegärztlicher Behandlung, Pauschalerstattungen des vertraglich vereinbarten Kapitels U, Dialysesachkosten, Laborleistungen, regional vereinbarte Kostenerstattungen sowie Honorare aus Modellvorhaben zu respektieren sei (BSGE 100, 254 =
Nr 43). Im hier zu beurteilenden Beschluss hat der EBewA demgegenüber Umsätze aus regionalen Vereinbarungen sowie bei den Urologen auch die Laborkosten berücksichtigt. Nach den Angaben des Beigeladenen zu 2. hätte sich anstelle von 91 549 Euro ohne die Bereinigung ein Vergleichsertrag in Höhe von 96 195 Euro ergeben. 43 Eine Bereinigung der Leistungen der Gruppen des Fachgruppenmix um bestimmte "nicht prägende" Leistungen darf jedoch, wie der Senat bereits entscheiden hat (BSGE 100, 254 =
Nr 42), nur in einem Umfang vorgenommen werden, der die Funktion der Vergleichsberechnung nicht in Frage stellt. Gerade wenn der (E)BewA - anders als in der Zeit, zu der das Senatsurteil aus dem Jahr 2008 ergangen ist - alle Arztgruppen mit überdurchschnittlichem Honorar aus dem Mix herausnimmt, bedarf jede Bereinigung einer besonderen Rechtfertigung. Diese mag - wie bereits vom Senat entschieden - für bestimmte Einnahmen noch auf der Hand liegen; für Honorare aus anderen Leistungsbereichen gilt das nicht ohne Weiteres. Der Senat hatte etwa die Laborkosten angeführt, damit einzelnen besonderen Konstellationen besonders hoher Umsätze aus diesen Bereichen zur Vermeidung von Zufallsergebnissen Rechnung getragen werden kann. Es besteht aber keine pauschale Berechtigung zur Bereinigung der Umsätze der anderen Arztgruppen. Zur Klarstellung konkretisiert der Senat seine Rechtsprechung dahin, dass von vornherein nur solche Leistungsbereiche nicht "prägend" sein können, auf die weniger als 5 % des Umsatzes der betroffenen Gruppe entfallen. Darüber hinaus bedarf es für die Bereinigung um bestimmte typische Leistungen, die mit der somatischen ärztlichen Tätigkeit regelhaft verbunden sind und diese deshalb auch ungeachtet der quantitativen Dimension prägen, einer besonderen Begründung. Die Umsätze für Leistungsbereiche, die danach als nicht prägend anzusehen sind und für die Bildung des Vergleichseinkommens nicht herangezogen werden, dürfen auch in der Addition nicht mehr als insgesamt 5 % des durchschnittlichen Umsatzes einer Arztgruppe ausmachen. Die einzelnen Bereinigungstatbestände der jeweiligen Arztgruppe dürfen also auch in Summe einen Anteil von 5 % nicht überschreiten. Diese Grenzen für eine zulässige Bereinigung hat der EBewA im Beschluss vom 22.9.2015 überwiegend, aber nicht vollständig beachtet. Bei den Frauenärzten und bei den Hautärzten wurde ein Anteil von mehr als 5 % des Honorarumsatzes für "nicht prägende Umsätze" abgezogen. Insoweit muss der Ausschuss neu entscheiden. 44 dd) Der EBewA hat auch die zu berücksichtigenden Betriebskosten im Grundsatz rechtmäßig berechnet. Er durfte sich in seinem Beschluss für die Ermittlung der Betriebskosten psychotherapeutischer Praxen auf die im August 2009 veröffentlichten Daten des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2007 stützen. Soweit der Senat mit Urteilen vom 28.6.2017 (B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - und B 6 KA 36/16 R) die Verwendung der Daten des ZI für die Festsetzung der Kostensätze für das Jahr 2008 gebilligt hat, folgt daraus nicht zwingend, dass in der Folgezeit ebenfalls auf diese Daten abgestellt werden muss. Zwar haben die Trägerorganisationen des BewA in den Verfahren zu den Jahren 2007 und 2008 damit argumentiert, dass die ZI-Daten im Hinblick auf eine Gewährleistung der Kontinuität und wegen der besonderen Passgenauigkeit verwendet worden seien. Eine Verpflichtung, auch weiterhin auf Daten des ZI abzustellen, ergibt sich daraus aber nicht. Den Wechsel der Datengrundlage hat der EBewA nachvollziehbar begründet. Zum einen waren die Ende 2012 vorliegenden Daten des Statistischen Bundesamtes zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Entscheidung zum Jahr 2013 die Aktuellsten. Neuere Strukturdaten des ZI als diejenigen, die dem in den Verfahren B 6 KA 29/17 R und B 6 KA 36/16 R überprüften Beschluss des EBewA aus 2011 zugrunde lagen (veröffentlicht im September 2007, Bezugszeitraum 2003 bis 2005), existierten nicht. Zwar war ein weiteres ZI-Praxis-Panel veröffentlicht worden. Dort wurden aber, wie schon in den Verfahren zu 2007 und 2008 festgestellt, nur Durchschnittswerte ausgewiesen. Gegenüber den Daten des Statistischen Bundesamtes waren sie damit jedenfalls nicht unbedingt vorzugswürdig. Zum anderen wurden die Daten des Statistischen Bundesamtes vom InBA selbstständig im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung aufbereitet. 45 Für die Ermittlung der empirischen Personalkosten wurde - wie bereits zuvor bei der Verwertung der ZI-Erhebung - auf die Praxen aus dem oberen Einnahmedrittel abgestellt. Dieses Vorgehen hat der Senat in der Vergangenheit bereits gebilligt (vgl Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 31 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 40; BSGE 100, 254 =
Nr 34 f). Das InBA ermittelte eine Grenze für diese Umsatzklasse von 83 000 Euro. Für die Bildung der Umsatzklassen hat der EBewA von der KÄBV erhobene ärztliche Abrechnungsdaten des Jahres 2011 genutzt. In die Analyse aufgenommen wurden nur solche Praxen, deren Umsatz aus Kassenpraxis mindestens 50 % betrug und die als Einzel- oder fachgleiche Gemeinschaftspraxen betrieben wurden. Vor dem Hintergrund der mittlerweile eingetretenen Honorarsteigerungen zeigen die Berechnungen anhand der Kostenstrukturanalyse, dass dieser Betrag durchaus plausibel ist. 46 Soweit die Klägerin bemängelt, dass infolge dieser Grenzziehung auch nach der Modellrechnung nicht voll ausgelastete Praxen berücksichtigt worden seien, trifft dies zu. Für die Umsatzklasse mit mehr als 125 000 Euro Einnahmen aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit standen nach den Angaben des Beigeladenen zu 2. aber nur 18 Datensätze zur Verfügung, während für die Umsatzklasse von > 83 000 Euro noch 123 Datensätze ausgewertet werden konnten. Da es sich bei dem Umsatz einer voll ausgelasteten Praxis um eine Modellrechnung handelt und nicht um einen rechtlich verbindlichen Soll-Umsatz, besteht keine Verpflichtung des EBewA, die Ermittlung der empirischen Personalkosten allein an voll ausgelasteten Praxen vorzunehmen. Das dürfte praktisch wohl auch kaum möglich sein. Dementsprechend hat der Senat am 28.6.2017 gebilligt, dass der EBewA die höchste von drei Umsatzklassen für die Ermittlung der empirischen Kosten herangezogen hat (vgl Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 31 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 40). 47 Auf der Basis der Daten von Praxen mit Einnahmen von 83 000 Euro und mehr hat der EBewA Betriebsausgaben in Höhe von insgesamt 37 436 Euro und Personalkosten in Höhe von 3948 Euro ermittelt. Die Vorgehensweise bei der Ermittlung dieses Betrages ist nicht zu beanstanden. Indem die durchschnittlichen Aufwendungen je Praxisinhaber durch den Durchschnitt der Gesamteinnahmen je Praxisinhaber geteilt wurden, wurde eine Kostenquote ermittelt. Dabei wurden nur Praxen berücksichtigt, die zu mindestens 50 % vertragspsychotherapeutisch tätig waren, wodurch reine Privatpraxen ausgeschlossen wurden. Mangels ausreichender Datengrundlage in der Kostenstrukturerhebung wurden Praxisgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren von der Betrachtung ausgenommen. Abgestellt wurde allein auf die Umsätze je Therapeut, nicht je Praxis. 48 Es ist nicht zu beanstanden, dass der EBewA die oberste Umsatzklasse anhand der Abrechnungsdaten der KÄBV bestimmt und die Kostenquote sodann anhand der Kostenstrukturanalyse des Statistischen Bundesamtes berechnet hat. Da die Annahme nicht fernliegend erscheint, dass - anders als bei anderen Arztgruppen - jedenfalls bei den Psychotherapeuten bei steigenden Umsätzen auch die (Personal-)Kosten steigen, hat sich die Übertragung der Quote für die höchste Umsatzklasse auf die Höhe der empirischen Kosten zugunsten der Psychotherapeuten ausgewirkt. Die anhand der Quote ermittelten empirischen Personalkosten in Höhe von 3948 Euro wurden unmittelbar bei der Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä berücksichtigt. Bei Zugrundelegung niedrigerer Umsätze, wie sie in der Kostenstrukturanalyse ausgewiesen waren, hätte sich auch für die Kosten ein niedrigerer absoluter Betrag ergeben. Anders als bei dem früheren Vorgehen, bei dem die empirischen Personalkosten von den Gesamtkosten abgezogen und durch normative Kosten ersetzt wurden, ist nach der Konzeption des Beschlusses vom 22.9.2015 ein möglichst hoher empirischer Personalkostenansatz günstig für die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen. Unabhängig davon entspricht es dem Postulat einer möglichst realitätsgerechten Beurteilung (vgl BSGE 100, 254 =
Nr 38), wenn die Einnahmesituation, die sich seit 2009 gegenüber dem von der Kostenstrukturanalyse untersuchten Jahr 2007 aufgrund von Neuordnungen der Leistungsbewertungen im EBM-Ä sowie des Vergütungssystems geändert haben dürfte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 8/16 R), aktuell aufbereitet wird. 49 Soweit das SG eine eigene Rechnung angestellt und auf einen Betrag von 4794 Euro statt 3948 Euro gekommen ist, beruht dies darauf, dass das SG eine Addition der Durchschnittseinnahmen in den Umsatzklassen 75 000 bis 100 000 Euro, 100 000 bis 150 000 Euro und 150 000 Euro und mehr vorgenommen hat, ohne die Anteile der Umsatzgruppen zu gewichten, wie dies erforderlich gewesen wäre. Außerdem hat das SG auf die Einnahmen je Praxis und nicht je Therapeut abgestellt. 50 Der für die Personalaufwendungen der Praxen mit einem Umsatz von mehr als 83 000 Euro mit 3948 Euro bezifferte Betrag weicht zwar erheblich von dem für die Vorjahre auf der Grundlage der ZI-Analyse ermittelten empirischen Personalkosten der Praxen mit mehr als 70 000 Euro Umsatz von 14 514 Euro ab. Auch wurden aus einer früheren Kostenstrukturanalyse des Statistischen Bundesamtes bereits für das Jahr 2000 Personalkosten in Höhe von 28 803 DM abgeleitet (BSGE 100, 254 =
Nr 34). Der Senat hat indes die Zugrundelegung der ZI-Daten für das Jahr 2008 auch angesichts der Unterschiede zu anderen Erhebungen für vertretbar gehalten und im Hinblick auf den Gestaltungsspielraum des BewA gebilligt (Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - und B 6 KA 36/16 R). Es besteht auch insofern keine Verpflichtung, an der einmal gewählten Datengrundlage festzuhalten. Letztlich ist ausschlaggebend, ob durch die Berücksichtigung normativer Personalkosten bei optimaler Auslastung die Beschäftigung einer Halbtagskraft ermöglicht wird. 51 ee) Auch die Ermittlung der normativen Personalkosten anhand des Gehaltstarifvertrages für die Medizinischen Fachangestellten ist im Grundsatz nicht zu beanstanden. Nach dem bis zum 31.3.2012 geltenden Tarifvertrag entstanden Kosten für eine sozialversicherungspflichtige Halbtagskraft in Höhe von 14 993 Euro. Der Berechnung zugrunde lagen 13 Monatsgehälter für eine Beschäftigte der Tätigkeitsgruppe II im
Nr 37). 53 Der EBewA hätte aber berücksichtigen müssen, dass ab dem 1.4.2012 und damit zeitlich deutlich vor dem Jahr 2013 eine Erhöhung der Tarifgehälter erfolgt war (DÄ 2012, A-603). Nach der Rechtsprechung des Senats vom 28.6.2017 (vgl Urteile B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 44 f und B 6 KA 36/16 R RdNr 53 f) waren für die ab dem 1.1.2013 geltenden Regelungen die Daten einzubeziehen, die vor diesem Zeitpunkt vorlagen. Hier war bereits seit dem
Nr 37). Lediglich zur Begründung dafür, dass der BewA in seinem Beschluss vom 18.2.2005 dem Gebot einer realitätsgerechten Bemessung entsprochen habe, hat der Senat darauf hingewiesen, dass der vom BewA festgesetzte Betrag sogar noch Spielraum etwa für die geringfügige Beschäftigung einer Raumpflegekraft ließ. 55
Nr 27). Die Quote von 40,2 % hielt der Senat für "bei der gebotenen und unvermeidlichen Typisierung nicht realitätsfern" (aaO RdNr 30). Der Senat hat eine Honorierung als unangemessen angesehen, die die Begründung eines beitragspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses faktisch ausschließe (aaO RdNr 31). In diesem Zusammenhang hat er die hälftigen Kosten für eine in Gehaltsgruppe VII des BAT eingestufte Bürokraft in Höhe von ca 37 305 DM von der Obergrenze von 66 000 DM abgezogen und festgestellt, dass für die übrigen Praxiskosten damit ein nicht mehr realitätsgerechter Betrag von weniger als 30 000 DM im Jahr verbleibe. Im Urteil vom 28.5.2008 hat der Senat die Abkehr des BewA von der prozentualen Kostenquote und die Festsetzung eines absoluten Betrages in Höhe von 40 634 Euro gebilligt (BSGE 100, 254 =
Nr 33 ff). Diesen Betrag hatte der BewA, da die ZI-Daten keine Personalkosten enthielten, die den Anforderungen des BSG genügt hätten, aus der Kostenstrukturanalyse des Statistischen Bundesamtes abgeleitet und anhand des Gehaltstarifvertrages für Arzthelferinnen "intellektuell überprüft". 57
Nr 31). Ebenso wie bei den anderen Vertragsärzten wurden nun nach der Konzeption des Beschlusses vom 22.9.2015 die empirisch ermittelten Kosten bei der Bewertung der GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä berücksichtigt. Dabei werden die Psychotherapeuten insofern bessergestellt als die übrigen Vertragsärzte, als bei ihnen nicht die Durchschnittskosten, sondern die Kosten der obersten von drei Umsatzgruppen eingestellt wurden. Es ist nicht willkürlich, eine weitere Privilegierung der Psychotherapeuten durch die Berücksichtigung hypothetischer Kosten für die Beschäftigung einer Halbtagskraft nur für die Fälle vorzusehen, in denen es zumindest nicht gänzlich realitätsfern ist, dass eine solche professionelle Personalausstattung nicht nur wünschenswert ist, sondern auch tatsächlich vorgehalten wird. 60 Es ist dem EBM-Ä auch nicht fremd, dass Leistungen in Abhängigkeit von der Häufigkeit ihrer Erbringung unterschiedlich vergütet werden. Der Beigeladene zu 2. hat in diesem Zusammenhang auf die Präambel 3.2.1.2 EBM-Ä - versorgungsbereichsspezifische Vorhaltung/ärztlich angeordnete Hilfeleistungen - hingewiesen, nach der der Ansatz bestimmter GOP eine Mindestzahl von Behandlungsfällen im Quartal voraussetzt. Der Senat hat die Berücksichtigung der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge ebenso gebilligt (vgl
Nr 32; s auch Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R -
Nr 31) wie eine zusätzliche Vergütung für die wirtschaftliche Erbringung und Veranlassung von Laborleistungen (Wirtschaftlichkeitsboni: BSG
A auch für berechtigt gehalten, das ärztliche Leistungsverhalten durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen (BSG SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 RdNr 30: Zuschlag zur augenärztlichen Grundpauschale für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte). Entgegen der Auffassung der Klägerin schließt § 87 Abs 2 S 3 SGB V, wonach die Bewertung der Leistungen so festgelegt werden kann, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt, andere Steuerungsmechanismen nicht aus. Auch mit den Strukturzuschlägen bezweckt der BewA eine Leistungssteuerung. Allerdings geht es nicht - wie sonst zumeist - darum, die Menge der abgerechneten Leistungen zu begrenzen, sondern umgekehrt darum, gerade einen Anreiz zu setzen für eine Ausweitung des Leistungsangebots je Psychotherapeut. Das ist angesichts der bekannten, von langen Wartezeiten von Patienten einerseits und nicht voll ausgefüllten Versorgungsaufträgen der Leistungserbringer andererseits geprägten Situation in der psychotherapeutischen Versorgung, ein legitimes Steuerungsziel. Wenn mit den Zuschlagsziffern auch auf eine Professionalisierung der Praxisstruktur, etwa hinsichtlich der Erreichbarkeit für Nachfragen von Patienten oder Ärzten und Krankenkassen, hingewirkt wird, ist dies gewollt und sachgerecht. 61 dd) In der Anknüpfung des Strukturzuschlags an die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen liegt keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Psychotherapeuten, die vor allem andere psychotherapeutische Leistungen erbringen. Der Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (vgl BVerfGE 99, 367, 389; 105, 73, 110 = SozR 3-1100 Art 3 Nr 176 S 173; BVerfGE 107, 27, 46; 110, 412, 432; 129, 49, 68 f). Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Dabei gilt ein stufenloser, am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (vgl BVerfGE 75, 108, 157 = SozR 5425 § 1 Nr 1 S 11; BVerfGE 93, 319, 348 f; 107, 27, 46; 126, 400, 416; 129, 49, 69; 132, 179 RdNr 30; 138, 136 RdNr 121). Gemessen hieran ist das Vorgehen des EBewA nicht zu beanstanden. Die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bilden den Schwerpunkt der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit. Nur sie haben die Besonderheit, dass sie einer Leistungsausweitung nicht ohne Weiteres zugänglich sind. Deshalb hat der Senat stets auch für sie eine besondere Vergütung gefordert (vgl BSGE 100, 254 =
Nr 55; BSG
Nr 10 bis 16; zu den damit in engem Zusammenhang stehenden probatorischen Sitzungen vgl BSGE 118, 201 =
Nr 24; BSG
Nr 17-18). Da sich die Modellrechnung des Senats an diesen Leistungen ausrichtet, sind auch in der Vergangenheit normative Personalkosten nur in die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä eingeflossen. Soweit das SG damit argumentiert hat, dass, etwa mit der Einführung von psychotherapeutischen Sprechstunden im Zuge der Reform der ambulanten Vertragspsychotherapie zum 1.4.2017, die anderweitige psychotherapeutische Tätigkeit ein größeres Gewicht bekommen habe, hat der Beigeladene zu 2. zum einen zutreffend darauf hingewiesen, dass die entsprechenden Neuerungen im streitbefangenen Zeitraum noch nicht in Kraft waren. Zum anderen sind die neuen Leistungen der psychotherapeutischen Sprechstunde und der psychotherapeutischen Akutbehandlung mit Beschluss des EBewA vom 29.3.2017 (DÄ 2017, A-1273) in das System der Strukturzuschläge einbezogen worden. Allein für die probatorischen Sitzungen sind keine Zuschläge vorgesehen. Der BewA hat im Beschluss vom 21.6.2017 hierzu eine Überprüfung durch das InBA angekündigt. 62 ee) Es liegt auch keine dem Gleichheitsgebot des Art 3 Abs 1 GG widersprechende Bevorzugung von Psychotherapeuten mit halbem Versorgungsauftrag vor. Der EBewA hat dadurch, dass die Zuschläge bei einer hälftigen Zulassung bereits beim Erreichen eines Viertels der Punktzahl einer Vollauslastung gezahlt werden, vielmehr erst die erforderliche Gleichheit hergestellt. Die hälftige Zulassung unterscheidet sich von der vollen gerade dadurch, dass die Vollauslastung bei einem hälftigen Versorgungsauftrag bereits in vollem Umfang erreicht wird, wenn die Hälfte der im Fall der hypothetischen Vollauslastung erreichbaren Punktmenge abgerechnet wird. Die Bindung der Mindestpunktzahl an den Umfang des Versorgungsauftrags trägt dem unterschiedlichen Umfang der Teilnahme der einzelnen Leistungserbringer an der Versorgung Rechnung. Würde die für die Abrechnung der Zuschläge erforderliche Punktmenge nicht entsprechend reduziert, könnte mit einem hälftigen Versorgungsauftrag nie ein Zuschlag abgerechnet werden. Das entspräche zwar der - nachvollziehbaren - Beurteilung des EBewA, dass erst ab einer bestimmten Leistungsmenge ein Bedürfnis für die Beschäftigung einer Hilfskraft besteht. Der für die beabsichtigte versorgungspolitische Steuerung wichtige Anreiz, einen hälftigen Versorgungsauftrag auch vollumfänglich auszufüllen, würde dann jedoch entfallen. Mit der Neuregelung wird bei Erreichen der Punktmenge, die eine hälftige Erfüllung des - vollen oder hälftigen - Versorgungsauftrags indiziert, ein normativer Personalkostenansatz berücksichtigt. Damit wird sowohl ein Anreiz gesetzt, den vorhandenen Versorgungsauftrag auch voll auszufüllen, als auch dafür, dass ein mit vollem Versorgungsauftrag zugelassener Psychotherapeut, der tatsächlich diesen Versorgungsauftrag nicht ausfüllt, seinen Versorgungsauftrag dem tatsächlichen Versorgungsgeschehen anpasst und etwa auf eine halbe Zulassung verzichtet. Diese sachlich gerechtfertigte Steuerungsfunktion rechtfertigt die Sonderregelung für Psychotherapeuten mit hälftigem Versorgungsauftrag. Soweit das SG eine Diskriminierung darin sieht, dass Psychotherapeuten mit hälftigem Versorgungsauftrag mehr Raum für andere als antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen hätten, verkennt es, dass in dem vom Senat entwickelten Modell der Vollauslastung auch diese Leistungen enthalten sind (vgl BSGE 100, 254 =
Nr 55; BSGE 84, 235, 240 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255). Dass Psychotherapeuten mit einem hälftigen Versorgungsauftrag und keiner weiteren beruflichen Tätigkeit den zeitlichen Freiraum haben, ihren begrenzten Versorgungsauftrag tatsächlich zu überschreiten, begründet keine rechtliche Besserstellung durch die Zuschlagsregelungen. 63
66
Nr 9 zur Kapazitätsgrenze; BSG
68 Soweit das SG meint, die KÄV habe die Zunahme an Vertragspsychotherapeuten berücksichtigen müssen, hat der Senat bereits entschieden, dass die Versorgungssituation im Sinne der Bedarfsplanung und insbesondere eine Zunahme der Zahl der Leistungserbringer für die konkrete Leistungsbewertung und die Honorarverteilung keine Rolle spielen muss (Urteile vom 2.8.2017 - B 6 KA 7/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - ua). Dass sich die Vergütung erst im Nachhinein anhand der tatsächlich abgerechneten Leistungsmenge bestimmen lässt, ist charakteristisch für jede kontingentbezogene Honorierung. Ob tatsächlich, wie das SG meint, mit der Regelung Fehlanreize gegenüber der gesetzgeberischen Intention der Stärkung niederschwelliger Therapieangebote gesetzt wurden, ist zweifelhaft. Jedenfalls nimmt das SG insoweit erkennbar auf die neue Psychotherapie-Richtlinie Bezug, die im streitbefangenen Zeitraum noch nicht galt. 69 b) Auch die Quotierung der nach dem HVM zu zahlenden Zuschläge (im Quartal II/2013: 92,59 %) ist nicht zu beanstanden. Nach Ziffer 3a des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 22.2.2014 wurde der HVM für die Zeit vom 1.1.2013 bis 31.12.2013 in Ziffer 2.2 ergänzt. Zur Verbesserung der Versorgung standen für die Quartale des Jahres 2013 zusätzlich außerhalb der MGV 11 Millionen Euro für die Zahlung von Zuschlägen für besonders förderungswürdige Leistungen zur Verfügung. Dieser Betrag wurde gleichmäßig auf die vier Quartale des Jahres 2013 aufgeteilt. Der auf den fachärztlichen Versorgungsbereich entfallende Teil wurde zwischen den Arztgruppen im Verhältnis des innerhalb der MGV abgerechneten Leistungsbedarfs im aktuellen Abrechnungsquartal des Jahres 2013 aufgeteilt. Der ermittelte Betrag wurde bei den Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten zusammengefasst. Wurde der zur Verfügung gestellte Betrag überschritten, erfolgte eine einheitliche Quotierung. Die Zuschläge betrugen 0,25 Euro für Leistungen nach den GOP 22220 und 23220 EBM-Ä (jeweils Psychotherapeutisches Gespräch). 70 Es kann offenbleiben, ob die Zuschläge in zulässiger Weise nach § 87a Abs 2 S 3 SGB V für besonders förderungswürdige Leistungen vereinbart worden sind (vgl dazu BSGE 110, 258 =
Die Beklagte war jedenfalls nicht, wie das SG meint, wegen der Besonderheit der psychotherapeutischen Leistungen gehindert, auch diese Zuschläge zu quotieren. Da die Mittel für die Zuschläge außerhalb der MGV gezahlt wurden, bestand zwar, wie das SG zu Recht festgestellt hat, nicht die Gefahr, dass ohne eine Quotierung die Vergütung von RLV-Leistungen verringert wurde. Gleichwohl war in Anbetracht der begrenzten zur Verfügung stehenden Summe eine Limitierung der Zahlungen unausweichlich. Es bestand hier auch keine besondere "Schutzwürdigkeit" der Leistungen wegen ihrer Zeitgebundenheit. Zwar sehen die GOP eine Mindestzeit von 10 Minuten vor, das unterscheidet sie aber nicht von einer Vielzahl anderer ärztlicher Leistungen. Allein die Mindestzeit macht noch keine strikt zeitgebundene Leistung aus. Schließlich hat der Senat stets die Genehmigungsbedürftigkeit als die Besonderheit gesehen, die einer Vermehrung der Leistung durch den Therapeuten entgegensteht (vgl BSG
Nr 16). Diese Besonderheit bestand bei den GOP, für die die Zuschläge gezahlt wurden, nicht. 71
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.