KSRE147660218 ECLI:DE:BSG:2018:160518UB6KA117R0 BSG 6. Senat 20180516 B 6 KA 1/17 R Urteil Art 3 Abs 1 GG, Art 12 Abs 1 GG, § 72 Abs 1 S 2 SGB 5, § 95 Abs 1 S 1 SGB 5, § 95 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB 5 vom

§ 95Nr 28 Rd

Nr 10 f). Das gilt auch in Fällen, in denen sich die Entscheidung des ZA schon vor Anrufung des BA erledigt hat. Während ansonsten im Fall der Erledigung eines Verwaltungsaktes innerhalb der Widerspruchsfrist auf die Durchführung eines Widerspruchsverfahrens verzichtet werden kann (vgl BSGE 88, 193, 196 = SozR 3-2500 § 79a Nr 1 S 4 f), ist in Zulassungssachen stets der BA anzurufen. Eine Klage muss, wenn dem Begehren nicht entsprochen wird, stets gegen den BA gerichtet werden. Von Entscheidungen zur Vollziehung abgesehen (§ 97 Abs 4 SGB V, § 86a Abs 2 Nr 5 SGG; vgl dazu Beschluss des Senats vom 5.6.2013 - B 6 KA 4/13 B - ZMGR 2013, 340 = MedR 2013, 826) soll grundsätzlich keine Entscheidung in Zulassungssachen gerichtlich überprüft werden können, der nicht eine Willensbildung im fachkundig geleiteten BA zugrunde liegt. Das entspricht der Aufgabe und Funktion des BA, als den Zulassungsausschüssen übergeordnetes Gremium eine einheitliche Verwaltungspraxis im Bezirk einer KÄV zu gewährleisten. Da hier eine Erledigung vor der Durchführung eines Widerspruchsverfahrens eintrat und eine höchstrichterliche Klarstellung zum Verfahren bislang fehlte, ist es zu keinem Verwaltungsverfahren vor dem BA gekommen. Gegenstand des Verfahrens kann deshalb ausnahmsweise hier noch der Bescheid des ZA sein. 21

1. d)Einer notwendigen Beiladung der MVZ am Obertor GmbH bedarf es nicht. Anders als in dem vom Senat am 21.3.2018 entschiedenen Fall (B 6 KA 46/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), in dem die Klägerin die Klärung einer möglichen künftigen Rechtsstellung begehrt hat, kann die Klägerin hier ein eigenes schützenswertes Interesse als Akteurin im Zulassungsverfahren geltend machen. 22 2. Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid des Beklagten vom 18.9.2012 ist entgegen der Auffassung des LSG rechtmäßig. Das von der Klägerin betriebene MVZ konnte nicht Gründerin des MVZ am Obertor sein. Weder aus § 95 SGB V noch aus § 72 SGB V ergibt sich die Berechtigung eines MVZ, ein weiteres MVZ zu gründen. 23
2. a)Zum Zeitpunkt der Antragstellung bestimmte § 95 Abs 1a SGB V idF des GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983: "Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort." MVZ sind als potentielle Gründer eines MVZ nicht genannt. 24
3. b)Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass sich aus der Bestandsschutzvorschrift des § 95 Abs 1a S 2 SGB V keine Gründungsberechtigung eines MVZ ergibt (so auch Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 95 SGB V RdNr 63; aA Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 3. Aufl 2018, RdNr 774; Kroel/Baron, Zur Reichweite des Bestandsschutzes der am 1. Januar 2012 zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren, GesR 2013, 647, 650; Wodarz, Beteiligung von MVZ an MVZ, NZS 2014, 531, 533). Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sollte ein umfassender Bestandsschutz für MVZ gewährt werden, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelung bereits zugelassen waren. Diesen Zulassungen wurde ein Fortbestand unabhängig von der Rechtsform und der Trägerstruktur des bestehenden MVZ zugebilligt. Die bestandsgeschützten Einrichtungen sollten aufgrund ihrer Zulassung alle Handlungsmöglichkeiten eines MVZ wahrnehmen können. Dazu gehört insbesondere, frei werdende Arztstellen nachzubesetzen, weitere Vertragsarztsitze hinzuzunehmen, sich auf nach § 103 Abs 4 SGB V ausgeschriebene Vertragsarztsitze zu bewerben sowie Änderungen in der Organisationsstruktur des MVZ vornehmen zu können, etwa bezüglich der Rechtsform, der Trägerstruktur oder der Gesellschaftsverhältnisse (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung, BT-Drucks 17/6906 S 71). Die Möglichkeit der Gründung eines neuen MVZ wird in den Gesetzesmaterialien nicht erwähnt. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass nach der Intention der Regelung lediglich der Bestand und die Handlungsfähigkeit der bereits zugelassenen MVZ geschützt werden sollten, indes keine Erweiterung ihrer Rechte stattfinden sollte. 25
4. c)Die Berechtigung von MVZ zur Gründung eines weiteren MVZ bestand auch vor dem 1.1.2012 nicht, sodass ein solches Recht auch nicht fortgeschrieben werden konnte. 26 MVZ wurden erstmals durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) eingeführt. Gründer und Gesellschafter eines MVZ konnten zunächst alle Leistungserbringer sein, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnahmen (§ 95 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V idF des GMG). Durch die Beschränkung auf die im System der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Leistungserbringer sollte sichergestellt sein, dass eine primär an medizinischen Vorgaben orientierte Führung der Zentren gewährleistet wurde. Deshalb war diese Gründungsvoraussetzung auch Voraussetzung für den Fortbestand des Zentrums und war nach § 95 Abs 6 S 2 SGB V idF des GMG die Zulassung zu entziehen, wenn in die Trägergesellschaft Gesellschafter aufgenommen wurden, die keine zugelassenen Leistungserbringer waren (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, BT-Drucks 15/1525 S 108). 27 Als Gründer der MVZ kamen daher neben zugelassenen und ermächtigten Ärzten, Zahnärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die ermächtigten ärztlichen Einrichtungen sowie alle übrigen Leistungserbringer - etwa auch Apotheker - in Betracht, die aufgrund einer Zulassung oder eines Vertrages an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnahmen. Das SG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass "Gemeinschaften von Leistungserbringern" in § 95 Abs 1 S 3 SGB V aF nicht erwähnt waren und damit insbesondere die Kassenärztlichen Vereinigungen und Gemeinschaftspraxen ausgenommen waren. Ausgehend davon hat das SG zutreffend geschlossen, dass § 95 SGB V idF des GMG auch MVZ als bloße Kooperation - seien in ihnen die Ärzte vertragsärztlich oder als angestellte Ärzte tätig - von der Gründereigenschaft ausschloss. Das GKV-VStG brachte keine Erweiterung der Gründungsmöglichkeiten, sondern beschränkte die Gründer auf den oben genannten Gründerkreis. Nach der Begründung des Gesetzentwurfs sollte die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen gesichert werden, weil die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt hätten, dass MVZ besonders in den kapitalintensiven Bereichen wie der Labormedizin oder der operierenden Augenheilkunde immer häufiger von Investoren gegründet würden, die keinen fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung hätten, sondern allein Kapitalinteressen verfolgten (vgl BT-Drucks 17/6906 S 46). 28 Für eine Absicht des Gesetzgebers, auch MVZ in den Gründerkreis einzubeziehen, gibt es, wie das SG zu Recht ausgeführt hat, keine Anhaltspunkte. Ein solches Bedürfnis ist bereits deshalb nicht ersichtlich, weil ein zur Gründung eines MVZ nach § 95 Abs 1a SGB V Berechtigter weitere MVZ gründen kann. Soweit dieser nach neuem Recht nicht mehr gründungsberechtigt ist, entspricht es der Intention des Gesetzgebers, dass eine Neugründung nicht mehr vorgenommen werden kann (vgl Pawlita in Schlegel/Voelzke, juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 82). Das SG zeigt zutreffend auf, dass bei Zugrundelegung der Auffassung der Klägerin, der nach dem GKV-VStG nicht mehr gründungsfähige Gesellschafter über das von ihm vor der Gesetzesänderung gegründete MVZ weitere MVZ gründen könnte, was aus Sicht des Gesetzgebers gerade nicht mehr der Fall sein sollte. 29
5. d)Eine Gründungsberechtigung der Klägerin ergibt sich auch nicht aus § 72 Abs 1 S 2 SGB V iVm § 95 Abs 1a S 1 SGB V. Nach § 72 Abs 1 S 2 SGB V gelten die Vorschriften dieses (Vierten) Kapitels, soweit sie sich auf Ärzte beziehen, entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. Diese "entsprechende Anwendung" führt nicht zu einer unterschiedslosen Anwendung aller für Ärzte geltenden Bestimmungen. Die Übertragung der für Ärzte geltenden Vorgaben ist nicht nur dann ausgeschlossen, wenn das Gesetz ausdrücklich von (nur) vertragsärztlichen bzw (nur) von vertragszahnärztlichen Regelungen spricht, sondern immer schon dann, wenn sich aus dem systematischen Zusammenhang der maßgeblichen Vorschriften und dem Wesen der jeweiligen Regelungsmaterie ergibt, dass eine entsprechende Anwendung nicht in Betracht kommt, etwa weil dem die Grundstruktur des MVZ entgegensteht (vgl BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 7 RdNr 23; Hesral in Schlegel/Voelzke, juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 72 RdNr 25 f). So gibt es im Rahmen der §§ 69 ff SGB V Vorschriften, die nach ihrem Sinngehalt gerade nur entweder für Ärzte oder nur für Zahnärzte gelten sollen oder die gerade nur auf Vertrags(zahn)ärzte und nicht auch auf MVZ passen (

§ 103Nr 7 Rd

Nr 23: Keine entsprechende Anwendung von § 103 Abs 4 bis 4b SGB V auf Angestellte im MVZ). 30 Eine entsprechende Anwendung von § 95 Abs 1a SGB V auf MVZ dürfte hier schon deshalb nicht in Betracht kommen, weil sich diese Vorschrift gerade zu den Voraussetzungen für die Gründung eines MVZ verhält. Die Bestimmungen zur Entstehung eines MVZ auf ein MVZ entsprechend anzuwenden, erscheint bereits in sich widersprüchlich. § 95 Abs 1a S 1 Halbs 1 SGB V nennt jedenfalls abschließend als mögliche Gründer eines MVZ die ausdrücklich aufgeführten Leistungserbringer sowie seit dem GKV-Versorgungstärkungsgesetz vom 16.7.2015 (GKV-VSG, BGBl I 1211) auch die Kommunen. Dass der Kreis der potentiellen Gründer vom Gesetzgeber abschließend festgelegt worden ist, belegt bereits die Entwicklungsgeschichte des § 95 Abs 1a SGB V. Nach der ursprünglich weiten Fassung (s RdNr 26) wurde mit dem GKV-VStG eine Eingrenzung vorgenommen und mit der einzigen Erweiterung durch Aufnahme der Kommunen mit dem GKV-VSG lediglich deren besonderem Bedürfnis, "aktiv die Versorgung in der Region zu beeinflussen und zu verbessern" (so die Begründung zu Art 1 Nr 41 Buchst b Doppelbuchst aa des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks 18/4095 S 105), Rechnung getragen. Zwar trifft zu, dass die vom Gesetzgeber intendierte Konzentration auf Leistungserbringer, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, die Einbeziehung von MVZ prima facie nicht ausschließt. § 95 Abs 1 S 1 SGB V nennt das MVZ neben zugelassenen und ermächtigten Ärzten und ermächtigten Einrichtungen als Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung. Um Gefahren für die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen entgegenzuwirken, sollten aber nach den Vorstellungen des Gesetzentwurfs "künftig medizinische Versorgungszentren nach Satz 1 nur noch von den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und von nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern gegründet werden" (BT-Drucks 17/6906 S 70). Diese gesetzgeberische Intention würde zumindest partiell unterlaufen, wenn nach neuem Recht nicht mehr Gründungsberechtigte über die von ihnen gegründeten MVZ mittelbar weiterhin MVZ gründen dürften. Auch der Zusatz, dass der Gründerkreis auf die Leistungserbringer konzentriert werden sollte, die bisher den Großteil der ambulanten und stationären ärztlichen Versorgung der Versicherten geleistet haben (BT-Drucks aaO), verdeutlicht, dass an Vertragsärzte und Krankenhäuser gedacht war, die bis heute den größten Anteil an der Versorgung der Versicherten haben. 31 e) Aus systematischen Gründen steht weiterhin der von der Klägerin begehrten Konstruktion entgegen, dass das MVZ als ärztlich geleitete Einrichtung weder eine natürliche noch eine juristische Person ist (

§ 103Nr 21 Rd

Nr 11). Wie der Senat bereits entschieden hat, handelt es sich beim MVZ nur um eine besondere Organisations- und Kooperationsform im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit (

§ 85Nr 80 Rd

Nr 35). Dem MVZ werden zwar im Vertragsarztrecht Rechte zugewiesen. So ist das MVZ Träger der Zulassung und Adressat von Anstellungsgenehmigungen (vgl etwa BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14); auch werden ihm Versorgungsaufträge zur Betreuung chronisch niereninsuffizienter Patienten zugeordnet (vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 39). Ungeachtet dessen ist das MVZ aber eine reine Kooperationsform, die in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben wird und in dieser Rechtsform am allgemeinen Rechtsverkehr teilnimmt. Als zulässige Rechtsformen nennt § 95 Abs 1a S 1 Halbs 2 SGB V eine Personengesellschaft, eine eingetragene Genossenschaft oder eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder eine öffentlich-rechtliche Rechtsform. Dementsprechend hat der Senat als beteiligtenfähig in einem Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren nur einen solchen MVZ-Rechtsträger und nicht die rechtlich unselbstständige Einrichtung MVZ angesehen (

§ 103Nr 21 Rd

Nr 11). 32 Zwar ist die Rechtsstellung der ausdrücklich in den Gründerkreis einbezogenen Krankenhäuser, die ebenfalls durch ihre Rechtsträger handeln, derjenigen der MVZ ähnlich (

§ 103Nr 21 Rd

Nr 12). Sie stellen insofern gegenüber den übrigen im Gesetz genannten Gründern einen Ausnahmefall dar. Im Gegensatz zu den Krankenhäusern werden die MVZ aber nicht ausdrücklich als mögliche Gründer im Gesetz genannt. Das wäre aber zu erwarten gewesen, wenn der Gesetzgeber auch für sie eine Ausnahme machen und eine solche "Verschachtelung" von MVZ (Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 95 SGB V RdNr 63 spricht von "Sub-MVZ") hätte zulassen wollen. 33 f) Eine verfassungswidrige Schlechterstellung der MVZ gegenüber sonstigen an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern liegt hierin nicht. Als betroffene Grundrechtsträger von Art 12 und 3 GG kommen mangels eigener Rechtspersönlichkeit des MVZ auch nur die Rechtsträger des MVZ in Betracht. Soweit sie ihrerseits gründungsberechtigt sind, steht ihnen anstelle des MVZ die Möglichkeit offen, weitere MVZ zu gründen und zu betreiben. Die Begrenzung des Kreises der potentiellen Gründer durch das GKV-VStG - und damit auch der hier relevante Wegfall der Gründungsberechtigung von Apothekern - beruht auf der Intention des Gesetzgebers, den Gefahren durch von reinen Kapitalinteressen gesteuerte Kooperationen in der Versorgung zu begegnen. Im Rahmen des ihm zustehenden weiten Gestaltungsspielraums ist dies ein sachlicher Gesichtspunkt, der die getroffene Differenzierung rechtfertigt. 34 Die unterschiedliche Behandlung von Krankenhäusern bzw ihren Rechtsträgern und den nach Inkrafttreten des GKV-VStG nicht mehr gründungsberechtigten Rechtsträgern eines MVZ - wie hier den Apothekern - ist sachlich gerechtfertigt. Die bessere Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor und die Erweiterung der Möglichkeiten für Ärzte im Krankenhaus, Patienten auch ambulant zu behandeln, war einer der maßgeblichen Gründe für die Einbeziehung von MVZ in die vertragsärztliche Versorgung (vgl BT-Drucks 16/2474 S 29). Das kommt auch in der Neufassung des § 20 Abs 2 S 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) zum Ausdruck, mit der die Tätigkeit von Krankenhausärzten in der ambulanten Versorgung - in der Regel: Angestellter Arzt in einem vom Krankenhaus getragenen MVZ - ausdrücklich zugelassen worden ist. Im Hinblick darauf liegen hinreichende Gründe für eine differenzierende Behandlung von Krankenhäusern und anderen nichtärztlichen Leistungserbringern in der GKV bei der Gründung von MVZ vor. Da Krankenhäuser von staatlichen, kommunalen, freigemeinnützigen und privaten Trägern betrieben werden, kann nicht ausgeschlossen werden, dass Kapitalinvestoren über den Erwerb eines Krankenhauses ein MVZ gründen und so auch an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sein können. Das ist indessen eine unvermeidliche Folge der Trägervielfalt im Krankenhausbereich und stellt die Berechtigung des Gesetzgebers zu einer Differenzierung zwischen Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern hinsichtlich der Gründereigenschaft nicht in Frage. 35 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens zu tragen, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16). http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE147660218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public