Nr 26 f). Von der Beachtung dieser Vorgabe kann im Regelfall ausgegangen werden, wenn die Prüfzeit die für die Ermittlung der Punktzahlen im EBM-Ä zugrunde gelegte Kalkulationszeit unterschreitet. Dabei ist maßgebend, dass die Kalkulationszeit die zeitliche Beanspruchung im Durchschnitt abbildet, während Prüfzeiten die Leistungsfähigkeit auch eines besonders erfahrenen und geübten Arztes bzw Psychotherapeuten berücksichtigen. Dem entsprechen die in Anhang 3 zum EBM-Ä getroffenen Festlegungen für die Mehrzahl der Leistungen. Bei zeitgebundenen, nicht delegierbaren Leistungen werden Prüf- und Kalkulationszeit dagegen regelmäßig übereinstimmen. Selbst wenn in Anhang 3 zum EBM-Ä Prüfzeiten für solche zeitgebundenen Leistungen nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, können die Zeitvorgaben aus der Leistungslegende zum Beweis dafür herangezogen werden, dass Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht ordnungsgemäß erbracht worden sein können (vgl das Senatsurteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). 15 Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe spricht der Umstand, dass die Prüfzeiten für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen auf 70 Minuten festgelegt worden sind, während die Bewertung im EBM-Ä auf der Grundlage einer Kalkulationszeit von 60 Minuten (Probatorische Sitzung nach GOP 35150, Psychotherapeutische Einzelbehandlungen in Richtlinienverfahren nach GOP 35200, GOP 35201, GOP 35210 und GOP 35220 EBM-Ä) bzw 55 Minuten (Biographische Anamnese nach GOP 35140 EBM-Ä) erfolgt ist, jedenfalls auf den ersten Blick gegen die Rechtmäßigkeit der vom BewA getroffenen Festlegungen (vgl Clemens in Schlegel/Voelzke, juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 106d RdNr 194: "nicht logisch"; Kleinke/Kuhlen, AZR 2008, 141, 142 f "innerer Widerspruch"). Wenn die Kalkulationszeit von 60 Minuten den durchschnittlichen Zeitaufwand des Psychotherapeuten zuzüglich delegierbarer Leistungen wiedergeben würde, dann könnte nicht angenommen werden, dass ein erfahrener und zügig arbeitender Psychotherapeut außerstande wäre, diese Leistung in weniger als 70 Minuten ordnungsgemäß zu erbringen. Ein Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung könnte auf der Grundlage einer solchen Prüfzeit nicht geführt werden (so ausdrücklich Kleinke/Kuhlen, AZR 2008, 141, 142). 16 Indes haben die Trägerorganisationen des BewA auf Nachfrage des Senats mit Schreiben vom 5.10.2018 (SpiBu) und vom 8.10.2018 (KÄBV) übereinstimmend und nachvollziehbar dargelegt, dass bei der Festlegung der Prüfzeiten für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen Besonderheiten zu beachten waren: Um zu gewährleisten, dass ein Arzt durch die Vergütung nach dem EBM-Ä neben der Erstattung entstehender Kosten den sog kalkulatorischen Arztlohn erhält, wird die zeitliche Inanspruchnahme eines Arztes bezogen auf eine bestimmte Leistung als Kalkulationszeit abgebildet und mit einem Minutenkostensatz bewertet. Ausgangspunkt für die Bildung des Minuten-Kostensatzes war dabei eine dem Arzt zur Verfügung stehende (Brutto-)Jahresarbeitszeit von 140 148 Minuten. Diese Brutto-Jahresarbeitszeit wird um Zeiten reduziert, in denen der Arzt Tätigkeiten zu verrichten hat, die nicht unmittelbar einer einzelnen abrechenbaren ärztlichen Leistung zugeordnet werden können. Für den größten Teil der im EBM-Ä bewerteten Leistungen ist der BewA davon ausgegangen, dass diese sog Overheadzeiten 12,5 % der Jahresarbeitszeit ausmachen, sodass 87,5 % der Arbeitszeit (122 629,5 Minuten pro Jahr) für die Erbringung abrechenbarer Einzelleistungen eingesetzt werden können. Abweichend davon ist der Anteil der Arbeitszeit, die für abrechenbare Leistungen zur Verfügung steht, bezogen auf die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen (Einzelbehandlung) nicht mit 87,5 %, sondern mit 67,5 % in die Ermittlung der Leistungsbewertung nach dem EBM-Ä eingeflossen. Um die Psychotherapeuten in die Lage zu versetzen, mit ihrem Zeitbudget für abrechenbare Leistungen denselben kalkulatorischen Arztlohn zu erzielen, sind die Leistungen entsprechend höher bewertet worden. Das ist rechnerisch über die Einstellung eines sog Produktivitätsfaktors in Höhe von 67,5 % für die psychotherapeutischen Einzelbehandlungen bei der Ermittlung der Leistungsbewertung umgesetzt worden. 17 Hinter dieser Festlegung eines niedrigeren - die Psychotherapeuten begünstigenden - Produktivitätsfaktors steht letztlich die in der Rechtsprechung zur Ermittlung der Vollauslastungsgrenze entwickelte typisierende Annahme, dass ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung von Feiertagen, Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchführen kann (BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 f =
R 4-2500 § 87b Nr 9 RdNr 31; vgl Steinhilper, VSSR 2000, 349, 360 f). Damit übereinstimmend kann - wie die Bundesmantelvertragspartner gegenüber dem Senat ebenfalls überzeugend dargelegt haben - mit dem deutlich unterdurchschnittlichen Produktivitätsfaktor auch dem Umstand Rechnung getragen werden, dass Psychotherapeuten - im Unterschied zu somatisch tätigen Arztgruppen - aufgrund des besonderen inhaltlichen Anspruchs und des Charakters insbesondere der Therapieleistungen gewisse Zeit für die Reflexion und Supervision benötigen. 18 Aus der Einstellung eines um 20 Prozentpunkte niedrigeren Produktivitätsfaktors bzw einer um ca 22,9 % niedrigeren Netto-Jahresarbeitszeit (94 599,9 Minuten anstelle von 122 629,5 Minuten) in die Ermittlung der Leistungsbewertung folgt, dass die Prüfzeit nicht unmittelbar aus der Kalkulationszeit abgeleitet werden kann, sondern dass auch hier der Produktivitätsfaktor in die Festlegung einzufließen hat. Mit der Festlegung einer die Kalkulationszeit (60 Minuten) um 16,7 % überschreitenden Prüfzeit (70 Minuten) hat der BewA seinen Gestaltungsspielraum vor diesem Hintergrund nicht überschritten. Zwar macht die Klägerin zu Recht geltend, dass nicht aus jeder Überschreitung der in der Rechtsprechung entwickelten Grenze der Vollauslastung auf eine unrichtige Abrechnung geschlossen werden kann. Das folgt bereits daraus, dass es sich um eine typisierende Festlegung handelt. Indes wird ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung der auf 70 Minuten festgelegten Prüfzeit keineswegs bereits bei Erreichen der in der Rechtsprechung entwickelten Vollauslastungsgrenze nach den für die Plausibilitätsprüfung entwickelten Maßstäben auffällig, sondern erst bei der Abrechnung einer ganz erheblich darüber hinausgehenden Leistungsmenge. Der vom Senat typisierend ermittelten Vollauslastungsgrenze liegt - wie oben dargelegt - die Annahme zugrunde, dass ein Psychotherapeut in der Lage ist, in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchzuführen (BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 9 RdNr 31; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 f =
Nr 25 f). Unter Zugrundelegung einer Prüfzeit von 70 Minuten würde daraus eine Arbeitszeit von 451,5 Stunden im Quartal resultieren. Die von KÄBV und SpiBu auf der Grundlage von § 106a Abs 6 S 1 SGB V aF (heute: § 106d Abs 6 S 1 SGB V) vereinbarte AbrPr-RL sieht die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung wegen Abrechnungsauffälligkeiten jedoch erst bei Überschreitung einer Gesamtarbeitszeit von 780 Stunden im Quartal vor. Dass die Prüfzeit von 70 Minuten geeignet ist, um auf dieser Grundlage - bezogen auf das Quartal - Auffälligkeiten hinsichtlich abgerechneter psychotherapeutischer Einzelbehandlungen festzustellen, die wiederum Anhaltspunkte für die Vermutung einer fehlerhaften Abrechnung geben können, unterliegt demnach keinem Zweifel. 19 b) Die vorgenannten Gründe, die die Festlegung einer die Kalkulationszeit überschreitenden Prüfzeit bei der Prüfung nach Quartalszeitprofilen rechtfertigen, können indes nicht auf die Prüfung nach Tageszeitprofilen übertragen werden. Nach den auch insoweit nachvollziehbaren Darlegungen der Trägerorganisationen des BewA trägt die niedrigere Bewertung des Produktivitätsfaktors bei den zeitgebundenen psychotherapeutischen Einzelbehandlungen und damit auch die höhere Festlegung der Prüfzeit dem Umstand Rechnung, dass Psychotherapeuten aufgrund des Charakters der Therapieleistungen Zeiten für die Reflexion und Supervision benötigen, auf die somatischen Arztgruppen nicht in demselben Maße angewiesen sind. Diese Tätigkeiten fallen indes typischerweise nicht an einem festgelegten Arbeitstag an. Vielmehr kann der Therapeut solche Zeiten an Tagen mit besonders hoher Patientenzahl zurückstellen und auf andere Tage verschieben. Deshalb eignet sich eine die Kalkulationszeit übersteigende Prüfzeit von 70 Minuten nicht für eine Prüfung nach Tageszeitprofilen (zu den Anforderungen an die Eignung zur Prüfung nach Tageszeitprofilen vgl Steinhilper in Heidelberger Kommentar Arztrecht Krankenhausrecht Medizinrecht, Abschnitt 4160 RdNr 35). Die Beklagte wird daher bei der Prüfung nach Tageszeitprofilen die als Kalkulationszeit festgelegten 60 Minuten (bzw für biographische Anamnesen: 55 Minuten) auch als Prüfzeit zugrunde zu legen haben. In diesen 60 bzw 55 Minuten sind neben der Mindestdauer der Therapie von 50 Minuten die Zeiten für die im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang im Durchschnitt mindestens erforderlichen Zeiten der Vor- und Nachbereitung einschließlich der Dokumentation enthalten. 20 3. Dagegen kann die Klägerin nicht mit Erfolg geltend machen, dass die Beklagte aus einer Überschreitung der für die Tages- und Quartalszeitprofile festgelegten Grenzen nicht auf die Unrichtigkeit der Abrechnung hätte schließen dürfen. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 =
R 3-1300 § 45 Nr 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25 , zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 =
Nr 25; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Damit im Wesentlichen übereinstimmend bestimmt § 5 Abs 1 S 1 und 2 AbrPr-RL, dass die Plausibilitätsprüfung ein Verfahren darstellt, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für solche Vermutungen sind Abrechnungsauffälligkeiten. 21 Die Klägerin hat im streitbefangenen Zeitraum eine tägliche Arbeitszeit von 12 Stunden auch unter Zugrundelegung einer Prüfzeit von lediglich 60 Minuten an weit mehr als drei Tagen je Quartal überschritten. Sie hat in beiden Quartalen an zahlreichen Tagen zwischen 13 und 15 zeitgebundene psychotherapeutische Einzelbehandlungen (Psychotherapien oder Probatorische Sitzungen) abgerechnet. Nach den Angaben der Beklagten im angefochtenen Bescheid, deren Richtigkeit auch die Klägerin nicht in Zweifel gezogen hat, hat sie außerdem mit 801,60 Stunden im Quartal III/2005 und mit 795,45 Stunden im Quartal IV/2005 eine Gesamtarbeitszeit von 780 Stunden im Quartal überschritten. 22 Die Beklagte und ihr folgend das SG sowie das LSG sind zu Recht davon ausgegangen, dass das von der Klägerin angegebene hohe persönliche Leistungsvermögen und eine besonders effiziente Praxisorganisation diese Arbeitszeiten nicht erklären können. Zwar kann aus Auffälligkeiten in Gestalt der Überschreitung einer täglichen Arbeitszeit von 12 Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal bzw von insgesamt 780 Stunden im Quartal noch nicht unmittelbar darauf geschlossen werden, dass Leistungen im Umfang des Überschreitens nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien. Vielmehr führt die KÄV beim Vorliegen von Abrechnungsauffälligkeiten nach § 12 AbrPr-RL weitere Überprüfungen durch, um festzustellen, ob sich die Abrechnungsauffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen. Umstände, die ein erhöhtes Stundenaufkommen plausibel erscheinen lassen können, sind bei einer Einzelpraxis nach § 12 Abs 3 Nr 1 AbrPr-RL insbesondere die Anstellung eines Arztes oder Assistenten, Job-Sharing oder Vertreterfälle gemäß Muster 19 der Vordruckvereinbarung. Wie sich aus der Verwendung des Wortes "insbesondere" ergibt, ist diese Aufzählung nicht abschließend. Allerdings ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung keinen Raum für die Zugrundelegung individueller Zeiten je nach der tatsächlichen oder vermeintlichen Kompetenz des Arztes lassen (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ferner kann der Arzt nicht mit Erfolg geltend machen, dass er aufgrund seines außergewöhnlichen individuellen Leistungsvermögens in der Lage sei, neben der Praxisorganisation einschließlich der Anleitung und Überwachung von Hilfspersonal und neben der bei Praxen dieser Größenordnung typischerweise auch zu erwartenden Behandlung von Privatpatienten und von Versicherten anderer Kostenträger (vgl BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 =
Nr 30) regelmäßig abrechenbare ärztliche Leistungen allein für gesetzlich krankenversicherte Patienten im Umfang von mehr als 12 Stunden täglich bzw von mehr als 780 Stunden im Quartal zu erbringen. § 106a Abs 2 S 3 SGB V aF ermächtigt die KÄV ausdrücklich, bei der Prüfung der Plausibilität einen Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden. Von der ihnen in § 106a Abs 6 S 1 SGB V aF (heute § 106d Abs 6 S 1 SGB V) eingeräumten Ermächtigung, in Richtlinien ua Vorgaben zu den Kriterien einer solchen Plausibilitätsprüfung zu vereinbaren, haben die KÄBV und der SpiBu mit der Festlegung auf Tagesprofilzeiten von 12 Stunden Gebrauch gemacht, deren Überschreitung an mehr als drei Tagen im Quartal Abrechnungsauffälligkeiten belegt. Die KÄV und die Gerichte dürfen aus einer solchen Überschreitung von Zeitprofilen auf einen Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung schließen, wenn sich diese Überschreitungen nicht erklären lassen. 23 In den angefochtenen Bescheiden hat die Beklagte die von der Klägerin abgerechneten Leistungen im Einzelnen ausgewertet und ist auf dieser Grundlage nachvollziehbar zu dem Ergebnis gekommen, dass die bis zu 15 Psychotherapien mit einem Arzt-Patienten-Kontakt von mindestens 50 Minuten, die die Klägerin an zahlreichen Tagen abgerechnet hat, so nicht erbracht worden sein können. Dabei hat die Beklagte berücksichtigt, dass die Klägerin in den beiden streitbefangenen Quartalen Leistungen von mehr als 780 Stunden abgerechnet und damit auch die eine Abrechnungsauffälligkeit begründende Quartalsarbeitszeit überschritten hat. Nicht zu beanstanden ist auch die Bewertung des SG - der sich das LSG angeschlossen hat -, dass es der Klägerin angesichts der hohen Konzentration, die die von ihr abgerechneten psychotherapeutischen Gesprächsleistungen erfordern, nicht möglich gewesen sein kann, alle abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß zu erbringen. Dabei ist das SG zutreffend davon ausgegangen, dass der Honoraranspruch des Vertragspsychotherapeuten nicht bereits durch die rein körperliche Anwesenheit oder das Zuhören begründet wird. Vielmehr ist es notwendig, die Äußerungen und Reaktionen des Patienten intellektuell aufzunehmen, diese zu verarbeiten und fachlich zu bewerten, dem Patienten ein Feedback zu geben und gegebenenfalls steuernd einzugreifen sowie den Ablauf der Sitzung im notwendigen Umfang zu dokumentieren. Es handelt sich um dynamische Prozesse, die jederzeit die volle und uneingeschränkte Aufmerksamkeit des Therapeuten verlangen. Bei dem Umfang der von der Klägerin abgerechneten Leistungen haben die Vorinstanzen eine diesen Anforderungen entsprechende Erbringung der abgerechneten Leistungen zu Recht als ausgeschlossen angesehen. 24 Entgegen der Auffassung der Klägerin steht diese Bewertung auch nicht im Widerspruch zu der Entscheidung des Disziplinarausschusses. Auch dieser ist davon ausgegangen, dass die Klägerin gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen hat und dass dem ihr anzulastenden Fehlverhalten erhebliches Gewicht zukommt. Unter anderem wegen eines nur geringgradigen Verschuldens im Sinne einer leichten bzw einfachen Fahrlässigkeit hat der Disziplinarausschuss die Ahndung mit einer Verwarnung ausreichen lassen. Die Unrichtigkeit der Abrechnung als solche wird durch diesen bestandskräftigen Bescheid somit bestätigt. 25
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.