ermessensfehlerfrei versagt. Zum Nachteil der Solidargemeinschaft sei als Folge der langen Reise mit dem Auto nach Dänemark eine Verschlimmerung der Gesundheitsbeschwerden und eine Verlängerung der AU zu befürchten (Urteil vom 15.3.2017). 6 Das LSG hat das Urteil des SG und den Bescheid der Beklagten vom 16.9.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.1.2015 aufgehoben: Die reine Anfechtungsklage genüge zur Fortzahlung des Krg; mit der Aufhebung des den Krg-Anspruch zum Ruhen bringenden Bescheids sei das Klageziel erreicht. Die Versagung der Zustimmung sei rechtswidrig und verletze den Kläger in seinen Rechten. Der Senat könne offenlassen, ob sich eine vorrangige und abweichende Bestimmung vom Ruhen des Anspruchs auf Leistungen des
beim Auslandsaufenthalt in anderen Normen, insbesondere des europäischen Sekundärrechts finden lasse. Der Kläger dürfe aus sachfremden Gründen nicht gehindert werden, eine Dienstleistung innerhalb der EU in Anspruch zu nehmen. Jedenfalls habe er Anspruch auf Krg. Das Ermessen zur Erteilung der Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nach § 16 Abs 4
sei auf Null reduziert gewesen. Nach den Gesetzesmaterialien der Vorgängervorschriften (§§ 209a, 313 und 216 RVO) sei die Ruhensanordnung nur vor dem Hintergrund der Schwierigkeiten bei der AU-Feststellung im Ausland und einer darauf fußenden Missbrauchsgefahr eingeführt worden. Die Rspr habe Krg auch beim Auslandsaufenthalt zugesprochen (Hinweis auf BSGE 31, 100 = SozR Nr 39 zu § 182 RVO). In Fällen, in denen AU unstreitig festgestellt worden sei, bleibe für Ermessenserwägungen kein Raum. Daher komme es bei unzweifelhaft festgestellter AU auch nicht auf die Frage an, ob der Auslandsaufenthalt der Genesung des Klägers förderlich sei. Denn auch im Inland hänge der Krg-Anspruch nicht davon ab, ob sich der Versicherte gesundheitsfördernd verhalte oder an Therapien oder Untersuchungen teilnehme (Ausnahme: § 52
). Auf eine fehlende Mitwirkung und eine mögliche Leistungsversagung (§ 66 Abs 3 SGB I) habe die Beklagte den Kläger nicht hingewiesen (Urteil vom 19.4.2018). 7 Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Sie rügt die Verletzung von § 16 Abs 4
. Das LSG habe unzutreffend eine Ermessensreduzierung auf Null zur Zustimmungserteilung angenommen. Hierfür habe sich das LSG auch nicht auf Urteile des BSG (vom 19.3.1970 - 5 RKn 47/67 - BSGE 31, 100 = SozR Nr 39 zu § 182 RVO und vom 11.10.1994 - 1 RK 2/94 - SozR 3-6050 Art 25 Nr 1) mangels vergleichbarer Konstellation berufen dürfen. Die obergerichtliche Rechtsprechung sei zudem uneinheitlich. Die Auslegung des LSG von § 16 Abs 4
führe praktisch dazu, dass die Vorschrift ins Leere liefe. Auch folge die Beklagte nicht der Rechtsansicht, dass zum Ausland iS von § 16
nur Staaten außerhalb der EU zugehörig seien. Der Begriff Ausland sei räumlich (territorial) zu verstehen. Art 19 und 21 VO (EG) 883/2004 seien im Lichte der Arbeitnehmerfreizügigkeit von Art 45 Abs 1 und Abs 3 iVm Art 48 S 1 Buchst b Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) auszulegen. Diese Vorschriften richteten sich in erster Linie an sog Grenzgänger, nicht aber an Touristen, die sich bei bestehender AU ins Ausland begeben. Selbst wenn Art 21 VO (EG) 883/2004 bei touristischen Aufenthalten Anwendung fände, habe die Beklagte die Krg-Zahlung ruhen lassen dürfen. Art 27 Abs 4 VO (EG) 987/2009 verpflichte Versicherte die gegenüber ihrem Arbeitgeber bestehenden Pflichten einzuhalten. Dieser oder der zuständige Leistungsträger könnten Arbeitnehmer auch zur Teilnahme an Tätigkeiten auffordern, um die Wiederaufnahme der Arbeit durch den Versicherten zu fördern. Daraus ergebe sich im Umkehrschluss, dass Versicherte nach Aufforderung des zuständigen Trägers Tätigkeiten unterlassen müssten, die der Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstünden. 8 Die Beklagte beantragt,das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom
bei Auslandsaufenthalt kraft Gesetzes (§ 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 1
). Er ruht aber nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der AU mit Zustimmung der KK im Ausland aufhalten (§ 16 Abs 4
). Im Versagensfall ist die Erteilung der Zustimmung mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG) zu erstreiten, wenn auf sie - wie hier - ein Rechtsanspruch besteht. Bei der Zustimmung nach § 16 Abs 4
handelt es sich um einen Verwaltungsakt nach § 31 SGB X und nicht nur um ein bloßes Verwaltungsinternum (vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, Stand 04/2019,
Nr 69; Blöcher in Schlegel/Voelzke, jurisPK-
, 3. Aufl 2016, § 16
RdNr 61; differenzierend Stelkens in ders/Bonk/Sachs, VwVfG, 9. Aufl 2018, § 35 RdNr 171). Die Zustimmung ist als "Anspruch auf Erteilung der Zustimmung" ausgestaltet (vgl bereits BSG Urteil vom 11.10.1994 - 1 RK 2/94 - SozR 3-6050 Art 25 Nr 1 S 2) und bedarf der Bekanntgabe gegenüber dem Versicherten. Sie enthält die gegenüber dem Versicherten verbindliche Regelung auf der Grundlage von § 16 Abs 4
, dass dem Auslandsaufenthalt trotz bestehender AU aus Sicht der KK keine Einwände entgegenstehen mit der unmittelbaren Rechtswirkung, dass der Krg-Anspruch nicht aufgrund gesetzlicher Anordnung von § 16 Abs 1 S 1 Nr 1
ruht. 13 B. Der Kläger hatte Anspruch auf Zahlung des Krg bei fortbestehender AU auch während des Auslandsaufenthalts. 14 1. Zwischen den Beteiligten steht nicht im Streit, dass der bei der Beklagten krankenversicherte Kläger während der Zeit seines Auslandsaufenthalts arbeitsunfähig war und dies in Deutschland lückenlos ärztlich bescheinigt wurde (iS von § 46 S 1 Nr 2
idF des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990 - aF). Vorliegend ist auch ohne jeden Zweifel, dass das Versicherungspflichtverhältnis des Klägers aufgrund einer in Deutschland ausgeübten Erwerbstätigkeit begründet wurde (§ 5 Abs 1 Nr 1
) und erhalten geblieben ist (§ 192 Abs 1 Nr 2
). Der Kurzurlaub in Dänemark änderte auch nicht den Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Klägers in Deutschland (§ 30 Abs 1 und 3 SGB I). Im Streit hingegen steht lediglich, ob der Krg-Anspruch während dieser Zeit ruhte. 15 2. Nach § 16 Abs 1 Nr 1
(idF des Zweiten Gesetzes zur Änderung des
vom 20.12.1991, BGBl I 2325 mWv 1.1.1992; in der hier anwendbaren Fassung ist dies § 16 Abs 1 S 1 Nr 1
) ruht der Anspruch auf Leistungen, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist. 16 a) Vorübergehende Aufenthalte sind insbesondere solche aus Anlass von Urlaubs- oder Geschäftsreisen (vgl Blöcher in Schlegel/Voelzke, jurisPK-
, 3. Aufl 2016, § 16
RdNr 21). Zu den von der Ruhensvorschrift erfassten Leistungen gehören solche, die mit einer Erkrankung im Zusammenhang stehen, neben der Krankenbehandlung als Sachleistung mithin auch das Krg als Geldleistung (vgl BSGE 72, 268, 269 = SozR 3-2500 § 58 Nr 3 S 3). 17 b) Nach der Formulierung in § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 2
"soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist", können vorrangige Regelungen des supranationalen und internationalen Rechts (vgl § 30 Abs 2 SGB I, § 6 SGB IV) zu Rechtsansprüchen führen, die allein nach der nationalen Rechtsordnung nicht bestünden (vgl BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr 23, RdNr 12 ff; BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 13; BSG Urteil vom 28.9.2010 - B 1 KR 2/10 R - SozR 4-2500 § 17 Nr 3 RdNr 21). Im Rahmen des Anwendungsvorrangs des Unionsrechts sind die nationalen Gerichte auch befugt, eine unionsrechtskonforme Auslegung nationalen Rechts selbst zu treffen. In diesem Zusammenhang verlangt der Grundsatz der unionsrechtskonformen Auslegung, dass die nationalen Gerichte unter Berücksichtigung des gesamten innerstaatlichen Rechts und unter Anwendung der dort anerkannten Auslegungsmethoden alles tun, was in ihrer Zuständigkeit liegt, um die volle Wirksamkeit des Unionsrechts zu gewährleisten (vgl nur BVerfGE 140, 317, RdNr 77; BVerfGE 129, 78, 99). Supranationale Vorschriften, die die Arbeitnehmerfreizügigkeit und die Gleichbehandlung von Unionsbürgern schützen (s dazu unten 7.), dürfen dabei nicht zu einer Verkürzung von Rechtsansprüchen führen, die bereits nach rein innerstaatlichem Recht bestehen (vgl grundlegend EuGH Urteil vom 21.10.1975 - 24/75 - Petroni, Slg 1975, 1149, zur Arbeitnehmerfreizügigkeit und dem Günstigkeitsprinzip). 18
gestellt hat (vgl Art 1 Buchst q i. VO <EG> 883/2004). 20 a) Eine im nationalen Recht verankerte günstige Ausnahmeregelung von der gesetzlichen Anordnung des Ruhens des Krg bei Auslandsaufenthalt enthält § 16 Abs 4
(vgl Schuler in LPK-
, 5. Aufl 2016, Vor zu §§ 16-18 RdNr 1). Danach ruht der Anspruch auf Krg nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der AU mit Zustimmung der KK im Ausland aufhalten. Ob die KK ihre Zustimmung in jedem Fall bei einem Auslandsaufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU erteilen muss, um die Fortzahlung des Krg sicherzustellen, kann dahingestellt bleiben. Denn der Kläger hat einen Antrag auf Erteilung der Zustimmung vor der Auslandsreise gestellt, über den schon aus Gründen der Rechtssicherheit - positiv - zu entscheiden war. 21 b) Der Anwendung von § 16 Abs 4
steht nicht entgegen, dass der Auslandsaufenthalt des Klägers in einem Mitgliedstaat der EU stattfand. § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 1
findet zwar nur im sog vertragslosen Ausland (dh abkommenslose Drittstaaten) uneingeschränkte Anwendung, weil die Norm dann nicht durch über- oder zwischenstaatliches Recht (dh EU-Recht oder Sozialversicherungsabkommen) verdrängt oder auch modifiziert wird (§ 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 2
; so zutreffend Schuler, aaO, § 16 RdNr 4, 10). Für die Ansicht hingegen, dass § 16
im EU-Ausland insgesamt keine Anwendung finde (so aber Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner,
, 3. Aufl 2018, § 16 RdNr 13; ders in jurisPR-SozR 19/2017 Anm 1 unter C), gibt es hingegen kein überzeugendes Argument. Darauf hat die Beklagte im Revisionsverfahren zutreffend hingewiesen. Wie oben ausgeführt (unter 3.), bestimmt sich hier aufgrund vorrangigen EU-Rechts der Export des Krg nach den für die Beklagte als zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften des
. 22 c) Der Regelfall der Ruhensvorschrift von § 16 Abs 1 S 1 Nr 1
und die hiervon getroffene Ausnahme in § 16 Abs 4
knüpfen beide an den Geltungsbereich des SGB an (vgl Peters in Kasseler Komm,
, Stand März 2019, § 16 RdNr 7; Blöcher in Schlegel/Voelzke, jurisPK-
, 3. Aufl 2016, § 16
RdNr 21). Damit ist die gebietsbezogene, territoriale Gegenüberstellung von Inland und Ausland gemeint (vgl Noftz in Hauck/Noftz, Stand 04/2019,
Nr 18 f). Diese Auffassung wird auch durch systematische Gesichtspunkte gestützt, da weitere Normen des
zu Kostenerstattungen im Ausland exakt differenzieren zwischen einem anderen Mitgliedstaat der EU, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz (§ 13 Abs 4 S 1, Abs 5 S 1
), solchen bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (§ 18 Abs 1
) und Leistungen bei Beschäftigung im Ausland (§ 17
). Eine ausdrückliche Eingrenzung oder anderweitige Bestimmung von "Ausland" ist für den Geltungsbereich von § 16
aber nicht erfolgt. In den Gesetzesmaterialien zu § 16
(vgl Fraktionsentwurf zum Gesundheits-Reformgesetz - GRG, BT-Drucks 11/2237 S 164 f und inhaltsgleicher Regierungsentwurf zum GRG, BR-Drucks 200/88 S 164 f) wird auch lediglich auf die Unterscheidung zwischen "Inland" und "Ausland" abgestellt. 23 5. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der Anspruch auf Zahlung von Krg nicht ruhte während der Zeit, in der sich der Kläger nach Eintritt seiner AU im Ausland aufhielt. Dem Wortlaut von § 16 Abs 4 Halbs 2
nach bedurfte es der "Zustimmung" der KK zum Auslandsaufenthalt, um den streitigen Krg-Anspruch nicht ruhen zu lassen. Der Kläger hat einen Rechtsanspruch auf Erteilung der Zustimmung, die ihm die Beklagte zu Unrecht verweigert hat. Die Entscheidung über eine Zustimmungserteilung nach § 16 Abs 4
steht nicht im Ermessen der KK. Es bestand kein Rechtsgrund, die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nach Eintritt der AU des Klägers zu versagen. Gründe für eine Versagung der Zustimmung zum Auslandsaufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU sind im Lichte des europäischen Sekundär- und Primärrechts eng zu handhaben. 24 a) Der Senat vermag sich der in der Literatur vertretenen Ansicht nicht anzuschließen, dass die Entscheidung über die Zustimmung der KK grundsätzlich eine Ermessensentscheidung sei (so aber Peters in Kasseler Komm, Stand März 2019,
Nr 8; Noftz in Hauck/Noftz, Stand 04/2019,
Nr 69; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand Oktober 2018,
Nr 33; Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, 3. Aufl 2018,
Nr 10). 25 Anknüpfungspunkte für eine Ermessensermächtigung (s auch §§ 38, 39 SGB I) lassen sich dem Wortlaut der Norm nicht entnehmen. § 16 Abs 4
enthält weder konkret formulierte gesetzliche Voraussetzungen, nach denen die KK die Zustimmung erteilen "kann" oder aber versagen darf. Maßgebliche Vorgaben für die Anforderungen an die Erteilung bzw Ablehnung der Zustimmung sind daher der Entstehungsgeschichte der Norm zu entnehmen (
an die Ruhensregelungen der Vorgängervorschriften von §§ 209a, 313, 216 RVO an: Die Ruhensanordnung nach § 16 Abs 1 S 1 Nr 1
berücksichtigt demnach, dass Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nur im Inland erbracht werden können und für das Krg der notwendige Nachweis der AU bei einem Auslandsaufenthalt häufig mit Schwierigkeiten verbunden ist und eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme dieser Leistungen vermieden werden soll. Mutterschaftsgeld wird auch bei Aufenthalt im Ausland gezahlt, da die erwähnten Gesichtspunkte auf diese Leistung nicht zutreffen. Die Vorschrift lässt über- oder zwischenstaatliche Regelungen unberührt (so der Regierungsentwurf zum GRG, BR-Drucks 200/88 inhaltsgleich Fraktionsentwurf zum GRG, BT-Drucks 11/2237, beide jeweils S 164 f Zu § 16 - Ruhen des Anspruchs Zu Abs 1). 27 bb) Das BSG hat diese Gesetzesmaterialien dahin interpretiert, dass für den Ausschluss bestimmter Versicherungsleistungen während des Auslandsaufenthalts, zB beim Krg, praktische Erwägungen eine entscheidende Rolle spielten (vgl BSG Urteil vom 8.6.1993 - 1 RK 18/92 - BSGE 72, 268 = SozR 3-2500 § 58 Nr 3 S 4). Den zitierten Formulierungen zufolge war nicht beabsichtigt, beim Auslandsaufenthalt des Versicherten alle Leistungsansprüche aus der Krankenversicherung zum Ruhen zu bringen. Die Vorschrift des § 16 Abs 1 S 1 Nr 1
bezweckt demnach lediglich, nur jene Leistungen auszuschließen, die entweder im Ausland nicht erbracht werden können (Sachleistungen) oder bei denen sich die Anspruchsvoraussetzungen einer Geldleistung wie das Krg nicht mit hinreichender Sicherheit feststellen lassen (vgl BSG aaO). 28
), wenn Krankheit sie ua arbeitsunfähig macht. Das Entstehen des Krg-Anspruchs setzt die ärztliche Feststellung der AU voraus (s § 46 S 1 Nr 2
aF bzw idF ab 16.7.2015). 30
bei unionsrechtskonformer Auslegung zu beschränken. Im Wesentlichen bezwecken die europäischen Verfahrensvorschiften in Art 27 VO (EG) 987/2009, einer in einem anderen Mitgliedstaat ausgestellten AU-Bescheinigung die gleiche Rechtsgültigkeit wie einer im Inland ausgestellten AU-Bescheinigung beizumessen (vgl Art 27 Abs 8 VO <EG> 987/2009). Die Bindungswirkung der AU-Bescheinigungen gilt aber unter dem Vorbehalt, dass das Gemeinschaftsrecht nicht missbräuchlich oder betrügerisch geltend gemacht wird (vgl EuGH Urteil vom 2.5.1996 - C-206/94 - Paletta II, Juris RdNr 23 ff zur Vorläufervorschrift von Art 22 Abs 1 Buchst a Ziffer ii VO <EWG> 1408/71). 32
) heraus Bedenken gegen die Reise wegen der möglichen Verschlimmerung des Gesundheitszustandes und Verlängerung der AU erhoben hat, hat sie daraus keine rechtlichen Konsequenzen gezogen. Nach den bindenden Feststellungen des LSG hat sie den Kläger nicht zu entsprechenden Mitwirkungshandlungen, etwa zur Teilnahme an einer ärztlichen Untersuchung (§ 62 SGB I) oder an einer Heilbehandlung (§ 63 SGB I) aufgefordert. Kommt - wie hier - eine Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden (§ 52
) nicht in Betracht, obliegen dem arbeitsunfähig Versicherten - unabhängig von dem Ziel der Reise im In- oder Ausland - nur die gesetzlich normierten Mitwirkungspflichten, die auch nur nach entsprechendem Hinweis sanktioniert werden können (vgl § 66 SGB I; vgl dazu BSG Urteil vom 12.10.2018 - B 9 SB 1/17 R - SozR 4-1200 § 66 Nr 8 RdNr 24 ff; vgl auch Art 27 Abs 5 und 6 VO <EG> 987/2009). 35
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.