KSRE150460218 ECLI:DE:BSG:2019:270819UB1KR819R0 BSG 1. Senat 20190827 B 1 KR 8/19 R Urteil § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5 vom 20.02.2013, § 27a Abs 1 SGB 5, § 27a Abs 3 S 1 SGB 5, §

§ 13Nr 36, Rd

Nr 8 mwN). 9 Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG

§ 13Nr 37 Rd

Nr 11; vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15). 10

1. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf künftige Versorgung mit der beantragten künstlichen Befruchtung und auf Kostenerstattung der bereits durchgeführten Behandlungen. Ein mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage zu verfolgender Naturalleistungsanspruch aus § 27a Abs 3 S 1 SGB V und ein Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V kommt nicht in Betracht, wie die Beteiligten nicht verkennen. Denn der Anspruch besteht nicht ua für weibliche Versicherte, die das
2. Lebensjahr vollendet haben (zur Verfassungsmäßigkeit der Altersgrenze vgl BSG

§ 27aNr 7).

So liegt es bei der Klägerin. Sie vollendete am 26.11.2016 ihr 40. Lebensjahr. Die Klägerin hat aber auch keinen Anspruch aufgrund fingierter Genehmigung nach § 13 Abs 3a S 7 SGB V. 11 Der erkennende Senat kann nicht abschließend darüber entscheiden, ob überhaupt eine Genehmigungsfiktion der Versorgung mit der beantragten künstlichen Befruchtung eintrat (dazu a). Falls es zu einer fingierten Genehmigung kam, kann die Klägerin ihr Leistungsbegehren ab Vollendung des 40. Lebensjahres nicht mehr auf eine fingierte Genehmigung ihres Antrags stützen (dazu b). 12

1. a)Wenn eine Genehmigungsfiktion der Versorgung mit der beantragten künstlichen Befruchtung eintrat, erfolgte dies erst aufgrund des Antrags vom 21.6.2016. 13
2. aa)Die am 1.5.2016 beantragte Leistung galt nicht als genehmigt nach § 13 Abs 3a SGB V (idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten <PatRVerbG> vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013). Die Norm erfasst zwar die von der Klägerin im Mai 2016 beantragte Leistung zeitlich (vgl dazu BSGE 123, 293 =

§ 13Nr 36, Rd

Nr 15 mwN; BSGE 121, 40 =

§ 13Nr 33, Rd

Nr 9) und auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart der Krankenbehandlung. Die Klägerin war als Versicherte leistungsberechtigt. Ob der Antrag auf IVF/künstliche Befruchtung hinreichend bestimmt war, bedarf keiner Vertiefung. Jedenfalls lag die am 1.5.2016 beantragte Leistung zu diesem Zeitpunkt offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). 14 Um als genehmigt zu gelten, muss der Antrag des Berechtigten eine Leistung betreffen, die er für erforderlich halten darf und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich an, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 121, 40 =

§ 13Nr 33, Rd

Nr 26; BSGE 123, 293 =

§ 13Nr 36, Rd

Nr 21 mwN). 15 Rechtsmissbräuchlich ist es ua, Leistungen zu beanspruchen, die objektiv offensichtlich die Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwinden, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 121, 40 =

§ 13Nr 33, Rd

Nr 26). Hierfür genügt es, dass das Gesetz formale oder jedem deutliche Anspruchsvoraussetzungen wie etwa Altersgrenzen regelt, die bei Antragstellung nicht erfüllt sind oder später entfallen. Solche gesetzlichen Voraussetzungen müssen jedem Versicherten geläufig sein. Die Klägerin erfüllte schon formale gesetzliche Anspruchsvoraussetzungen nicht. 16 Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen nach § 27a Abs 1 SGB V auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, 2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, 3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind, 4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und 5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a SGB V erteilt worden ist. 17 Beim Antrag vom 1.5.2016 bestand schon formal hinsichtlich der Klägerin und ihres Ehegatten weder eine ärztliche Feststellung, dass medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlich seien noch dass hinreichende Aussicht bestehe, dass durch solche Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt werde. 18

1. bb)Der erkennende Senat kann nicht abschließend entscheiden, ob die am 21.6.2016 beantragte Leistung als genehmigt galt. Die Beklagte hielt zwar die gebotene Fünf-Wochen-Frist für eine Verbescheidung nicht ein. Dem Antrag war ein Plan für eine ICSI-Behandlung nach Muster 70a/E und ein Kostenvoranschlag hierzu von IVF Zentren Prof. Z beigefügt. Auch wenn hierin die ärztliche Feststellung liegen sollte, dass medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlich seien und hinreichende Aussicht bestehe, dass durch solche Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt werde, fehlt es an Feststellungen des LSG dazu, dass sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a SGB V erteilt worden ist, wie es die Klägerin im Klageverfahren behauptet hat. 19
2. b)Die Klägerin kann ihr Leistungsbegehren ab Vollendung des 40. Lebensjahres jedenfalls nicht mehr auf eine fingierte Genehmigung der beantragten Leistung stützen, wenn es zu einer fingierten Genehmigung kam. Denn die am 21.6.2016 beantragte Leistung lag ab diesem Zeitpunkt nach der klaren gesetzlichen Altersgrenze offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV, was jedem Versicherten klar sein muss. Will sich der Berechtigte die genehmigte Leistung zu Lasten seiner KK beschaffen, muss sie auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich, die Beschaffung nicht rechtsmissbräuchlich sein. Hat sich etwa die fingierte Genehmigung bei der Beschaffung erledigt, hat dies zur Folge, dass die Leistung nicht mehr (subjektiv) erforderlich ist (vgl BSGE 121, 40 =

§ 13Nr 33, Rd

Nr 30). 20 Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 41, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 =

§ 13Nr 33, Rd

Nr 31; BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr 5 RdNr 18 mwN; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr 7 S 13 f; insoweit unzutreffend das vorinstanzliche LSG-Urteil). So kann etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen (vgl BSGE 121, 40 =

§ 13Nr 33, Rd

Nr 31). Dies muss sich für den Betroffenen unzweifelhaft erschließen (vgl entsprechend BSGE 84, 195 = SozR 3-8585 § 1 Nr 1; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr 7 S 13 f). So liegt es ab Vollendung des

1. Lebensjahres der Klägerin hier. 21
2. Auch die Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung ist unbegründet. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, sich an Kosten für Behandlungen ab 26.11.2016 zu beteiligen, wie oben dargelegt. 22
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE150460218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public