Nr 9 ff; BSG
Nr 9 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Die Klage ist aber nicht begründet. Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der selbstbeschafften Liposuktionen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. 9 2. Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung aufgrund fingierter Genehmigung nach § 13 Abs 3a S 7 SGB V sind nicht erfüllt. Entscheidet eine KK über den Antrag eines Berechtigten nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von grundsätzlich drei Wochen nach Antragseingang, ohne ihm vor Fristablauf hinreichende Gründe schriftlich mitzuteilen, warum sie die Frist nicht einhalten kann und wann die Nachfrist taggenau endet, gilt die beantragte Leistung als genehmigt (vgl § 13 Abs 3a S 6 SGB V und statt vieler BSGE 121, 40 =
Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch und bei Selbstverschaffung der genehmigten Leistung ein Kostenerstattungsanspruch (stRspr, vgl grundlegend BSGE 121, 40 =
Nr 25). Diese Regelung ist auf den Antrag der Klägerin aus Januar 2013 zeitlich nicht anwendbar. 10 a) Der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung ist nicht eröffnet. Sie greift lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 =
Nr 9; BSGE 123, 293 =
Nr 15 mwN). Daran fehlt es: Die Klägerin stellte ihren Antrag bereits am 23.
Nr 15; BSG
Nr 13 f mwN) ist eine Regelung, soweit keine abweichende Übergangsvorschrift gilt, nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben. Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (sog Leistungsfallprinzip im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu zB allgemein BSG SozR 4-4300 § 335 Nr 1 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-4300 § 118 Nr 5 RdNr 13 mwN) und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes (vgl dazu Kopp, SGb 1993, 593, 599) zusammen. Der Gesetzgeber will nach dem Grundsatz des Regelungsschwerpunkts im Zweifel das Recht angewandt sehen, bei dem der Schwerpunkt der Regelung liegt (BSG
Nr 14). 11 § 13 Abs 3a SGB V macht einen klaren Schnitt zwischen Anträgen, die bis zum Ablauf des 25.2.2013 gestellt wurden, und solchen, die ab dem 26.2.2013 gestellt werden. Schon der Wortlaut macht deutlich, dass die Vorschrift erst für Anträge gelten kann, die nach Inkrafttreten der Vorschrift am 26.2.2013 gestellt werden. Denn die Vorschrift normiert verschiedene Verhaltenspflichten, so die Pflichten der KK zur zügigen Entscheidung über Anträge, spätestens bis zum Ablauf von drei, fünf bzw sechs Wochen (S 1 und 4), zur Unterrichtung des Versicherten von der Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme (S 2) oder zur Darlegung der Gründe, aus denen die KK Fristen nach S 1 oder S 4 nicht einhalten kann (S 5). Die KK kann diesen Pflichten erst nachkommen, wenn sie wirksam bestehen, dh ab Inkrafttreten der Regelung. Für dieses Verständnis sprechen auch Sinn und Zweck der Norm, insbesondere deren Sanktionscharakter (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 =
Nr 25; BSGE 123, 293 =
Nr 12 mwN und BT-Drucks 17/10488 S 32 zu Art 2 Nr 1). Primärer Gesetzeszweck ist nicht die Ausweitung des Leistungskatalogs der GKV zugunsten einzelner Versicherter, sondern die Beschleunigung der Bewilligungsverfahren (vgl BT-Drucks 17/10488 S 32 zu Art 2 Nr 1). 12 § 13 Abs 3a SGB V trifft keine Regelung für bereits zuvor gestellte, bei Inkrafttreten der Norm aber noch nicht beschiedene Anträge, etwa mit der Folge einer Genehmigungsfiktion nach Ablauf von drei, fünf oder sechs Wochen. Für ein solches Verständnis lassen sich dem Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Zweck der Vorschrift keinerlei Anhaltspunkte entnehmen. 13
Nr 8; BSGE 111, 137 =
Nr 15; BSGE 100, 103 =
Nr 13; vgl zum Ganzen: E Hauck in H Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand Januar 2019, § 13 SGB V RdNr 233 ff). Die Klägerin hatte weder zur Zeit der Ablehnung noch im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung (vgl zur Maßgeblichkeit zB BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 12 S 56; BSGE 97, 112 =
Nr 25) einen Anspruch auf Versorgung mit ambulant durchgeführten Liposuktionen als Naturalleistung. 17 aa) Liposuktionen - wie die hier von der Klägerin selbstbeschafften - können von Versicherten nicht beansprucht werden. Welche Leistungen Versicherte von ihrer KK beanspruchen können, richtet sich nach einem Zusammenspiel von Leistungs- und Leistungserbringerrecht. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz <GSG> vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993) haben Versicherte einen Anspruch (vgl zum Individualanspruch Versicherter BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - Juris RdNr 54 = GesR 2007, 276; BSGE 113, 241 =
Nr 11 mwN; BSGE 117, 1 =
Nr 14 mwN; E Hauck in H Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand Januar 2019, § 13 SGB V RdNr 53 f) auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua ärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V idF des Art 2 Nr 1 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16.6.1998, BGBl I 1311 mWv 1.1.1999). Die ärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist (§ 28 Abs 1 S 1 SGB V). Welche Tätigkeiten des Arztes iS von § 28 Abs 1 S 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisieren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses (GBA) auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V (vgl BSG
Nr 15; BSGE 124, 1 =
Nr 29; BSG
Nr 14; BSG
Nr 27 mwN). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der KKn nur erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat ua über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der KKn erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (§ 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V). Daran fehlt es. Bei Liposuktionen handelt es sich um eine neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthaltene Behandlungsmethode, für die der GBA bislang keine Empfehlungen abgegeben hat. 18 bb) Nach der Rspr des erkennenden Senats können Leistungen ohne positive Empfehlung des GBA und Aufnahme der Methode in den EBM wegen Systemversagens in den GKV-Leistungskatalog einbezogen werden, von den weiteren, hier nicht einschlägigen Ausnahmen des Seltenheitsfalles und der grundrechtsorientierten Auslegung abgesehen (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 =
Nr 27 mwN; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Grundsätze, die die Rspr für ein Systemversagen entwickelt hat, greifen ergänzend zur gesetzlichen Regelung bei verzögerter Bearbeitung eines Antrags auf Empfehlung einer neuen Methode ein (vgl § 135 Abs 1 S 4 und 5 SGB V idF des Art 1 Nr 105 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378; BSGE 113, 241 =
Nr 16 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464). Eine Leistungspflicht der KK wegen Systemversagens kann nach der Rspr des erkennenden Senats ausnahmsweise ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt für die Anwendung neuer Methoden bestehen. Zu einem solchen Systemversagen kann es kommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 - Immunbiologische Therapie; BSG
Nr 24 - Neuropsychologische Therapie; BSG
Nr 12 - ICL, jeweils mwN). Dazu gehören auch Fälle, in denen die Entscheidung des GBA trotz Erfüllung der für die Überprüfung einer neuen Behandlungsmethode notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen unterblieben oder verzögert wurde (vgl BSGE 113, 241 =
Nr 17 mwN; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr 12 S 70; BSGE 86, 54, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 14 S 66 f; BSGE 88, 51, 61 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 2 S 21). In derartigen Fällen widersprechen die einschlägigen Richtlinien einer den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) genügenden Krankenbehandlung. Es fordert, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben, welche sich wiederum in zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben, und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 =
Nr 18 f mwN - LITT; zum Ganzen BSGE 113, 241 =
Nr 18 mwN). Daran fehlt es. 19 Aus den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltpunkte dafür, dass das Verfahren zur Liposuktion beim Lipödem vor dem GBA zur Zeit der Selbstbeschaffung der Leistungen 2013 durch die Klägerin von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen war. Der GBA leitete erst nach der Selbstbeschaffung auf Antrag der Patientenvertretung nach § 140f SGB V vom 20.3.2014 das Beratungsverfahren ein (Beschluss vom 22.5.2014, BAnz AT 1.4.2015 B4). Auch die Klägerin trägt solche Anhaltspunkte nicht stichhaltig vor. 20 b) Ein Anspruch kann auch nicht aus einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung (iS von § 2 Abs 1a SGB V) abgeleitet werden, da das Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist. Die Liposuktion bei Lipödem betrifft auch keinen Seltenheitsfall (vgl zu den Anforderungen zB BSGE 115, 95 =
Nr 27 mwN; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). 21
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.