Nach dieser Entscheidung handele es sich bei der kollegialen Vertretung innerhalb einer BAG nicht um eine Vertretung iS des § 32 Ärzte-ZV. Auf MVZ, in denen angestellte Ärzte tätig würden, sei diese Rechtsprechung nicht übertragbar. Einer internen Vertretung innerhalb des MVZ stünden auch Gesichtspunkte der Bedarfsplanung entgegen. Eine Änderung der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit eines Angestellten sei nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) genehmigungsbedürftig, wenn sie eine Erhöhung des Anrechnungsfaktors zu Folge habe. Außerdem stünde eine zeitlich unbegrenzte Vertretungsmöglichkeit im Widerspruch zu den für die Nachbesetzung von freien Stellen in einem MVZ geltenden Fristen. 8 Die Beklagte beantragt,das Urteil des Bayerischen LSG vom 17.1.2018 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG München vom 11.10.2016 zurückzuweisen. 9 Die Klägerin beantragt,die Revision zurückzuweisen. 10 Sie ist der Auffassung, dass § 32 Ärzte-ZV nicht bei einer internen Vertretung, sondern nur dann zur Anwendung komme, wenn das MVZ nicht in der Lage sei, seinen Versorgungsauftrag mit den bereits bei ihm beschäftigten Ärzten zu erfüllen. Interne Vertretungen seien nicht auf einen Zeitraum von drei Monaten zu beschränken. Darin liege keine Umgehung der Regelungen zur Bedarfsplanung, weil der insgesamt genehmigte Tätigkeitsumfang des MVZ zu keinem Zeitpunkt überschritten werde. Auch die Regelungen zur Nachbesetzung von frei gewordenen Arztstellen in MVZ würden nicht umgangen, weil es hier um die Vertretung eines angestellten Arztes gehe, der weiterhin im MVZ beschäftigt sei, und nicht um die Besetzung der Stelle eines ausgeschiedenen Arztes. 11 Die Revision der Beklagten hat Erfolg. Das SG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass Urlaubs- und Krankheitsvertretungen innerhalb des MVZ im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nur bis zur Dauer von drei Monaten innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten berücksichtigt werden können. Die angefochtenen Bescheide sind in Übereinstimmung mit der Entscheidung des SG allein insoweit zu beanstanden, als die Beklagte der sachlich-rechnerischen Richtigstellung in den Quartalen 4/2007 bis 2/2008 für den auf einer halben Stelle beschäftigten Dr. E. eine Quartalsarbeitszeit von nur 260 anstelle von 390 Stunden zugrunde gelegt hat. 12 I. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellungen ist § 106a Abs 2 SGB V (hier noch idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190, im Folgenden: aF; heute § 106d Abs 2 SGB V). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes bzw des MVZ auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R -
Nr 19; BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R -
Nr 13; s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R -
Nr 14; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
Nr 10, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, jeweils mwN). Dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Abs 2 Satz 3 SGB V aF). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zugrunde zu legen (§ 106a Abs 2 Satz 4 SGB V aF). 13 Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus der auf der Grundlage von § 106a Abs 6 SGB V aF vereinbarten "Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" (AbrPr-RL) in der hier für die Quartale 1/2008 und 2/2008 grundsätzlich noch maßgebenden, vom 1.4.2005 bis zum 30.6.2008 geltenden Fassung (DÄ 2004, A-2555, A-3135; im Folgenden aF). Allerdings ist § 8 AbrPr-RL vom 7.3.2018 (DÄ 2018, A 600; im Folgenden: AbrPr-RL 2018) nach der Übergangsregelung in § 22 Abs 3 AbrPr-RL 2018 auf Verfahren anzuwenden, die am 31.12.2014 noch nicht abgeschlossen waren. § 8 Abs 2 AbrPr-RL 2018 sieht ebenso wie § 8 Abs 2 AbrPr-RL aF gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines Quartalszeitprofils vor (vgl BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - juris RdNr 6). Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs 3 Satz 1 AbrPr-RL aF bzw § 8 Abs 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
Nr 11, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R -
Nr 15; BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R -
Nr 21). 14 II. Zu den Pflichten, deren Verletzung eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zur Folge hat, gehört auch die nach § 15 Abs 1, § 28 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB V, § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) gebotene persönliche Erbringung der vertragsärztlichen Leistung durch den Vertragsarzt selbst (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R -
Nr 20 mwN). Während der zugelassene Vertragsarzt die Leistung als Person zu erbringen hat, erbringt ein MVZ wie die Klägerin die vertragsärztlichen Leistungen durch ihre Angestellten und die im MVZ tätigen Vertragsärzte. Das ändert jedoch nichts daran, dass die vertragsärztlichen Leistungen nur durch genau die Ärzte erbracht werden dürfen, auf die sich die Anstellungsgenehmigungen und die Zulassungen als Vertragsarzt beziehen (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 =
Nr 37). Dementsprechend können Anstellungsgenehmigungen ebenso wie vertragsärztliche Zulassungen auch nur personenbezogen erteilt werden (BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 5/18 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 37 ff, 45). Die Eignung eines anzustellenden Arztes muss nach § 32b Abs 2 Satz 3 iVm § 21 Ärzte-ZV grundsätzlich derjenigen eines Vertragsarztes entsprechen (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R -
Nr 15), und die damit angestrebte Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung kann nur gewährleistet werden, wenn die Leistungen von demjenigen persönlich erbracht werden, der auf der Grundlage der Regelungen über die Anstellung von Leistungserbringern als befähigt angesehen worden ist, qualitätsgerechte Leistungen zu gewährleisten (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 =
Nr 37). 15 Soweit einem MVZ eine Anstellungsgenehmigung nicht für die Beschäftigung im Umfang einer vollen Arztstelle erteilt wird, wird die Genehmigung mit Bezug auf eine bestimmte Wochenarbeitszeit erteilt (vgl § 38 BedarfsplRL in der Fassung vom 15.2.2007, BAnz 2007, 3491 <im Folgenden aF> entsprechend § 51 BedarfsplRL idF 20.12.2012 <BAnz AT 31.12.2012 B 7>). Damit wird ua gewährleistet, dass die nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V auch in gesperrten Planungsbereichen mögliche Nachbesetzung einer Arztstelle nicht zu einer Erhöhung der Überversorgung führt (vgl BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 40/15 R - BSGE 122, 55 =
Nr 23; BSG Urteil vom 2.7.2014 - B 6 KA 23/13 R - BSGE 116, 173 =
Nr 17). Demselben Ziel dient § 42 BedarfsplRL aF (heute § 55 BedarfsplRL), der bestimmt, dass eine Änderung der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit, die zu einer Erhöhung des Anrechnungsfaktors führt, der vorherigen Genehmigung durch den Zulassungsausschuss bedarf. 16 Die Beschränkung der Anstellungsgenehmigung auf einen festgelegten zeitlichen Umfang ist bei der Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen zu beachten. Von der Anstellungsgenehmigung umfasst ist grundsätzlich nur die Erbringung solcher Leistungen, die der angestellte Arzt innerhalb der genehmigten Arbeitszeit erbringt. Leistungen die ein angestellter Arzt außerhalb des genehmigten Tätigkeitsumfangs erbringt, sind im Grundsatz nicht rechtmäßig erbracht, sodass dem Anstellungsträger dafür keine Vergütung zusteht. 17 Die Plausibilitätsprüfung dient auch der Aufdeckung von Verstößen gegen die aus der Anstellungsgenehmigung folgenden Beschränkung des Tätigkeitsumfangs. Bereits § 8 Abs 5 AbrPr-RL aF stellte klar, dass die in Abs 3 geregelten Maßstäbe (Auffälligkeit bei Überschreitung der auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelten täglichen Arbeitszeit von zwölf Stunden an mehr als drei Tagen im Quartal oder im Quartalszeitprofil von mehr als 780 Stunden) auch für die arztbezogene Prüfung in MVZ gilt. In diesem Zusammenhang verwies § 8 Abs 5 AbrPr-RL aF ausdrücklich auf die aus § 44 Abs 6 BMV-Ä aF und § 34 Abs 12 Arzt-Ersatzkassenvertrag aF folgende Pflicht zur arztbezogenen Kennzeichnung ua der durch MVZ abgerechneten Leistungen, die bereits in den hier maßgebenden Quartalen 4/2007 bis 2/2008 und damit vor Einführung der "Lebenslangen Arztnummer" (LANR) zum 1.7.2008 bestand (vgl jetzt § 37a, § 44 Abs 7 BMV-Ä). Nichts anderes folgt aus § 8 Abs 2 AbrPr-RL 2018, der die gleichrangige Bildung von Tages- und Quartalsprofilzeiten auf alle angestellten Ärzte erstreckt. Auffälligkeiten können danach nicht nur daraus resultieren, dass die in dem MVZ angestellten Ärzte insgesamt Leistungen in einem nicht mehr plausiblen Umfang erbringen, sondern auch daraus, dass ein einzelner angestellter Arzt Leistungen in einem Umfang erbringt, der nicht mit der auf ihn persönlich bezogenen Anstellungsgenehmigung zu vereinbaren ist. 18 III. In Übereinstimmung mit der Auffassung des SG und auch des LSG liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erforderlich machen, nicht bereits vor, soweit der in den Quartalen 4/2007 bis 2/2008 auf einer halben Stelle (Anrechnungsfaktor 0,5 nach § 38 Abs 1 Satz 4 BedarfsplRL aF) beschäftigte Dr. E. eine wöchentliche Arbeitszeit von 260 Stunden überschritten hat, sondern erst bei Überschreitung einer wöchentlichen Arbeitszeit von 390 Stunden. Das lässt sich zwar nicht ohne Weiteres aus den Vorgaben der AbrPr-RL aF ableiten (nachfolgend 1.), folgt aber aus dem in § 106a Abs 2 Satz 2 SGB V aF (heute § 106d Abs 2 Satz 2 SGB V) und dem in § 8 Abs 4 Satz 2 AbrPr-RL 2018 geregelten Gebot, Vertragsärzte und angestellte Ärzte bezogen auf die im Tageszeitprofil und im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundengrenzen gleich zu behandeln (nachfolgend 2.). Das rückwirkend in § 106a Abs 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V und in § 8 Abs 4 Satz 2 ArbrPr-RL 2018 geregelte Gebot der Gleichstellung von angestellten Ärzten mit Vertragsärzten verstößt nicht gegen das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot (nachfolgend 3.). 19
Nr 26 ff). Daran hält der Senat auch mit Blick auf die dazu in Teilen der Literatur (vgl Kingreen, SGb 2019, 449; ders SGb 2019, 556, 558; wie hier dagegen: Huster/Ströttchen, SGb 2019, 527; ausdrücklich offen gelassen: BSG Urteil vom 30.7.2019 - B 1 A 2/18 R - RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) geäußerte Kritik jedenfalls bezogen auf die rückwirkende Begünstigung von Leistungserbringern in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder der sachlich-rechnerischen Richtigstellung fest. Das BVerfG hat die Grundsätze zum Rückwirkungsverbot nicht allein aus dem Rechtsstaatsprinzip nach Art 20 Abs 3 GG, sondern aus den Grundrechten "im Zusammenwirken" mit dem Rechtsstaatsprinzips abgeleitet (vgl zB BVerfG Beschluss vom 2.5.2012 - 2 BvL 5/10 - BVerfGE 131, 20, 38 = juris RdNr 71; BVerfG Beschluss vom 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 - BVerfGE 132, 302 = juris RdNr 41; BVerfG Beschluss vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08 - juris RdNr 63). Daraus folgt nach Auffassung des Senats, dass die dazu vom BVerfG entwickelten Maßstäbe nur für Grundrechtsträger gelten können. Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG sind die Grundrechte ihrem Wesen nach auf juristische Personen des öffentlichen Rechts in ihrer Eigenschaft als Träger öffentlicher Aufgaben und somit als Teil der Staatsverwaltung nicht anwendbar (BVerfG Beschluss vom 9.6.2004 - 2 BvR 1248/03 -
Nr 14 = juris RdNr 23 mwN; vgl BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/01 R - BSGE 90, 231, 267 ff =
Nr 107 ff; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 =
Nr 26 ff, jeweils mwN). 24 Mit Blick auf die zur abgabenrechtlichen Festsetzungsverjährung ergangene Entscheidung des BVerwG vom 23.1.2019 (9 C 2.18 - NVwZ 2019, 1522 RdNr 27 ff), nach der bei rückwirkenden Gesetzesänderungen jedenfalls im Abgabenrecht verfassungsrechtliche Grenzen auch insoweit zu beachten sind, als davon juristische Personen des Privatrechts in öffentlicher Hand (kommunale Wohnungsbaugesellschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung) betroffen sind, stellt der Senat klar, dass die Aussagen in der og Entscheidung des Senats (BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 =
Nr 26
Nr 19 ff = juris RdNr 28 ff). Für KÄVen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 77 Abs 5 SGB V) mit der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung betraut sind und die den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen haben, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht (§ 75 Abs 1 Satz 1 SGB V), gilt insoweit nichts anderes (vgl BVerfG Beschluss vom 8.12.1982 - 2 BvL 12/79 - BVerfGE 62, 354, 369 f = SozR 2200 § 368n Nr 25, S 70 f = juris RdNr 45; BVerfG <Kammer> Nichtannahmebeschluss vom 27.9.2000 - 2 BvR 687/00 - juris RdNr 2). 25 Es ist allgemein anerkannt, dass sich aus dem Rechtsstaatsprinzip in Verbindung mit den Grundrechten keine Beschränkungen bezogen auf begünstigende rückwirkende Änderungen ableiten lassen und dass das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot deshalb nur für den Bürger belastende Regelungen gilt (vgl BVerfG Beschluss vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08 - BVerfGE 135, 1, 20 f = juris RdNr 63; BVerfG <Kammer> Nichtannahmebeschluss vom 30.10.2010 - 1 BvR 1993/10 - NJW 2011, 986, 987 RdNr 16, jeweils mwN; Huster/Ströttchen, SGb 2019, 527, 530). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob die daraus folgende Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers allein dadurch beschränkt wird, dass Aufgaben im Bereich der Gewährung von Sozialleistungen nicht unmittelbar durch staatliche Stellen, sondern durch Körperschaften des öffentlichen Rechts in mittelbarer Staatsverwaltung wahrgenommen werden. Nach Auffassung des Senats ist das nicht der Fall. Weder Krankenkassen noch KÄVen werden durch die Verfassung davor geschützt, dass der Gesetzgeber Ansprüche von Bürgern auf Sozialleistungen rückwirkend erhöht oder umstrittene Fragen zur Rückforderung überzahlter Sozialleistungen gesetzlich zugunsten von Bürgern oder - wie hier im Leistungserbringungsrecht - zur Rückforderung überzahlter Vergütungen gesetzlich zugunsten von Leistungserbringern entscheidet. Auch soweit sich gesetzliche Krankenkassen von anderen Sozialversicherungsträgern dadurch unterscheiden, dass sie in einem - allerdings sehr weitgehend reglementierten - Wettbewerb zueinander stehen, wird dieser Aspekt jedenfalls bei einer alle Versicherten oder alle Leistungserbringer gleichermaßen begünstigenden Regelung nicht unmittelbar angesprochen. Insofern unterscheidet sich die verfassungsrechtliche Position von Krankenkassen und KÄVen nicht von der eines Rentenversicherungsträgers, der zB eine den Versicherten begünstigende rückwirkende Berücksichtigung rentenrechtlicher Zeiten umzusetzen hat. 26 IV. Das Urteil des SG ist im Ergebnis auch nicht zu beanstanden, soweit es die Entscheidung der Beklagten gebilligt hat, Zeiten der genehmigungsfreien internen Vertretung auf drei Monate innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten zu beschränken. Das LSG hat der Berufung der Klägerin zu Unrecht teilweise stattgegeben. 27 Im Ausgangspunkt zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, dass die Rechtsprechung des Senats, nach der es sich bei der gegenseitigen (internen) Vertretung der Partner einer BAG nicht um eine Vertretung iS des § 32 Ärzte-ZV handelt, auf MVZ und die dort angestellten Ärzte übertragbar ist. Nach dieser Rechtsprechung, die zu einer aus Vertragsärzten mit voller Zulassung bestehenden BAG ergangen ist, liegt ein Vertretungsfall nur dann vor, wenn der Ausfall eines BAG-Partners nicht durch die weiterhin tätigen anderen Partner aufgefangen werden kann und deshalb ein externer Arzt in der BAG tätig wird (BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R -
Nr 28 f mwN). Das hat ua zur Folge, dass die Ausnahmen, die für Vertretungsfälle bezogen auf die Beschränkung eines Arztes entweder auf die Teilnahme an der hausärztlichen oder auf die fachärztliche Versorgung gelten, in Fällen der gegenseitigen Vertretung der Praxispartner nicht eingreifen. Für die interne Vertretung eines im MVZ angestellten Arztes durch einen anderen dort bereits angestellten Arzt gilt insofern nichts anderes (ebenso Ladurner, Ärzte-ZV, 2017, § 32 RdNr 26). Das MVZ darf also zB einen als Hausarzt angestellten Arzt für Innere Medizin, der an der hausärztlichen Versorgung teilnimmt und deshalb grundsätzlich keine fachärztlichen Leistungen erbringen darf (vgl BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 62/17 R -
Nr 20 ff mwN, auch zur Veröffentlichung für BSGE vorgesehen), nicht mit der Begründung zur Erbringung fachärztlicher Leistungen einsetzen, dass er einen im selben MVZ angestellten Facharzt vertreten habe. Daran hat sich durch die in § 32b Abs 6 Satz 1 Ärzte-ZV idF des GKV-VSG mWv 23.7.2015 geregelte entsprechende Anwendung des § 32 Abs 1 und 4 Ärzte-ZV auf die Vertretung angestellter Ärzte nichts geändert. Nach ihrem Wortlaut betrifft auch die Verweisung in § 32b Abs 6 Satz 1 Ärzte-ZV allein den Fall, dass für den zu vertretenden angestellten Arzt ein anderer Arzt beschäftigt wird und damit nicht den Fall der gegenseitigen (internen) Vertretung zwischen Ärzten, die bereits in einer BAG oder bei einem MVZ beschäftigt sind. 28 Aus dem Umstand, dass § 32 Ärzte-ZV nicht unmittelbar auf Fälle der internen Vertretung innerhalb eines MVZ anwendbar ist, folgt entgegen der Auffassung des LSG jedoch nicht, dass interne Vertretungen ohne jede zeitliche Beschränkung zulässig wären. Vielmehr bleibt es zunächst bei dem Grundsatz, dass Anstellungsgenehmigungen mit Bezug auf die Person des einzelnen anzustellenden Arztes erteilt werden, dass die im MVZ tätigen Ärzte gesetzlich Versicherte nur im Umfang der erteilten Anstellungsgenehmigung behandeln dürfen und dass das MVZ keinen Anspruch auf Vergütung für ärztliche Behandlungen hat, die von der erteilten Anstellungsgenehmigung nicht umfasst sind. 29 Andererseits geht der Senat davon aus, dass MVZ nicht darauf beschränkt werden können, Ausfälle wegen Krankheit oder Urlaub eines angestellten Arztes allein durch externe Vertretungen auszugleichen. Die Erweiterung der Anstellungsgenehmigung der bereits angestellten Ärzte durch den Zulassungsausschuss zum Zwecke der Urlaubs- oder Krankheitsvertretung kommt in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich allerdings nicht in Betracht, weil sich der Versorgungsgrad durch den urlaubs- oder erkrankungsbedingten Ausfall eines Angestellten nicht ändert. Dass externe Vertretungen in dem in § 32 Abs 1 Ärzte-ZV geregelten Umfang auch bezogen auf die Angestellten eines MVZ zulässig sind, kann jedenfalls seit der Einführung des § 32b Abs 6 Ärzte-ZV durch das GKV-VSG keinem Zweifel mehr unterliegen. Es gibt aber auch keine Hinweise darauf, dass der Gesetzgeber interne Vertretungen durch bereits in einer BAG oder in einem MVZ beschäftigte Ärzte vollständig ausschließen und allein externe Vertretungen durch neu anzustellende Ärzte hätte zulassen wollen, und es sind auch keine Gründe ersichtlich, die eine solche Begrenzung sachgerecht erscheinen ließen. Auch die Beklagte ist davon nicht ausgegangen. 30 Die Frage, ob und ggf für welchen Zeitraum und in welchem Umfang in Teilzeit angestellte Ärzte die vertraglich vereinbarten Arbeitszeiten, die Grundlage der erteilten Anstellungsgenehmigung geworden sind, überschreiten dürfen, um urlaubs- oder krankheitsbedingt ausgefallene Arbeitskollegen zu vertreten, ist allerdings gesetzlich nicht geregelt. Insofern liegt nach Auffassung des Senats eine planwidrige Regelungslücke vor, die sinnvoll nur durch die entsprechende Anwendung der in § 32b Abs 6 iVm § 32 Abs 1 Ärzte-ZV für die externe Vertretung getroffenen Regelungen geschlossen werden kann. Die zu regelnden Sachverhalte sind insoweit gleichartig (zu den Voraussetzungen einer Analogie vgl im Einzelnen BSG Urteil vom 9.2.2011 - B 6 KA 12/10 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 6 = juris, RdNr 18 mwN). Der Senat geht deshalb davon aus, dass die für genehmigungsfreie externe Vertretungen geregelten zeitlichen Beschränkungen sinngemäß auch für den Fall gelten, dass ein in Teilzeit beschäftigter Angestellter seine Arbeitszeit vorübergehend erhöht, um einen Arbeitskollegen zu vertreten, der etwa urlaubs- oder krankheitsbedingt oder wegen der Teilnahme an einer ärztlichen Fortbildung oder an einer Wehrübung ausfällt. Danach ist die genehmigungsfreie urlaubs- oder krankheitsbedingte Vertretung in entsprechender Anwendung von § 32 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV auf die Dauer von drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten beschränkt. 31 Zur Klarstellung weist der Senat darauf hin, dass eine interne Vertretung - jedenfalls wenn sie der KÄV nicht angezeigt worden ist - nichts daran ändert, dass das MVZ bei einer Plausibilitätsprüfung auf der Grundlage arztbezogener Quartalszeitprofile auffällig wird, wenn ein angestellter Arzt die zeitlichen Grenzen der ihm genehmigten Beschäftigung überschreitet. Die Frage, ob die Abrechnung trotz der Auffälligkeiten ordnungsgemäß ist, weil ein Vertretungsfall vorgelegen hat, ist Gegenstand der "weiteren Prüfung" nach § 12 AbrPr-RL. Dabei ist es Aufgabe des MVZ, die Umstände, die das Vorliegen eines Vertretungsfalles begründen, vollständig darzulegen. Soweit das nicht gelingt, geht dies zu Lasten des MVZ, das geltend macht, die Überschreitung der im Tageszeitprofil oder im Quartalszeitprofil maßgebenden Arbeitszeiten sei durch eine nicht genehmigungsbedürftige Vertretung gerechtfertigt. In diesem Zusammenhang kommt es auch darauf an, in welchem Umfang der in Teilzeit beim MVZ beschäftigte Arzt durch anderweitige berufliche Verpflichtungen - etwa als angestellter Krankenhausarzt, als Angestellter eines anderen MVZ oder als Vertragsarzt - gebunden ist. Zwar verweist § 32b Abs 2 Ärzte-ZV wegen der Voraussetzungen für die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung nicht auf § 20 Ärzte-ZV und nach hM in der Literatur sind die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV getroffenen Regelungen zur Unvereinbarkeit wegen Dauer und zeitlicher Lage einer anderweitigen Beschäftigung auch über § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV jedenfalls nicht ohne Weiteres auf MVZ und die dort angestellten Ärzte übertragbar (vgl Gerlach in Krauskopf, soziale Krankenversicherung/ Pflegeversicherung, Stand Juni 2019, § 95 SGB V RdNr 52, 177; Pawlita in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 155; Rademacker in Kasseler Komm, § 95 SGB V RdNr 119, Stand Einzelkommentierung August 2019; Wenner, GesR 2004, 353, 356; aA Lindau, GesR 2005, 494, 497). Das ändert indes nichts daran, dass Abrechnungsauffälligkeiten - hier in Gestalt einer Überschreitung der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl - geeignet sind, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw des MVZ erklären lassen (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R -
Nr 25; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
Nr 20, 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Mit einer rechtlich zulässigen internen Vertretung kann die Auffälligkeit aber nur erklärt werden, wenn der angestellte Arzt, der die Vertretung übernommen hat, tatsächlich in der Lage war, die unter seiner Arztnummer abgerechneten Leistungen zu erbringen. Ob das angenommen werden kann, hängt auch davon ab, in welchem Umfang dieser durch anderweitige, insbesondere arbeitsvertragliche Pflichten gebunden ist. Die nach § 106a Abs 2 Satz 2 SGB V gebotene Gleichbehandlung angestellter Ärzte mit Vertragsärzten im Rahmen der Plausibilitätsprüfung kann in ihrer Wirkung also nicht darauf beschränkt werden, Benachteiligungen angestellter Ärzte gegenüber Vertragsärzten auszuschließen; vielmehr gelten für MVZ und die dort angestellten Ärzte auch die die Vertragsärzte belastenden Regelungen zur Plausibilitätsprüfung, soweit sie ihrer Art nach übertragbar sind. 32 Für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren kommt es auf mögliche anderweitige, insbesondere arbeitsvertragliche Pflichten des Dr. E. indes nicht an. Die Beklagte hat ihrer Entscheidung über die Höhe des Regresses für diesen in den Quartalen 4/2007 bis 2/2008 auf einer halben Stelle bei der Klägerin beschäftigten Arzt bereits Vertretungszeiten im Umfang von drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten zugrunde gelegt; das hat sie auch im gesamten gerichtlichen Verfahren nicht mehr in Frage gestellt. Eine Änderung des angefochtenen Bescheides und des allein von der Klägerin mit der Berufung angegriffenen Urteils des SG zu deren Lasten ist unter dem Gesichtspunkt der reformatio in peius ausgeschlossen. 33 V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr im Ergebnis ohne Erfolg geführten Berufungsverfahrens und des Revisionsverfahrens zu tragen. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE151400218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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