KSRE151710218 ECLI:DE:BSG:2020:120220UB6KA119R0 BSG 6. Senat 20200212 B 6 KA 1/19 R Urteil § 72 Abs 1 S 2 SGB 5, § 79 Abs 3 S 1 Nr 1 SGB 5, § 95 Abs 2 S 3 Nr 2 SGB 5, § 95 Abs 2 S 4 SGB 5, § 95 Abs 3

§ 121Nr 7 Rd

Nr 12). So gibt es im Rahmen der §§ 69 ff SGB V Vorschriften, die nach ihrem Sinngehalt gerade nur entweder für Ärzte oder nur für Zahnärzte gelten sollen oder die gerade nur auf Vertrags(zahn)ärzte und nicht auch auf MVZ passen. So können MVZ vertrags(zahn)ärztliche Leistungen offensichtlich nicht in unmittelbarer Anwendung von § 32 Abs 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV "persönlich", sondern nur durch die dort beschäftigten oder als Vertrags(zahn)ärzte tätigen (Zahn-)Ärzte erbringen. Andererseits richtet sich die an den Zulassungsstatus anknüpfende Verpflichtung zur Teilnahme am Not- bzw Bereitschaftsdienst an das zugelassene MVZ und nicht unmittelbar an die dort tätigen (Zahn)-Ärzte (vgl BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/

§ 75Nr 14).

28 a) Der Senat geht nicht davon aus, dass eine entsprechende Anwendung der Regelungen zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten auf MVZ vollständig ausgeschlossen wäre und das macht auch die Beklagte nicht geltend. Eine ausdrückliche Regelung, die einer entsprechenden Anwendung entgegenstehen würde, existiert nicht und auch systematische Zusammenhänge oder der Sinn der Reglung stehen dem nicht entgegen. 29 Nach § 3 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 Zahnärzte-ZV muss die Vorbereitung eine mindestens sechsmonatige Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines oder mehrerer Kassenzahnärzte umfassen. Nach Satz 3 dieser Vorschrift können davon bis zu drei Monaten durch eine Tätigkeit von gleicher Dauer in einer Universitätszahnklinik oder einer Zahnstation der Bundeswehr ersetzt werden. Für die übrige Zeit kann die insgesamt zwei Jahre in Anspruch nehmende Vorbereitung nach § 3 Abs 3 Satz 2 Zahnärzte-ZV durch Tätigkeiten in unselbstständiger Stellung in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet werden. Die Möglichkeit der Ableistung der Vorbereitungszeit in MVZ wird in der Vorschrift in keiner Weise geregelt. Abgesehen von der Einfügung der - im vorliegenden Zusammenhang nicht maßgebenden - Wendung "oder einer Zahnstation der Bundeswehr" in Satz 3 ist § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV zuletzt mit der Neufassung durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenzahnärzte vom 14.12.1983 (BGBl I 1433) - und damit seit der Einbeziehung von MVZ als Leistungserbringer in die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung nicht mehr - geändert worden. Der fehlenden Erwähnung von MVZ in § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV als Einrichtungen, an denen die Vorbereitungszeit absolviert werden kann, kann unter diesen Umständen nicht der Wille des Gesetzgebers entnommen werden, MVZ von der Anstellung von Vorbereitungsassistenten vollständig auszuschließen. Davon geht auch die Beklagte nicht aus. 30 Auch der Sinn der Regelung spricht für eine Beteiligung von MVZ an der "Ausbildung" von Vorbereitungsassistenten: Seit der Schaffung der Möglichkeit zur dauerhaften Anstellung nach § 32b (Zahn-)Ärzte-ZV idF GSG mWv 1.1.1993 und der Erweiterung der Anstellungsmöglichkeit durch die Neufassung der Vorschrift mit dem VÄndG mWv 1.1.2007 kommt der Anstellung von (Zahn-)Ärzten eine immer größere praktische Bedeutung zu. Der Status des angestellten (Zahn-)Arztes ist dem des Vertrags(zahn)arztes angenähert (vgl BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 37/94 - SozR 3-5525 § 32b Nr 1 S 5; BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/

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Nr 15). Mit der Änderung ua des § 95 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) ist der Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer um MVZ erweitert worden. Mit der Aufhebung der Vorgabe, nach der MVZ "fachübergreifend" mit Ärzten besetzt sein müssen (Änderung von § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz <GKV-VSG> vom 16.7.2015, BGBl I 1211), ist ein wesentliches Hindernis zur Gründung auch zahnärztlicher MVZ entfallen. 31 Folge dieser Entwicklung ist, dass MVZ grundsätzlich gleichberechtigt neben Vertrags(zahn)ärzten an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmen und dass approbierte Zahnärzte, die in der ambulanten Versorgung tätig sein möchten, nicht mehr ausschließlich die selbstständige Tätigkeit als Vertragszahnarzt anstreben, sondern teilweise als angestellte Zahnärzte - entweder bei einem Vertragszahnarzt oder in einem zahnärztlichen MVZ - tätig werden. Voraussetzung nicht nur für die selbstständige Tätigkeit, sondern ebenso für die Tätigkeit als angestellter Zahnarzt, der Versicherte der Krankenkassen behandelt, ist die Absolvierung der Vorbereitungszeit nach § 3 Abs 3 Zahnärzte-ZV: Nach § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V kann einem Vertrags(zahn)arzt die Genehmigung allein für die Anstellung von solchen (Zahn-)Ärzten erteilt werden, die in das (Zahn-)Arztregister eingetragen sind. Entsprechendes gilt nach § 95 Abs 1 Satz 2, Abs 2 Satz 5 und 8 SGB V für die Anstellung von (Zahn-)Ärzten im MVZ. Die Eintragung in das Zahnarztregister setzt wiederum die Ableistung der zweijährigen Vorbereitungszeit voraus (§ 95 Abs 2 Satz 3 Nr 2 SGB V, § 3 Abs 2 Buchst b Zahnärzte-ZV), die vor allem der Vertiefung der praktischen Kenntnisse des an sich schon zur Krankenbehandlung berechtigten Zahnarztes dient (so bereits BSG Urteil vom 31.1.1961 - 2 RU 229/59 - BSGE 14, 5, 8 f = SozR Nr 3 zu § 565 RVO = juris RdNr 10). Vor diesem Hintergrund bereitet die Vorbereitungszeit heute - anders als zu Zeiten der Entscheidungen des BSG vom 31.1.1961 (aaO; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 29/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr 10 S 42 = juris RdNr 14) - nicht mehr ausschließlich auf eine Tätigkeit als Vertragszahnarzt, sondern ebenso auf eine Tätigkeit als angestellter Zahnarzt vor (so bereits zutreffend SG Marburg Urteil vom 31.1.2018 - S 12 KA 572/17 - MedR 2018, 1002 = juris RdNr 33 ff, 40; Gerdts, MedR 2018, 1005 f; Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 322.1). 32 Der von den Beteiligten diskutierten Regelung des § 17 Zahnärzte-ZV aF, der die Erteilung der vertrags(zahn)ärztlichen Zulassung von der Absolvierung eines Einführungslehrgangs für die vertragszahnärztliche Tätigkeit abhängig gemacht hatte und deren Streichung durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) vom 19.12.1998 (BGBl I 3853), misst der Senat im vorliegenden Zusammenhang keine Bedeutung zu. Die Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass die Vorschrift mit Blick auf ein bereits anhängiges Vertragsverletzungsverfahren, das die Unvereinbarkeit mit der Richtlinie 78/686 EWG zum Gegenstand hatte, gestrichen worden war (vgl BT-Drucks 14/24 S 24 f). Rückschlüsse auf den Sinn der Vorbereitungszeit können daraus nicht gezogen werden. 33 b) Die Genehmigung zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten in einem MVZ ist entgegen der Auffassung des SG auch nicht davon abhängig, dass in dem MVZ ein Vertragszahnarzt tätig ist. Eine entsprechende gesetzliche Vorgabe existiert nicht und eine solche wäre auch nicht sinnvoll, weil ein in einem MVZ angestellter Zahnarzt nicht weniger geeignet ist, einen Vorbereitungsassistenten anzuleiten und zu beaufsichtigen als ein dort tätiger Vertragszahnarzt (so auch bereits: SG München Beschluss vom 6.3.2019 - S 38 KA 5009/19 ER - juris RdNr 40 ff; Bedei in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, ErgLfg IV/2019, RdNr E 32-31; Frigger, MedR 2020, 74, 75; Gerdts, MedR 2018, 1005 f). Der angestellte Zahnarzt muss ebenso wie der Vertragszahnarzt über eine Approbation verfügen und die zweijährige Vorbereitungszeit absolviert haben. In fachlich-medizinischer Hinsicht erfüllt er dieselbe Funktion wie der zugelassene Zahnarzt (vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 84/95 - BSGE 78, 291, 295 = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 6; BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/

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Nr 15). Nach § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V können in MVZ sowohl angestellte (Zahn-)Ärzte als auch Vertrags(zahn)ärzte tätig werden, ohne dass insoweit ein Rangverhältnis hergestellt würde. Solange ein Vertrags(zahn)arzt in einem MVZ tätig ist, unterscheidet sich auch sein vertrags(zahn)arztrechtlicher Status nicht wesentlich von dem eines Angestellten, weil das MVZ und nicht der dort tätige Vertrags(zahn)arzt der K(Z)ÄV als Träger der Zulassung und als Leistungserbringer gegenübertritt (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/

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Nr 27-28; zur Abgrenzung von angestelltem Arzt und Vertragsarzt im MVZ hinsichtlich seiner gesellschafts- und arbeitsrechtlichen Stellung vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R - BSGE 124, 266 = SozR 4-2500 § 95 Nr 33, RdNr 36 ff). Deshalb geht die ganz hM in der Literatur auch davon aus, dass die Zulassung des Vertragsarztes "ruht" oder "überlagert wird" solange er seine vertragsärztlichen Leistungen im MVZ erbringt (umfangreiche Nachweise dazu BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/

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Nr 26). 34 Die statusbezogene Annäherung von angestellten (Zahn-)Ärzten und Vertrags(zahn)ärzten kommt auch darin zum Ausdruck, dass angestellte (Zahn-)Ärzte mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von mindestens zehn Stunden, die gesetzlich Versicherte behandeln, heute gemäß § 77 Abs 3 SGB V ebenso wie Vertrags(zahn)ärzte Mitglied der K(Z)ÄV sind. Über die nach § 81 Abs 3 SGB V in der Satzung vorzusehenden Regelungen gelten für sie damit auch die von der K(Z)ÄV abzuschließenden Verträge, die dazu gefassten Beschlüsse und Bestimmungen sowie die in § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V genannten Richtlinien. An deren Eignung werden gemäß § 32b Abs 2 Satz 3 iVm § 21 (Zahn-)Ärzte-ZV keine geringeren Anforderungen gestellt als an die eines Vertrags(zahn)arztes. Auch die vertrags(zahn)ärztlichen Fortbildungspflichten gelten gemäß § 95d Abs 5 SGB V entsprechend für angestellte (Zahn-)Ärzte. Die zwischen dem in eigener Praxis tätigen Vertragszahnarzt und einem angestellten Zahnarzt bestehenden Unterschiede etwa bezogen auf die Pflichten zur Abhaltung von Sprechstunden oder zur Teilnahme am Notdienst, die nicht unmittelbar den angestellten Zahnarzt im MVZ, sondern dessen Anstellungsträger treffen (vgl BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/

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Nr 14) und der Umstand, dass ein Angestellter nicht das wirtschaftliche Risiko der Praxis mitträgt (vgl dazu BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R - BSGE 124, 266 = SozR 4-2500 § 95 Nr 33, RdNr 35), sind für die Befähigung zur Anleitung eines Vorbereitungsassistenten nicht von ausschlaggebender Bedeutung (ebenso bereits SG Marburg Urteil vom 31.1.2018 - S 12 KA 572/17 - MedR 2018, 1002 = juris RdNr 44 ; Frigger, MedR 2020, 74, 75). 35

1. c)Entgegen der Auffassung der Beklagten ist es auch nicht erforderlich, dass der Vorbereitungsassistent gerade dem zahnärztlichen Leiter eines MVZ zugeordnet wird. Zwar trifft es zu, dass der zahnärztliche Leiter die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der KZÄV wahrzunehmen hat (vgl BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R - MedR 2012, 695 = juris RdNr 18). Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass er für Anleitung und Beaufsichtigung eines Vorbereitungsassistenten notwendig besser qualifiziert wäre als andere im MVZ tätige Zahnärzte. 36 Der Pflicht zur Beachtung der vertrags(zahn)ärztlichen Bestimmungen kann das MVZ nur gerecht werden, wenn diese auch den dort beschäftigten (Zahn-)Ärzten bekannt sind und von diesen beachtet werden. Zwar trifft es zu, dass der (zahn)ärztliche Leiter regelmäßig in höherem Maße mit Fragen der Abrechnung befasst sein wird, als andere im MVZ tätige (Zahn-)Ärzte. Allerdings dient die zweijährige Vorbereitungszeit, die nach § 3 Abs 3 Satz 1 und 3 Zahnärzte-ZV ohnehin nur im Umfang von mindestens drei Monaten bei einem Vertragszahnarzt bzw MVZ absolviert werden muss, auch nicht in erster Linie der Vermittlung von Kenntnissen im Bereich der vertragszahnärztlichen Abrechnung, sondern der Vertiefung der praktisch medizinischen Kenntnisse (BSG Urteil vom 31.1.1961 - 2 RU 229/59 - BSGE 14, 5 = SozR Nr 3 zu § 565 RVO = juris RdNr 10) und insgesamt dazu, dass der approbierte Zahnarzt die Bedingungen und Erfordernisse der vertragszahnärztlichen Tätigkeit kennenlernt (vgl dazu BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 29/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr 10 S 42 = juris RdNr 14). Soweit in der älteren Rechtsprechung des Senats allein auf eine künftige Tätigkeit des Vorbereitungsassistenten als selbstständig tätiger Vertrags(zahn)arzt und nicht auch auf eine Tätigkeit als angestellter (Zahn-)Arzt abgestellt worden war, ist die Rechtsprechung durch die oben dargestellte Entwicklung überholt. Es erschiene deshalb durchaus sachgerecht, die Aufsicht über einen Vorbereitungsassistenten zB einem angestellten Zahnarzt zu übertragen, der über eine Weiterbildungsbefugnis und damit über besondere Erfahrung im Bereich der Weiterbildung verfügt. Ebenso könnte die Zuordnung eines Vorbereitungsassistenten zu einem angestellten Zahnarzt - wie im Bereich der ärztlichen Weiterbildung - von einer Mindestdauer der Tätigkeit des "Ausbilders" im Bereich der Versorgung gesetzlich Versicherter abhängig gemacht werden. Bundesrechtliche Vorgaben existieren dazu jedoch nicht. Soweit die Beklagte (vgl 1.3, 1.8 der Richtlinien für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten, Rheinisches Zahnärzteblatt 7/1989, 35) - ähnlich wie andere KZÄVen (vgl dazu Bedei in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV <ErgLfg IV/2019> RdNr E 32-32) - Anforderungen an die Eignung des Vertragszahnarztes oder des angestellten Zahnarztes für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten formuliert hat, weist der Senat darauf hin, dass die Festlegung solcher Qualitätsstandards ausgesprochen sinnvoll erscheint. Die von der Beklagten getroffenen Festlegungen sind aber nicht wirksam, weil es bisher an der erforderlichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage fehlt. Durch Beschluss des Vorstands der beklagten KZÄV können solche die Berufsausübung betreffenden Vorgaben ebenso wenig geregelt werden wie die Begrenzung der Zahl der Assistenten (vgl RdNr 17). 37
2. d)Auch in einem MVZ darf allerdings nur eine begrenzte Zahl von Vorbereitungsassistenten beschäftigt werden. Das folgt bereits aus der gemäß § 1 Abs 3 Zahnärzte-ZV für MVZ entsprechend geltenden Vorgabe in § 32 Abs 3 Zahnärzte-ZV, nach der die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen darf. Bei der nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, § 1 Abs 3 Zahnärzte-ZV gebotenen entsprechenden Anwendung der für zugelassene Vertragszahnärzte geltenden Bestimmungen können MVZ andererseits nicht unabhängig von der Zahl der ihnen zugeordneten Zahnarztstellen und dem daraus folgenden Umfang des Versorgungsauftrags, den sie nach § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V zu erfüllen haben, auf die zeitgleiche Beschäftigung nur eines Vorbereitungsassistenten beschränkt werden (so auch Bedei in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, ErgLfg IV/2019, RdNr E 32-31). Solange keine besonderen gesetzlichen Regelungen für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten durch MVZ bestehen, hat die entsprechende Anwendung der für Vertragszahnärzte geltenden Regelungen vielmehr zur Folge, dass sich die Zahl der Vorbereitungsassistenten nach der Zahl der dem MVZ zugeordneten Versorgungsaufträge und damit der Zahl der zu besetzenden vollen "Stellen" zu richten hat. 38 Durch die so verstandene entsprechende Anwendung der für Vertragszahnärzte geltenden Beschränkung wird auch eine Benachteiligung von MVZ gegenüber Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) vermieden. Soweit ersichtlich geht auch die Beklagte davon aus, dass in einer BAG Vorbereitungsassistenten entsprechend der Zahl der dort mit vollem Versorgungsauftrag tätigen Vertragszahnärzte beschäftigt werden können (so auch Harwart/Thome in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 32 Ärzte-ZV RdNr 83). Einen sachlichen Grund dafür, dass dieselben Zahnärzte im Falle der Umwandlung der BAG in ein MVZ nur noch einen Vorbereitungsassistenten beschäftigen dürften, kann der Senat nicht erkennen. Solange keine davon abweichenden gesetzlichen Regelungen getroffen werden, gelten diese Grundsätze im Übrigen auch, wenn mehrere Versorgungsaufträge in der Weise wahrgenommen werden, dass Zahnärzte als Angestellte bei einer BAG oder bei einem Vertragszahnarzt tätig werden. Ein Vertragszahnarzt mit vollem Versorgungsauftrag mit einem in Vollzeit beschäftigten Angestellten iS von § 32b Zahnärzte-ZV darf danach zusätzlich bis zu zwei Vorbereitungsassistenten auf jeweils einer vollen Stelle beschäftigen (ähnlich auch Gerdts, MedR 2018, 1005 f, der aber offenbar den Umfang des Versorgungsauftrags unberücksichtigt lassen und stattdessen auf die Zahl der mit mindestens 10 Stunden wöchentlich Angestellten abstellen möchte). 39
3. e)Nach den im Urteil des SG getroffenen Feststellungen waren im MVZ des Klägers neben ihm als zahnärztlichem Leiter sechs angestellte Zahnärzte beschäftigt. Zwar enthält das Urteil keine Feststellungen zum genauen Umfang der Beschäftigung der Angestellten. Jedenfalls steht aber fest, dass dem MVZ mindestens zwei volle Versorgungsaufträge zugeordnet werden können. Damit stand die Beschäftigung des Vorbereitungsassistenten M. der gleichzeitigen Beschäftigung der Zahnärztin P. als weitere Vorbereitungsassistentin nicht entgegen. Da auch alle weiteren Voraussetzungen für die Erteilung der beantragten Genehmigung erfüllt waren, waren die ablehnenden Bescheide der Beklagten rechtswidrig. 40 C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat die Beklagte als letztlich unterlegene Beteiligte die Kosten des Verfahrens zu tragen. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE151710218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public