Nr 11). 15 C.1. Die Revision ist unbegründet. Gesetzliche Grundlage der hier anzuwendenden Verteilungsregelungen ist § 87b Abs 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983). Nach dieser Vorschrift verteilt die KÄV die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren (MVZ) sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. 16 Mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG ist der Gesetzgeber in wesentlichen Punkten zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten der Änderungen durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) zum 1.1.2004 zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Implementation von RLV, weitgehend zurückgenommen (BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 27). Die KÄVen dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder weitgehend nach eigenen Präferenzen gestalten, wobei nach § 87b Abs 4 Satz 2 und 3 SGB V Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zu beachten sind (vgl BSG Urteil vom 8.8.2018 - B 6 KA 26/
Bis die KÄVen von dieser Befugnis Gebrauch gemacht hatten, galten die Vorschriften über arzt- und praxisbezogene RLV fort (§ 87b Abs 1 Satz 3 SGB V), im Bereich der Beklagten bis zum Ende des Quartals 3/2013. Die Beklagte war danach in den Quartalen 2/2013 und 3/2013 zwar nicht mehr verpflichtet, die - weiterhin vorgeschriebene - Leistungsbegrenzung über RLV zu realisieren. Sie war dazu jedoch berechtigt (BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 28/
Nr 15 - 17). 17
Nr 18). Damit ist die im HVM getroffene Regelung für Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag nicht vereinbar. 22 Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist dieser Grundsatz verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen (so bereits BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 207; vgl zuletzt BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 21/18 R - juris RdNr 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, zu sog Wachstumsärzten; vgl auch BSG Urteil vom 11.12.2019 - B 6 KA 12/18 R - juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, zur Altersversorgung der Vertragsärzte im Wege der Erweiterten Honorarverteilung). Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen (BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 22/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 36 mwN; BSG Urteil vom 30.10.2019, aaO). 23 Auch bei Beachtung dieser Grenzen gerichtlicher Kontrolle kann die Vergütungsobergrenze für Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag und angestellten Ärzten mit einer Anstellungsgenehmigung für einen hälftigen oder noch geringeren Versorgungsauftrag keinen Bestand haben. Es ist mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zu vereinbaren, die Leistungen der in Teilzeit tätigen Ärzte - anders als die Leistungen der in Vollzeit tätigen Ärzte ihrer Fachgruppe - nur bis zu einer Obergrenze voll und alle darüber hinausgehenden Leistungen lediglich abgestaffelt mit 10 % zu vergüten. Die Differenzierung wirkt sich vor allem bei Ärzten aus, deren Fallzahl im maßgeblichen Vorjahresquartal deutlich überdurchschnittlich war. Während dies bei Ärzten mit "voller Stelle" - wie dargelegt - erst bei Abweichungen vom Fallzahldurchschnitt von über 150 % zu Abstaffelungen führt, setzt dieser Effekt bei Ärzten mit "anteiliger Stelle" sofort bei Überschreitung der Durchschnittsfallzahl ein und ist zudem sehr viel schärfer. Statt einer Minderung um zunächst 25 % für den Fallzahlbereich von über 150 % bis 170 % werden bei "anteilig" tätigen Ärzten Honorarforderungen oberhalb der Obergrenze nur noch mit 10 %, also um 90 % vermindert, vergütet. Das steht nicht mit Bundesrecht in Einklang. Der eingeschränkte Umfang des Versorgungsauftrags berechtigt nur zur Einführung einer der Reduzierung entsprechenden niedrigeren Vergütungsobergrenze oder Quote, soweit die Vergütung der betreffenden Arztgruppe - wie hier bei den der RLV-Systematik unterliegenden Ärzten - begrenzt oder Leistungen quotiert werden (dazu a). Ein sachlicher Grund, eine derart scharfe Begrenzung lediglich bei den Ärzten vorzunehmen, die nicht im Umfang eines vollen Versorgungsauftrages tätig sind, während in Vollzeit tätige Ärzte, die der RLV-Systematik unterliegen, ihre Leistungen erst für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall in abgestaffelter Form vergütet erhalten, ist nicht ersichtlich (dazu b). Die Ungleichbehandlung ist auch als Übergangsregelung nicht hinnehmbar (dazu
Nr 19 zu § 14 und § 10 Abs 1 Satz 3 HVM der KÄV Hessen in den Beschlussfassungen der Vertreterversammlung vom 23.2.2013/25.5.2013 und 22.2.2014). 25 b) Der Umfang des Versorgungsauftrags bzw der Anstellung eines Arztes für sich genommen ist dagegen kein geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium für eine Regelung, die eine Sonderregelung allein für Ärzte mit einer anteiligen Arztstelle trifft und nicht lediglich für einen vollen Versorgungsauftrag festgesetzte Grenzen entsprechend anwendet. 26 Dabei muss der Senat nicht klären, ob der zur Rechtfertigung der Differenzierung von der Beklagten angeführte Gesichtspunkt eines stetig steigenden Honorarvolumens für nur anteilig tätige Ärzte (vgl etwa Nordlicht aktuell, Ausgabe 3/2013, S 7: Honorarbegrenzungen für anteilige Arztstellen) infolge einer Überschreitung des (zeitanteilig berechneten) Fallzahlendurchschnitts der Arztgruppe tatsächlich belegbar ist. Es ist nicht ausgeschlossen, dass infolge des Anstiegs der Zahl der nur zeitanteilig tätigen Ärzte auch die Zahl der Ärzte aus dieser Gruppe, die überdurchschnittlich abrechnen, angestiegen ist. Das bedarf jedoch keiner weiteren Klärung, weil selbst dann, wenn tatsächlich iS der Einschätzung der Beklagten immer mehr in Teilzeit tätige Ärzte überdurchschnittlich hohe Fallzahlen generieren würden, dieser Umstand keine Schlechterstellung gegenüber Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag rechtfertigen würde. Normativ hat dies keine Relevanz, weil der "anteilige" Versorgungsauftrag grundsätzlich kein legitimes Differenzierungskriterium für eine Beschränkung bildet, die über das hinausgeht, was dem zeitlichen Anteil entspricht. 27 Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag haben Sprechstundenverpflichtungen, die ihrem Anteil am vollen Versorgungsauftrag entsprechen (vgl § 17 Abs 1a Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte <BMV-Ä; Stand 1.1.2013>; jetzt § 17 Abs 1a Satz 4 BMV-Ä <Stand 20.4.2020>) und müssen entsprechend diesem Anteil auch am Bereitschaftsdienst mitwirken (vgl BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 51/
Nr 18, 20 mwN). Soweit beim Honorar auf durchschnittliche Fallzahlen und Durchschnittswerte abgestellt wird, gelten die auf den Anteil des Versorgungsauftrags bezogenen Anteile. Das gilt auch zu Lasten etwa eines Arztes mit hälftigem Versorgungsauftrag, der nicht mit der Begründung, er könne sich seinen Patienten intensiver widmen, einen höheren RLV-Fallwert beanspruchen kann. Es war deshalb auch nie umstritten, dass die Berechnung von RLV und QZV in der Zeit bis Ende 2012 für Ärzte mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag nach denselben Grundsätzen zu erfolgen hatte. 28 Auch hinsichtlich der Plausibilitätsprüfung nach Tages- und Quartalsprofilen (§ 106d Abs 2 SGB V) ist durch den Senat geklärt worden, dass beide Gruppen von Ärzten gleich zu behandeln sind. Dementsprechend liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung erforderlich machen, bei einem auf einer halben Stelle tätigen Arzt nicht bereits bei einer Quartalsarbeitszeit von nur 260, sondern erst bei 390 Stunden vor, wenn die einschlägigen Richtlinien die Grenze für die Auffälligkeit bei einer Vollzeittätigkeit im Quartalszeitprofil auf 780 Stunden festlegen (vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 11, 20 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr 25 vorgesehen; vgl jetzt auch § 8 Abs 4 Satz 2 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen <AbrPr-RL> vom 11.5.2019: "Ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. Therapeuten ist anteilig zu berücksichtigen"). Wenn dies dazu führt, dass ein Arzt mit halbem Versorgungsauftrag mit 390 Stunden im Quartal eine Stundenzahl "plausibel" abrechnen kann, die der Untergrenze der Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag nahe kommen könnte, ist das hinzunehmen (allg zur Problematik, zeitliche Ober- bzw Untergrenzen des Versorgungsauftrages zu bestimmen, vgl Amoulong/Willaschek, ZMGR 2017, 291, 293 ff). 29 Soweit eine KÄV der Auffassung ist, Ärzte weiteten ihre Tätigkeit zu sehr aus, ist sie nach dem seit 2013 geltenden Recht nicht gehindert, darauf im HVM durch mengenbezogene Abstaffelungsregelungen deutlich unterhalb der Plausibilitätsgrenzen zu reagieren. Allerdings muss sie dies für Ärzte mit vollen und mit anteiligen Versorgungsaufträgen in gleicher Weise umsetzen. 30 Ob darüber hinaus auch eine faktische Benachteiligung von Frauen (Art 3 Abs 2, Abs 3 Satz 1 GG; vgl etwa BVerfG Urteil vom 26.5.2020 - 1 BvL 5/18 - NJW 2020, 2173 = juris RdNr 68 zum Versorgungsausgleich) und eine mittelbare Diskriminierung aufgrund des Geschlechts iS der Rechtsprechung des EuGH vorliegen (vgl EuGH Urteil vom 10.3.2005 - C-196/02 - Slg 2005, I-1789 = juris RdNr 44, Nikoloudi), wie die Klägerin geltend macht, kann der Senat offenlassen. 31 c) Die Ungleichbehandlung kann nicht deswegen als hinnehmbar eingestuft werden, da sie nur für kurze Zeit griff (hier: zwei Quartale). Zwar kann es nach der Rechtsprechung des BVerfG, der sich der Senat für die untergesetzliche Normsetzung angeschlossen hat, im Fall komplexer Sachverhalte vertretbar sein, dem Normgeber zunächst eine angemessene Zeit zur Sammlung von Erfahrungen einzuräumen und ihm in diesem Anfangsstadium zu gestatten, sich mit gröberen Typisierungen und Generalisierungen zu begnügen, die unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität gerechtfertigt werden können (BSG Urteil vom 13.11.1996 - 6 RKa 15/96 - SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 107 = juris RdNr 23 unter Hinweis auf BVerfG Beschluss vom 10.5.1972 - 1 BvR 286/65 ua - BVerfGE 33, 171, 189 = SozR Nr 12 zu Art 12 GG und BVerfG Beschluss vom 14.5.1985 - 1 BvR 449/82 ua - BVerfGE 70, 1, 34 = SozR 2200 § 376d Nr 1; vgl auch BSG Urteil vom 7.2.1996 - 6 RKa 6/95 - SozR 3-5533 Nr 763 Nr 1 S 5 = juris RdNr 16; BSG Urteile vom 29.1.1997 - 6 RKa 3/96, 6 RKa 18/96 - SozR 3-2500 § 87 Nr 15 S 60 und Nr 16 S 66 = jeweils juris RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126, 133 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29, alle zum EBM-Ä). Jedoch handelt es sich hier weder um einen komplexen Sachverhalt noch um eine grundlegend strukturelle Änderung der Honorarverteilungsmechanismen, etwa in Vorbereitung der Umstellung zum 1.10.2013. 32 D. Da die Beklagte deutlich gemacht hat, für Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag jedenfalls für die Zeit bis zum Beginn des Quartals 4/2013, ab dem eine ganz neue Vergütungssystematik gilt, keine Beschränkungen über die Abstaffelungsregelungen im Beschluss des Bewertungsausschusses hinaus einführen zu wollen, ist es hier - anders als in anderen Konstellationen des gleichheitswidrigen Begünstigungsausschlusses (vgl hierzu etwa BSG Urteil vom 3.4.2019 - B 6 KA 67/17 R - juris RdNr 23 ff mwN - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 75 Nr 21 vorgesehen; BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 21/18 R - juris RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) - nicht geboten, der Beklagten allein für die Quartale 2/2013 und 3/2013 die Möglichkeit zu einer rückwirkenden Neugestaltung zu geben. Es kann ausgeschlossen werden, dass sie sich dazu entschlossen hätte, auch für in Vollzeit tätige Ärzte weitergehende Vergütungsbegrenzungen einzuführen, wenn sie gewusst hätte, dass die für zeitanteilig tätige Ärzte geltenden Regelungen mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar sind (zu einer solchen Konstellation vgl BVerfG Beschluss vom 11.6.1958 - 1 BvL 149/52 - BVerfGE 8, 28, 37; BVerfG Beschluss vom 29.10.1963 - 1 BvL 15/58 - BVerfGE 17, 148, 152 f = SozR Nr 4 zu Art 6 GG; BVerfG Beschluss vom 11.7.1967 - 1 BvL 23/64 - BVerfGE 22, 163, 174 f = SozR Nr 63 zu Art 3 GG; BVerfG Beschluss vom 28.11.1967 - 1 BvR 515/63 - BVerfGE 22, 349, 362 = SozR Nr 67 zu Art 3 GG). Die Beklagte muss - wie das SG richtig gesehen hat - das Honorar der Klägerin dergestalt berechnen, dass die durch die nur zeitanteilig tätigen Ärzte erwirtschafteten Honorare so berücksichtigt werden, als hätten die ursprünglichen Vorgaben zu den RLV und den QZV für diese Ärzte uneingeschränkt (weiter) gegolten. 33 E. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE152730218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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