Nr 16; BSG Urteil vom 3.7.2013 - B 12 KR 2/11 R -
Nr 15; vgl auch BSG Urteil vom 6.10.2010 - B 12 KR 25/09 R - BSGE 107, 26 =
Nr 16) - die Voraussetzungen der Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V vorlagen. Der Kläger war bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert (dazu 1). Der zwischen den Eltern des Klägers und dem Rechtsvorgänger des Beigeladenen abgeschlossene Vertrag vermittelt keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall (dazu 2). Die Versicherungspflicht war auch nicht durch den Empfang laufender Leistungen nach dem SGB XII ausgeschlossen (dazu 3). Es greift auch kein anderer Ausschlussgrund; insbesondere steht die Vermögenssituation des Klägers der Versicherungspflicht nicht entgegen (dazu 4). 13 1. Nach den Feststellungen des LSG war der Kläger bis zum 1.4.2007 zu keinem Zeitpunkt gesetzlich oder privat krankenversichert. Auch die Beteiligten gehen davon nunmehr übereinstimmend aus. Die Beklagten berufen sich im Revisionsverfahren allein auf das Vorliegen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall. 14 2. Ein "anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" - und damit ein Ausschluss der Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V - folgt nicht aus dem zwischen den Eltern des Klägers und dem Rechtsvorgänger des Beigeladenen geschlossenen Betreuungsvertrag. Zwar können unter Berücksichtigung des Regelungsziels des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V und § 193 Abs 3 Satz 1 VVG (dazu
Nr 13; BT-Drucks 16/4247 S 66 f zu Art 43 Nr 01 Abs 5). Im Zusammenhang damit steht auch die mit Wirkung zum 1.8.2013 (durch Art 1 Nr 2b Buchst b, Art 6 des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) eingeführte Regelung des § 188 Abs 4 SGB V (sog obligatorische Anschlussversicherung), die - wie § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V - an das negative Tatbestandsmerkmal (vgl BSG Urteil vom 21.12.2011 - B 12 KR 13/10 R -
Nr 14; BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 12 KR 14/11 R - BSGE 113, 160 =
Nr 18) des anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall anknüpft (vgl Satz 2 und 3). 16 b) Die Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V greift erst dann ein, wenn alle anderen denkbaren Absicherungsmöglichkeiten ausscheiden. Es handelt sich um eine nachrangige bzw subsidiäre Versicherung (BSG Urteil vom 27.1.2010 - B 12 KR 2/09 R -
Nr 17; BSG Urteil vom 6.10.2010 - B 12 KR 25/09 R - BSGE 107, 26 =
Nr 24; BSG Urteil vom 12.1.2011 - B 12 KR 11/09 R - BSGE 107, 177 =
Nr 12; BSG Urteil vom 10.3.2022 - B 1 KR 30/20 R - BSGE 134, 6 =
Nr 17; vgl auch Felix, MedR 2023, 264, 265) für Personen, die anderenfalls die im Krankheitsfall entstehenden Aufwendungen selbst tragen müssten (Fraktionsentwurf zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 94 zu Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst bb und cc). Der Begriff des "anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall" in § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V (zum Gleichlauf mit dem Begriff in § 188 Abs 4 SGB V etwa BSG Urteile vom 29.6.2021 - B 12 KR 33/19 R - BSGE 132, 237 =
Nr 18 und B 12 KR 35/19 R - juris RdNr 17; vgl aber BSG Urteil vom 10.3.2022 - B 1 KR 30/20 R - BSGE 134, 6 =
Nr 19, 27 ff zu Leistungen nach § 4 AsylbLG) ist dementsprechend weit zu verstehen: Dem Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V kann nicht nur ein anderweitiger Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung oder ein solcher in der privaten Krankenversicherung entgegenstehen, sondern es können grundsätzlich auch Absicherungen außerhalb einer Versicherung diesen Versicherungspflichttatbestand verdrängen (BSG Urteil vom 12.1.2011 - B 12 KR 11/09 R - BSGE 107, 177 =
Nr 19; BSG Urteil vom 6.10.2010 - B 12 KR 25/09 R - BSGE 107, 26 =
Nr 13; BSG Urteil vom 27.1.2010 - B 12 KR 2/09 R -
Nr 14; vgl auch Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2025, § 5 RdNr 608; Just in Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl 2024, § 5 RdNr 64). So hat das BSG zB als anderweitige Absicherung Sondersysteme wie die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (BSG Urteil vom 12.1.2011 - B 12 KR 11/09 R - BSGE 107,177 =
Nr 13) oder eine Gesundheitsfürsorge (TRICARE) für amerikanische Soldaten und deren Angehörige (BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 12 KR 14/11 R - BSGE 113, 160 =
F des GKV-WSG vom 26.3.2007; vgl Art 4 Nr 1 <§ 5 Abs 8a SGB V> des Regierungsentwurfs eines Leistungsrechtsanpassungsgesetzes vom 19.11.2025) verdeutlicht dieses Verständnis. Die Norm benennt einzelne Tatbestände einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall und konkretisiert insoweit § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, ist aber nicht abschließend (BSG Urteil vom 6.10.2010 - B 12 KR 25/09 R - BSGE 107, 26 =
Nr 13; BSG Urteil vom 12.1.2011 - B 12 KR 11/09 R - BSGE 107, 177 =
Nr 19; BSG Urteil vom 21.12.2011 - B 12 KR 13/10 R -
Nr 14). Danach ist nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, als freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist. Dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten (heute gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V idF des Terminservice- und Versorgungsgesetzes <TSVG> vom 10.5.2019, BGBl I 646: Teil 2 des Neunten Buches) und Siebten Kapitel des SGB XII sowie für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG. Als anderweitige Absicherung werden eine (weitere) Vielzahl von Leistungen bei Krankheit, wie beispielsweise Ansprüche auf Hilfe bei Krankheit nach § 40 SGB VIII, § 264 SGB V und § 48 SGB XII (zu § 48 SGB XII vgl BSG Urteil vom 21.12.2011 - B 12 KR 13/10 R -
Nr 14), Ansprüche aus Sondersystemen der freien Heilfürsorge, Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz und dem Bundesentschädigungsgesetz in den Gesetzesmaterialien benannt. Auch Personen, für die aufgrund über- und zwischenstaatlichen Rechts ein Anspruch auf Sachleistungen besteht, verfügen danach über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall (vgl Begründung zu Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst bb und cc des Fraktionsentwurfs eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 94). 18 c) Eine außerhalb der GKV oder PKV liegende Absicherung erfüllt die Voraussetzungen aber nur, wenn mit ihr eine dem Regelungsziel von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V (dazu RdNr 15) entsprechende Entlastung von den im Krankheitsfall entstehenden Aufwendungen erfolgt (BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 12 KR 14/11 R - BSGE 113, 160 =
Nr 14; vgl auch BSG Urteil vom 10.12.2019 - B 12 KR 20/18 R - BSGE 129, 265 =
Nr 12 zu § 188 Abs 4 Satz 2 SGB V: "Erfordernis einer vollständigen Absicherung entstehender Krankheitskosten"). Hieran fehlt es im Hinblick auf den streitigen Betreuungsvertrag. 19 aa) Ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall erfordert zum einen die Zugehörigkeit zu einem Sicherungssystem, das hinsichtlich des Leistungsniveaus jedenfalls den Mindestanforderungen an eine Krankheitskostenversicherung in der deutschen privaten Krankenversicherung entspricht. Maßgeblich ist ein die Voraussetzungen des § 193 Abs 3 Satz 1 VVG erfüllendes Sicherungsniveau (BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 12 KR 14/11 R - BSGE 113, 160 =
Nr 13 ff; BSG Urteil vom 10.12.2019 - B 12 KR 20/18 R - BSGE 129, 265 =
Nr 15; BSG Urteil vom 2.4.2025 - B 1 KR 10/24 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl auch BSG Urteil vom 7.6.2018 - B 12 KR 17/17 R - BSGE 126, 56 = SozR 4-2400 § 7a Nr 9, RdNr 20 zur artgleichen Eigenvorsorge nach § 7a Abs 6 Satz 1 Nr 2 SGB IV). Nach dieser Norm muss eine der Versicherungspflicht genügende Krankheitskostenversicherung mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung (nicht für Zahnbehandlungen oder Zahnersatz, auch keine Absicherung von Pflegeleistungen) umfassen, bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5000 Euro begrenzt sind. Ein solches Sicherungsniveau gewährleistet der Betreuungsvertrag ersichtlich nicht. Der Beigeladene ist - nach den Feststellungen des LSG - ein diakonischer Träger von Einrichtungen der Behindertenhilfe in der Rechtsform eines eingetragenen Vereins. Der zwischen seinem Rechtsvorgänger und den Eltern des Klägers geschlossene Betreuungsvertrag regelt dementsprechend im Wesentlichen die Versorgung des Klägers in der Einrichtung der Behindertenhilfe des Beigeladenen ("nach den allgemein anerkannten Grundsätzen der modernen Sozialhilfe und Heilpädagogik zu betreuen und ihm alle in der Anstalt üblichen Leistungen zu gewähren"). Eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung iS des § 193 Abs 3 Satz 1 VVG ist im Vertrag nicht vorgesehen und ergibt sich jedenfalls mit der erforderlichen Klarheit auch nicht aus der Formulierung "eventuell notwendig werdende Aufnahme und Behandlung in einer Spezialklinik", welche allenfalls auf Teilaspekte medizinischer Versorgung gerichtet ist. Es bleibt völlig offen, wie Einstandspflichten definiert werden, etwa im Falle einer - unabhängig von bereits bestehenden behinderungsbedingten Einschränkungen - eintretenden schweren Erkrankung des Klägers, die mit hohen Behandlungskosten einherginge. 20 bb) Zum anderen erfordert ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung die Gewähr für eine dauerhafte Erbringung von Leistungen im Krankheitsfall. Dies setzt ein tragfähiges Finanzierungs- und Sicherungskonzept voraus. 21
Nr 15). Dementsprechend sind zwingend Mindestanforderungen an die (dauerhafte) Leistungsfähigkeit der "alternativen Absicherungen" zu stellen. Auch der Vergleich mit klassischen Krankenversicherungen und die beispielhafte Aufzählung anderweitiger Absicherungen in § 5 Abs 8a SGB V sowie in den Gesetzesmaterialien zum GKV-WSG (dazu bereits RdNr 17) bestätigt die Notwendigkeit eines entsprechenden Schutzniveaus. Für die gesetzlichen Krankenkassen sind zahlreiche Vorgaben zur Organisation (§§ 143 ff SGB V, einschließlich Regelungen zu Folgen von Schließung, Auflösung und Insolvenz) und Finanzierung (§§ 220 SGB V ff) sowie zur Prüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände (§ 274 SGB V) normiert. Zwar sind Krankenkassen und ihre Verbände gemäß §§ 160, 162 SGB V insolvenzfähig und eine Krankenkasse wird nach § 159 Abs 1 SGB V von der Aufsichtsbehörde geschlossen, wenn ihre Leistungsfähigkeit auf Dauer nicht mehr gewährleistet ist. Die Absicherung der Versicherten wird dadurch aber nicht in Frage gestellt, sondern ua durch die Ermöglichung des Kassenwechsels (vgl § 175 SGB V) und durch besondere Hinweispflichten des Vorstands einer geschlossenen Kasse (§ 165 Abs 2 Satz 5 ff SGB V) gewährleistet (vgl BSG Urteil vom 12.3.2013 - B 1 A 1/12 R - BSGE 113, 107 = SozR 4-1500 § 54 Nr 32 RdNr 14). Vergleichbare Vorgaben zu Organisation und Prüfung gelten für private Krankenversicherungen (vgl zB die Vorgaben zur Finanziellen Ausstattung §§ 74 ff VAG; Vorgaben für substitutive private Krankenversicherung §§ 146 ff VAG; vgl auch Verordnung über die Übertragung von Aufgaben und Befugnissen eines Sicherungsfonds für die Krankenversicherung an die Medicator AG vom 11.5.2006, BGBl I, 1171). Diese unterliegen der staatlichen Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), welche den gesamten Geschäftsbetrieb im Bereich der privaten Krankenversicherung überwacht, auch um sicherzustellen, dass die Krankenversicherungen zahlungsfähig bleiben (vgl § 294 VAG). Soweit nach Einschätzung des Gesetzgebers auch der Empfang bestimmter Sozialleistungen oder Ansprüche aus Sondersystemen eine entsprechende Absicherung begründen, sind diese Fallgruppen dadurch gekennzeichnet, dass die Leistungen von staatlichen Stellen bzw Körperschaften des öffentlichen Rechts erbracht werden, sodass auch in diesen Fällen keine Bedenken im Hinblick auf eine dauerhafte Leistungserbringung bestehen. 22
Der Kläger war nach den Feststellungen des LSG niemals Empfänger laufender Sozialhilfeleistungen. Einen Antrag in 1974 hatte der Landeswohlfahrtsverband abschlägig beschieden. Eine weitere Bescheidung zu Sozialhilfe- oder Eingliederungshilfeleistungen hat das LSG nicht festgestellt. 25 4. Der Kläger war weder hauptberuflich selbständig tätig noch greift für ihn ein Versicherungsbefreiungstatbestand nach § 6 Abs 1 oder 2 SGB V. Der Auffangpflichtversicherung steht auch nicht entgegen, dass der Kläger über Einkünfte aus Kapitalvermögen verfügt. Für den Eintritt der Versicherungspflicht sind die Vermögensverhältnisse der zu versichernden Person ohne Relevanz, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat. 26 B. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE153340114&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.