KSRE153520218 ECLI:DE:BSG:2020:271020UB1KR320R0 BSG 1. Senat 20201027 B 1 KR 3/20 R Urteil § 2 Abs 2 S 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs

§ 13Nr 12, Rd

Nr 12; BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 5/09 R -

§ 31Nr 15 Rd

Nr 15 mwN). Daran fehlt es, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der KK ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die KK den Antrag ablehnen sollte (vgl zur Vorfestlegung als den Anspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V ausschließendes Verhalten BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - juris RdNr 9 f; BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R -

§ 13Nr 20 Rd

Nr 29 mwN). 15 Das mit einer Entscheidung der KK abzuschließende Verwaltungsverfahren stellt keinen "Formalismus" dar, und zwar weder in dem Sinne, dass es ganz entbehrlich ist (vgl dazu BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 =

§ 13Nr 12, Rd

Nr 12), noch in dem Sinne, dass es zwar durchlaufen werden muss, aber der Versicherte dennoch schon vorbereitende Schritte einleiten darf, die Ausdruck seiner Entschlossenheit sind, sich die Leistung in jedem Fall endgültig zu verschaffen. § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der KK geschuldete, aber als Sachleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen. Andererseits will das Gesetz die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung zu treffen, ist nicht Sache des Versicherten, sondern der KK. Nur sie hat in der Regel einen vollständigen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen und die vorhandenen Versorgungsstrukturen. Mit Hilfe dieser Informationen kann sie zuverlässig beurteilen, ob die begehrte Behandlung überhaupt zu den Leistungen der GKV gehört und wenn ja, wie sie in dem bestehenden Versorgungssystem realisiert werden kann. Eine vorherige Prüfung durch die KK, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung des Versicherten, ist sachgerecht; sie liegt gerade auch im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risiko entlastet, die Behandlungskosten gegebenenfalls selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (vgl BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 =

§ 13Nr 12, Rd

Nr 12). Diese Zwecke der Vorbefassung der KK mit dem Leistungsbegehren des Versicherten werden durch dessen Vorfestlegung vereitelt (BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - juris RdNr 10). Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht dann nicht; der Versicherte bewegt sich außerhalb der von § 13 SGB V vorgegebenen Abwicklung von Leistungen. 16 Ein Kostenerstattungsanspruch wird im Falle einer solchen Vorfestlegung auch nicht dadurch "wiedereröffnet", dass die KK die in § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V geregelte Entscheidungsfrist verstreichen lässt. Schon der Wortlaut der Norm spricht für einen Kausalzusammenhang zwischen Fristversäumnis und Kostenerstattung. Wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die KK zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Diese Formulierung spricht - wie die des § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V - dafür, dass zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (Fristablauf) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen muss. Dafür sprechen ferner die systematische Einordnung des § 13 Abs 3a SGB V als Kostenerstattungsanspruch in das Regelungsregime des § 13 SGB V sowie Sinn und Zweck der Regelung. Mit § 13 Abs 3a SGB V hat der Gesetzgeber einen zusätzlichen Fall des Systemversagens geschaffen, wenn eine KK unzumutbar lange für eine Entscheidung braucht. Dann erhält der Versicherte auch ohne Entscheidung der KK einen Rechtsstatus sui generis, aufgrund dessen er sich die Leistung selbst beschaffen darf und die dafür aufgewandten Kosten erstattet erhält (vgl dazu BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R). Die gesetzlich vorgesehene Vorbefassung der KK in Form eines Verwaltungsverfahrens wird dadurch jedoch nicht entbehrlich, vielmehr soll dieses Verfahren über die beantragte Leistung zugunsten des Versicherten beschleunigt werden. Die Vorschrift dient der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen (vgl BT-Drucks 17/10488 S 32). Die im SGB V geregelten Rechte der Versicherten gegenüber den KKn sollen gestärkt werden, indem Versicherte sich eine Leistung selbst beschaffen können, wenn die KK nicht innerhalb einer bestimmten Frist über den Antrag entscheidet und diese Verzögerung nicht hinreichend begründet (BT-Drucks 17/11710 S 18; inhaltlich gleich auch S 29 f). 17 Das Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) und der oben genannte Zweck der Vorbefassung der KK würden insgesamt infrage gestellt, räumte man dem Versicherten im Rahmen von § 13 Abs 3a SGB V "das Recht" ein, sich schon vor dem Fristablauf auf die Selbstbeschaffung der - als Sachleistung - beantragten Leistung festzulegen. 18 Der Gesetzgeber baut mit § 13 Abs 3a SGB V auf das in § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V zum Ausdruck kommende Entscheidungsprärogativ der KK auf. Solange die Frist des § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V noch nicht abgelaufen ist, hat die KK nach wie vor die Pflicht und das Recht, über die begehrte Leistung eine Entscheidung zu treffen. Erst wenn sie davon ungebührlich lange Zeit keinen Gebrauch macht, wandelt sich der Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch um, soweit Leistungen dann tatsächlich in Anspruch genommen werden (vgl dazu BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - juris). Erst dann ist ein Fall des Systemversagens entstanden, der darin besteht, dass die KK den Versicherten zu lange im Unklaren gelassen hat. Hat ein Versicherter dagegen schon zuvor eigenmächtig das Sachleistungsprinzip infolge Vorfestlegung "verlassen", ist auch der Anwendungsbereich des in § 13 Abs 3a SGB V normierten Systemversagens nicht gegeben. Die Vorabentscheidung des Versicherten, nicht dagegen die verstrichene Frist, ist dann ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten. Der Versicherte kehrt nicht - im Sinne einer "überholenden Kausalität" - in das durch §§ 2, 13 SGB V vorgesehene Leistungssystem zurück. 19

1. b)Die Versicherte war auf die von ihr selbst beschaffte Liposuktionsleistung und auf den nicht in das GKV-System einbezogenen Leistungserbringer C-GmbH vorfestgelegt. Nach den für den Senat bindenden (§ 163 SGG) und nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG hat die Klägerin am 27.4.2016, und folglich nur 13 Tage nach Eingang ihres Antrags auf Übernahme der Kosten für eine Liposuktion bei der beklagten KK, mit der C-GmbH einen Vertrag über die Durchführung der Liposuktionsbehandlung geschlossen. Nach den Feststellungen des LSG zum Inhalt des Vertrags beauftragte sie hierin die C-GmbH zur Durchführung der abgerechneten Operationen und verpflichtete sich zugleich zur eigenen und privaten Zahlung von 13 622,67 Euro nach erbrachter Leistung. Sie war nach den Feststellungen des LSG im Vertragstext darauf hingewiesen worden, dass weder die GKV noch private Krankenversicherungsträger verpflichtet seien, einen Anteil für den Eingriff oder mehrere Eingriffe zu erstatten, dass sie aber dennoch zur vollständigen Zahlung verpflichtet sei und abschnittsweise die Zahlung in Rechnung gestellt werde. Mit der Unterschrift unter diesen Vertragstext hat die Klägerin - ohne dass es auf die zivilrechtliche Wirksamkeit dieses Vertrags als Behandlungsvertrag im Sinne von §§ 630a ff BGB ankommt - klar zu erkennen gegeben, dass sie die Behandlung unabhängig von der Entscheidung der KK durchführen wollte. Dass der Vertrag ggf nach § 627 BGB außerordentlich kündbar gewesen wäre, spielt insoweit keine Rolle, denn die Klägerin hat nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG den Vertrag nicht gekündigt. 20 Auf die Frage, ob sich die Klägerin schon durch Unterschrift unter den Vertrag die Leistung im Sinne des § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V "selbst beschafft" hat, kommt es danach nicht an. Ebenfalls nicht mehr zu entscheiden war, ob der Antrag auf eine - nach den Feststellungen des LSG so formulierte - "ambulante Leistung" geeignet war, eine Genehmigungsfiktion über die dann durchgeführte stationäre Behandlung herbeizuführen (so die rechtliche Würdigung des LSG; vgl dazu auch BSG vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - juris RdNr 17 ff). 21 3. Ein Anspruch auf Kostenerstattung folgt auch nicht aus einer anderen Rechtsgrundlage. 22
2. a)Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V (idF durch Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046) sind infolge der Vorfestlegung der Klägerin ebenfalls nicht erfüllt (vgl dazu 2.). Dass sich insoweit nach Abschluss des Behandlungsvertrags bis zur Entscheidung durch die KK etwas geändert habe, ergibt sich anhand des Gesamtzusammenhangs der Feststellungen des LSG nicht. Von einem etwaigen Kündigungsrecht hat die Klägerin - wie schon ausgeführt - nicht Gebrauch gemacht. 23
3. b)Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich schließlich auch nicht nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V, weil die durchgeführte Behandlung nicht unaufschiebbar war (vgl zum Maßstab zB BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 =

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Nr 13 mwN; BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 =

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Nr 23). 24 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE153520218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public