Das SG habe die angefochtenen Honorarbescheide zwar zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz seien jedoch die strukturellen Festlegungen, die der EBewA mit seinem Beschluss vom 22.9.2015 getroffen habe, nicht zu beanstanden. Insofern sei die Klage abzuweisen. Der EBewA habe seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er sei weiterhin von dem Berechnungsmodell zur Ermittlung der angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ausgegangen, das der Senat mit Urteil vom 25.8.1999 (B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33) entwickelt habe. Danach sei die Belastungsgrenze für einen vollzeitig tätigen Psychotherapeuten bei wöchentlich 36 zeitabhängig zu erbringenden antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer und unter Zugrundelegung von 43 Arbeitswochen im Jahr erreicht. Auch sei nicht zu beanstanden, dass der EBewA nur die empirisch ermittelten Personalkosten in die Bewertung der GOP des Abschnitts 35.2 EBM-Ä habe einfließen lassen und die nach der Rechtsprechung des BSG maßgeblichen normativen Personalkosten (halbtags beschäftigte Medizinische Fachangestellte) ausschließlich in Form der Strukturzuschläge der GOP 35251 und 35252 EBM-Ä aF berücksichtigt habe. Zu beanstanden sei allein, dass der EBewA teilweise zu weitgehende Bereinigungen der Erlöse der zum Vergleich herangezogenen Arztgruppen vorgenommen und dass er bei den normativen Personalkosten der Psychotherapeuten Änderungen in dem von ihm zugrunde gelegten Gehaltstarifvertrag für die Medizinischen Fachangestellten nicht berücksichtigt habe. Keinen Bestand habe die vom SG ausgesprochene Verpflichtung der Beklagten zur erneuten Entscheidung über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen. 7 Die dagegen erhobene Verfassungsbeschwerde, mit der die Klägerin insbesondere eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes (Art 3 Abs 1 GG) gerügt hat, war teilweise erfolgreich. Mit Beschluss vom 20.3.2023 (1 BvR 669/18, 1 BvR 732/18) hat das BVerfG die GOP 35251 und 35252 (sog Strukturzuschläge) im Abschnitt 35.2 des EBM-Ä in der Fassung des Beschlusses des EBewA vom 22.9.2015 für mit Art 3 Abs 1 GG unvereinbar erklärt, soweit für die Quartale 1/2013 und 2/2013 die im Quartalszeitraum abgerechnete Gesamtpunktzahl nur der GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF berücksichtigt wird. Außerdem hat das BVerfG das Urteil des BSG vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Nr 35), soweit dies auf den für mit dem GG unvereinbar erklärten Bestimmungen des EBM-Ä beruht, aufgehoben und die Sache an das BSG zurückverwiesen. Im Übrigen hat das BVerfG die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen. 8 Nach der Zurückverweisung beantragt die Klägerin, die Beklagte zu verpflichten, über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä in den Quartalen 1/2013 und 2/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats nach Änderung des EBM-Ä erneut zu entscheiden. 9 Die Beklagten und der Beigeladene zu 2. beantragen, die Revision der Klägerin zurückzuweisen. 10 Die Beigeladene zu 1. stellt keine Anträge. 11 Nachdem das BVerfG das Urteil des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
R 669/18) teilweise aufgehobenen hat, ist die Beklagte verpflichtet, über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen in den Quartalen 1/2013 und 2/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats nach erneuter Änderung des EBM-Ä ein weiteres Mal zu entscheiden. 12 A. Das BVerfG hat das Urteil des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Nr 35) nicht vollständig, sondern nur teilweise aufgehoben und die Sache auch nur insoweit an das BSG zurückverwiesen. Daher beschränkt sich das vorliegende Verfahren auf den Gegenstand der Aufhebung und Zurückverweisung. Im Übrigen hat das genannte Urteil des Senats vom 11.10.2017 weiterhin Bestand. 13 Das BVerfG hat das Urteil des Senats nur insoweit aufgehoben, wie dieses auf mit dem GG für unvereinbar erklärten Bestimmungen des EBM-Ä beruht. Für unvereinbar mit dem GG hat das BVerfG allein die GOP 35251 und 35252 EBM-Ä aF in der Fassung des Beschlusses des EBewA vom 22.9.2015 (DÄ 2015, A-1739) erklärt, "soweit für die Quartale 1/2013 und 2/2013 die im Quartalszeitraum abgerechnete Gesamtpunktzahl nur der Gebührenordnungspositionen 35200 bis 35225 [EBM-Ä aF] berücksichtigt werden". Mit den genannten GOP 35251 und 35252 EBM-Ä aF werden die mit Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 rückwirkend eingeführten sog Strukturzuschläge bezeichnet. Die Höhe der Strukturzuschläge hängt von der Auslastung des Psychotherapeuten bezogen auf die Leistungen nach GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF ab. Die zuletzt genannten GOP regeln die sog Grundvergütung nach Abschnitt 35.2 EBM-Ä für Therapiestunden im Rahmen einer antrags- und genehmigungspflichtigen Therapie nach der Psychotherapie-Richtlinie. Dass in die Berechnung des Auslastungsgrades des Psychotherapeuten, der für die Höhe der gewährten Strukturzuschläge maßgeblich ist, mit Rückwirkung allein die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF einfließen, ist nach der Entscheidung des BVerfG nicht mit der Verfassung zu vereinbaren. Nur soweit die Regelungen zu den Strukturzuschlägen in dem Urteil des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Nr 35) auch in diesem Punkt als rechtmäßig und wirksam erachtet worden sind, ist dieses Urteil durch den Beschluss des BVerfG vom 20.3.2023 (1 BvR 669/18, 1 BvR 732/18) aufgehoben und die Sache an den Senat zurückverwiesen worden. 14 Mit den Strukturzuschlägen wollte der EBewA einerseits der in der Rechtsprechung des erkennenden Senats entwickelten Vorgabe gerecht werden, nach der bei der Bestimmung der angemessenen Höhe der Vergütung einer mit 36 Therapiewochenstunden voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis die Kosten einer Halbtagskraft für die Praxisorganisation berücksichtigt werden müssen. Andererseits wollte der EBewA dem Umstand Rechnung tragen, dass nach dem Ergebnis der Überprüfung der Personalaufwendungen annährend 75 % der psychotherapeutischen Praxen keine Personalaufwendungen aufweisen (vgl S 4, zu Nr 3 der im Internet auf der Seite des Instituts des BewA veröffentlichten Entscheidungserheblichen Gründe). Deshalb berücksichtigte der EBewA bei der Höhe der Grundvergütung für die psychotherapeutischen Therapiestunden (GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF) lediglich die empirisch ermittelten Personalkosten. Die darüber hinausgehenden Kosten einer Halbtagskraft fanden dagegen Eingang in die neuen Strukturzuschläge (GOP 35251 und 35252 EBM-Ä aF), die der Grundvergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen in Abhängigkeit vom Grad der Auslastung der Praxis zugesetzt werden. Praxen, die weniger als die Hälfte der Vollauslastung erreichen, haben danach keinen Anspruch auf einen Strukturzuschlag, sondern allein auf die Grundvergütung. Die Personalkosten der Praxis finden insoweit lediglich in Höhe des empirisch ermittelten Werts Eingang in die Leistungsbewertung. Anspruch auf Strukturzuschläge, die die darüber hinausgehenden Kosten einer Halbtagskraft wenigstens teilweise berücksichtigen, haben allein Praxen mit einer Auslastung von mindestens 50 % in Bezug auf die in der Rechtsprechung des 6. Senats entwickelte Vollauslastungshypothese (Erreichen der Vollauslastung bei 36 Therapiestunden in jährlich 43 Wochen). Bei Überschreitung der Grenze zur halben Auslastung erhöht sich der Strukturzuschlag, der der Grundvergütung nach den GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF zugesetzt wird. Die vollen Kosten einer Halbtagskraft werden erst bei Erreichen der Grenze der Vollauslastung im Strukturzuschlag abgebildet. 15 Dieses Konzept hat der Senat in seiner Entscheidung vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Nr 35) im Grundsatz als rechtmäßig bewertet und insbesondere nicht verlangt, dass die Kosten für die Beschäftigung einer Medizinischen Fachangestellten im Umfang einer halben Stelle unabhängig vom Grad der Auslastung der Praxis in der "Grundvergütung" der antrags- und genehmigungspflichtigen Einzeltherapien und Gruppenbehandlungen nach den GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF Berücksichtigung finden müssten. Soweit sich die Klägerin mit ihrer Verfassungsbeschwerde gegen die Höhe dieser Grundvergütung und "gegen den Strukturzuschlag an sich" und damit auch dagegen gewandt hat, dass die die empirischen Personalkosten übersteigenden normativen Personalkosten nicht bereits bei der Bemessung der Grundvergütung für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF), sondern in Form von Strukturzuschlägen berücksichtigt werden, deren Höhe vom Auslastungsgrad der Praxis abhängig ist (vgl Urteil des Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Nr 55), hat das BVerfG das Urteil des Senats nicht aufgehoben, sondern die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen. Grundsätzliche verfassungsrechtliche Bedenken gegen den Strukturzuschlag hat das BVerfG nicht erhoben (vgl RdNr 21 des Beschlusses). 16 Damit steht nach dem - insofern durch das BVerfG nicht aufgehobenen - Urteil des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
A vom 22.9.2015 - soweit es um die Höhe der "Grundvergütung" für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen geht - lediglich im Hinblick auf die zu weit gehende Bereinigung der Erlöse der zum Vergleich herangezogenen Arztgruppen (dazu im Einzelnen das Urteil des Senats vom 11.10.2017, aaO RdNr 38, 42
Nr 16). Das gilt auch für untergesetzliche Rechtsnormen des Vertragsarztrechts (BSG Urteil vom 17.9.1997 - 6 RKa 36/97 - BSGE 81, 86, 90 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 85; BSG Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 41/02 R -
Nr 10; BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 =
Nr 60 f; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 8/18 R -
Nr 16). Dementsprechend regelt § 87 Abs 6 Satz 9 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983, im Folgenden: aF, heute inhaltlich unverändert § 87 Abs 6 Satz 10 SGB V), dass Beschlüsse des BewA im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen sind; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden. 21 Nach stRspr des Senats ergibt sich aus dem das Vertragsarztrecht prägende Quartalsprinzip (vgl dazu BSG Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 41/02 R -
Nr 20; BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 95 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 8 f), dass sich die Unwirksamkeit einer rückwirkenden Änderung des EBM-Ä nicht nur auf den Zeitraum bis zum Tag der ordnungsgemäßen Veröffentlichung, sondern auf die Zeit bis zum Abschluss des jeweiligen Quartals erstreckt (BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 8/18 R -
Nr 36; BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 8/20 R - BSGE 132, 162 =
Nr 28 ff, 39, jeweils mwN). 22
Nr 28
Nr 15 f; BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SoR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 55; vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - BSGE 118, 201 =
Nr 24; zuletzt BSG Urteil vom 13.12.2023 - B 6 KA 1/22 R - RdNr 33 zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mwN). Soweit entsprechende Punkte in der Verfassungsbeschwerde angesprochen worden sind, hat das BVerfG diese nicht zur Entscheidung angenommen und das Urteil des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Infolge dessen hat der Senat hierüber auch nicht mehr zu entscheiden. 27 b) Der BewA hat auch die Möglichkeit - entsprechend dem bisherigen Konzept - im Rahmen der sog Grundvergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen allein die empirisch ermittelten Personalkosten der Psychotherapeuten zu berücksichtigen und die darüber hinausgehenden normativen Personalkosten (zur Unterscheidung zwischen empirisch ermittelten und normativen Personalkosten vgl oben RdNr 14 f sowie das vom BVerfG teilweise aufgehobene Urteil des Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Nr 40) weiterhin gesondert und nur in Abhängigkeit vom Grad der Auslastung des Vertragsarztes bzw -psychotherapeuten bei der Vergütung zu berücksichtigen. Dabei wird der BewA jedoch zu beachten haben, dass er nach den Vorgaben aus dem Beschluss des BVerfG beim Auslastungsgrad nicht allein die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen berücksichtigen darf, sondern alle von dem Vertragsarzt oder -psychotherapeuten innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einzubeziehen hat. Eine Berücksichtigung der Auslastung des Vertragsarztes bzw -psychotherapeuten auch durch die Behandlung von Privatversicherten hat das BVerfG dagegen nicht gefordert, sondern die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen, soweit sich die Kläger gegen die Berücksichtigung allein der Behandlung gesetzlich Versicherter gewandt haben (vgl RdNr 12 des Beschlusses des BVerfG vom 20.3.2023 sowie das - insoweit nicht aufgehobene - Urteil des Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Nr 63). 28 Auch bezogen auf die Maßstäbe für die Bemessung des Auslastungsgrades verbleibt dem BewA ein Gestaltungsspielraum. Insbesondere ist der BewA nicht verpflichtet, die Vollauslastung eines Psychotherapeuten auf 36 Wochenstunden festzulegen, um den Verfassungsverstoß zu beheben. In seinem Beschluss vom 22.9.2015 ist der BewA zwar davon ausgegangen, dass die Grenze zur Vollauslastung mit 36 Wochenstunden an 43 Arbeitswochen im Jahr erreicht ist. Diese Festlegung bezog sich indes allein auf die erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä aF. Wie sich auch aus den im Internet veröffentlichten Entscheidungserheblichen Gründen zum Beschluss des EBewA nach § 87 Abs 4 SGB V in seiner 43. Sitzung am 22.9.2015 ergibt (vgl dort insbesondere S 3), war Grundlage dieser Festlegung die Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255 ff; vgl zuletzt BSG Urteil vom 13.12.2023 - B 6 KA 1/22 R - RdNr 36 zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), nach der die Belastungsgrenze für einen vollzeitig tätigen Psychotherapeuten bei wöchentlich 36 jeweils 50-minütigen antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen und 43 Arbeitswochen im Jahr erreicht ist. Aus dieser Modellannahme kann indes nicht abgeleitet werden, dass ein voll ausgelasteter Psychotherapeut typischerweise außer Stande wäre - neben 36 antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Sitzungen - weitere vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Leistungen zu erbringen. Der Senat hat im Gegenteil wiederholt klargestellt, dass der genannten Modellrechnung die Annahme zugrunde liegt, dass neben den antrags- und genehmigungspflichtigen und zeitabhängigen Leistungen notwendigerweise begleitende Tätigkeiten wie ua die Durchführung von probatorischen Sitzungen und das Abfassen von Gutachten zu leisten sind (BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 240 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255; BSG Urteil vom 28.1.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 =
Nr 38; BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 =
Nr 55; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R -
Nr 31), sodass die gesamte Arbeitszeit die reine Behandlungszeit in aller Regel überschreitet. Daraus folgt, dass die Festlegung der Grenze zur Vollauslastung auf 36 Wochenstunden jedenfalls nicht zwingend erscheint, wenn im vorliegenden Zusammenhang nicht allein die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen, sondern auch die anderen vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Leistungen zu berücksichtigen sind, die zur Arbeitsbelastung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit beitragen. Nicht zu beanstanden wäre es deshalb, wenn der BewA zur Behebung des Verfassungsverstoßes den Anteil der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen, den Psychotherapeuten durchschnittlich erbringen, bzw den dafür typischerweise oder im Durchschnitt erforderlichen Zeitaufwand ermitteln würde und die 36-Stunden-Grenze um diesen Anteil erhöhte. Nach den im Verfahren vor dem BVerfG von der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgelegten statistischen Angaben soll dieser Anteil in einem - erheblichen - Bereich von über 20 % liegen (vgl RdNr 31 des Beschlusses des BVerfG vom 20.3.2023). 29 c) Die Auffassung der Klägerin, nach der die Festlegung der Vollauslastung bei der Berechnung der Strukturzuschläge auf mehr als 36 Stunden mit Regelungen zur Bildung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für psychotherapeutische Leistungen in Konflikt geraten könnte, teilt der Senat nicht. Die zunächst in Teil F Abschnitt I Nr 4.2.3 des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 (DÄ 2010 Beilage zu Heft 16) enthaltenen Regelungen zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze wurden nach Angaben der Klägerin im Bezirk der Beklagten in den HVM übernommen und damit in den hier streitgegenständlichen Quartalen 1/2013 und 2/2013 fortgeführt. Danach war die Kapazitätsgrenze aus der Summe zweier Werte zu ermitteln, nämlich zum einen dem Wert für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen und zum anderen dem Wert für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Der Wert für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen wurde typisierend in Höhe der für diese Leistungen geltenden Vollauslastungsgrenze (36 Stunden wöchentlich an 43 Wochen pro Jahr) festgelegt. Für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen wurde die Zuwendungszeit dagegen arztgruppenspezifisch bestimmt (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 24.5.2023 - B 6 KA 8/22 R -
Nr 15; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R -
Nr 31). Die zeitbezogene Kapazitätsgrenze wurde also im Zusammenhang mit der Berücksichtigung auch der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen über die in der Rechtsprechung des Senats für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen entwickelte Grenze der Vollauslastung (36 Stunden wöchentlich an 43 Wochen pro Jahr) hinaus um eine arztgruppenspezifisch ermittelte Zuwendungszeit je Arzt für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erhöht. Soweit zwischen den in unterschiedlichem Kontext getroffenen Regelungen (einerseits der Kapazitätsgrenze bis zu der psychotherapeutische Leistungen unquotiert zum vollen Punktwert vergütet werden und andererseits der Berechnung der Strukturzuschläge) überhaupt ein Zusammenhang bestehen sollte, spräche ein solcher entgegen der Auffassung der Klägerin eher für als gegen eine Erhöhung der Grenze der Vollauslastung auf mehr als 36 Stunden wöchentlich. 30 d) Abschließende oder andere Vorgaben zur Ausgestaltung der Neuregelungen vermag der Senat an dieser Stelle nicht zu treffen, womit dem Gestaltungsspielraum der Partner des BewA und ihrem Gestaltungsauftrag Rechnung getragen wird. Die Beklagte wird erst nach der Änderung der Regelungen des EBM-Ä über die Höhe der Vergütungen der Klägerin in den streitigen zwei Quartalen neu entscheiden können. 31 C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO und berücksichtigt, dass die Klägerin nach der teilweisen Aufhebung des Urteils des Senats vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 =
Oppermann Loose Rademacker http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE156160218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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