Nr 30
Nr 12). Die KK hat nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Gemäß § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 hat diese Mitteilung innerhalb von neun Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Abs 3 PrüfvV 2014 zu erfolgen, wobei diese Frist nach § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 als Ausschlussfrist wirkt. Hieran anschließend bestimmt § 9 PrüfvV 2014, dass die KK einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 PrüfvV 2014 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen kann. Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. 12
Nr 23 ff). Nichts anderes gilt nach § 8 PrüfvV 2014 für die Erstattungsansprüche der KKn. Das ergibt sich aus dem von KKn und Krankenhäusern gleichermaßen zu beachtenden Wirtschaftlichkeitsgebot der § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V. Die Vereinbarung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen im Zusammenhang mit der Prüfung von Krankenhausabrechnungen hätte zur Folge, dass KKn im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet wären, Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert wären, Erstattungsansprüche im Falle von ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen (vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156, 166 ff =
Nr 35). 14 § 8 PrüfvV 2014 dient vorrangig, aber nicht allein, der Beschleunigung und Verfahrenskonzentration. Die Regelung schafft einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Interesse der KK sowie der Versichertengemeinschaft an der Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots und dem Interesse des Krankenhauses an einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens sowie der Rechtssicherheit (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 =
Nr 24; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 =
Nr 21). Aus den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber darüber hinaus eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist als Sanktion für die Verletzung von Mitwirkungspflichten der KKn im Prüfverfahren anordnen wollte. 15
Nr 24 mwN). Die Systematik der §§ 8 und 10 PrüfvV 2016 - § 10 PrüfvV 2016 entspricht dabei § 9 PrüfvV 2014 - schließt vielmehr eine Auslegung aus, dass die PrüfvV die lediglich nicht fristgemäß erfolgte Mitteilung des bezifferten Erstattungsanspruchs mit einem vollständigen Ausschluss des Anspruchs sanktionieren will (im Einzelnen BSG vom 28.8.2024, aaO, RdNr 40 ff). Daran hält der Senat auch für die PrüfvV 2014 und auch für die Frist zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung fest. 17 2. § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 bestimmt im Hinblick auf den Ausschluss, abgesehen vom Verlust der Aufrechnungsbefugnis der KK (vgl RdNr 10), keine ausdrücklichen Rechtsfolgen für den Fall, dass die KK überhaupt keine abschließende Entscheidung trifft oder diese dem Krankenhaus nicht innerhalb der Frist zugeht. Regelungssystem und -zweck sind jedoch zwei weitere Rechtsfolgen zu entnehmen. Mit dem fruchtlosen Ablauf der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 endet in jedem Fall das Prüfverfahren (dazu a). Mit dem Abschluss des Prüfverfahrens ohne eine abschließende Entscheidung verliert die KK im Sinne einer materiellen Präklusion zugleich den Zugriff auf die Erkenntnisse des Prüfverfahrens (also auch auf die gutachtlichen Stellungnahmen des MDK) und die im Prüfverfahren vom MDK erhobenen Daten, insbesondere die vom Krankenhaus vorgelegten Patientenunterlagen. Die im Prüfverfahren erhobenen Daten dürfen im Anschluss an dieses im Gerichtsverfahren nur verwendet werden, wenn und soweit eine abschließende Entscheidung fristgerecht erfolgt ist (dazu b). Anderenfalls verbleibt der KK mangels Zugriffs auf die Unterlagen und Erkenntnisse des Prüfverfahrens nur die Möglichkeit, ihren Erstattungsanspruch auf ihr in anderer Weise rechtmäßig bekannt gewordene Daten zu stützen (dazu c). 18 a) Die Versäumung der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 hat zur Folge, dass das Prüfverfahren auch ohne abschließende Entscheidung der KK und ohne die Feststellung des Erstattungsanspruchs abgeschlossen ist. 19 Schon das Erfordernis einer abschließenden Entscheidung selbst als auch die Fristgebundenheit dieser Entscheidung sprechen für die Annahme, dass das völlige Unterlassen einer abschließenden Entscheidung das Prüfverfahren nicht offenhalten kann. Soweit die KK dagegen eine abschließende Entscheidung trifft, diese jedoch nach Ablauf der Frist dem Krankenhaus zugeht, greift die Ausschlussfrist des § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 ein, die eine Nachholung unter Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ausschließt. Ein danach denkmöglich verbleibendes, dauerhaft nicht abgeschlossenes Prüfverfahren wäre jedoch mit dem Zweck des Prüfverfahrens unvereinbar. 20 Das Bedürfnis nach einem Abschluss des Prüfverfahrens auch ohne eine dem Krankenhaus (fristgemäß) mitgeteilte Entscheidung der KK ergibt sich aus dem Beschleunigungszweck der PrüfvV (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 =
Nr 28). Das von der KK eingeleitete Verfahren der MDK-Prüfung soll nicht in die Länge gezogen werden. Aus diesem Grund schließt etwa § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 als materielle Präklusionsregelung wiederholte oder unzeitige Datenänderungen durch die Krankenhäuser aus (vgl zur PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 aaO RdNr 14 f; zur PrüfvV 2016 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R -
Nr 16) und enthält § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 eine weitere materielle Präklusion zu Lasten des Krankenhauses bezüglich vom MDK angeforderter, aber vom Krankenhaus nicht fristgerecht vorgelegter Unterlagen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 =
Nr 17 f). Im Gegenzug schließt auch der mit der Frist nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 verbundene Zweck eine Verzögerung des Abschlusses des Prüfverfahrens durch die KK aus. Dieser steht nur die in § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 vorgesehene Frist zur Verfügung, eine Korrektur der Abrechnung festzustellen und dem Krankenhaus unter Bezifferung des Erstattungsanspruchs mitzuteilen. Mit Ablauf der Frist muss deshalb das Prüfverfahren auch ohne die Feststellung eines Erstattungsanspruchs enden, wenn es seinen Sinn nicht verlieren soll. 21 b) Trifft die KK keine abschließende Entscheidung oder trifft sie diese erst nach Ablauf der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014, ist ihre Stellung insofern dieselbe, als hätte sie ein Prüfverfahren nicht fristgerecht eingeleitet (vgl dazu BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 =
Nr 33; BSG vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -
Nr 31 f). Dies entspricht dem prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot. Die Verpflichtung des Krankenhauses, Unterlagen für die Abrechnungsprüfung und die eventuell nachfolgende gerichtliche Kontrolle weiterhin zur Verfügung zu stellen, besteht nur in einem fristgerecht eingeleiteten und ordnungsgemäß durchgeführten Prüfverfahren. 22 aa) Der Senat hat bereits entschieden, dass die Frist von sechs Wochen nach § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V aF, innerhalb derer das Prüfverfahren einzuleiten und dem Krankenhaus anzuzeigen ist, abschließend den sich aus § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V aF ergebenden Beschleunigungsgrundsatz konkretisiert und sichert. Die Frist erlangt nur Bedeutung, wenn dem MDK weitere Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen sind, die über eine Anzeige nach § 301 SGB V und die vereinbarte Vorlage weiterer Unterlagen, wie etwa eines Kurzberichtes, hinausgehen. Der ungenutzte Ablauf der Frist führt lediglich dazu, dass KK und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -
Nr 17). 23 bb) Nach § 276 Abs 2 Satz 2 SGB V dürfen die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden. Eine Weitergabe der im Prüfverfahren durch den MDK erhobenen Daten an die KK ist nicht vorgesehen (anders als bei der bis 31.12.2015 allein auf § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V aF gestützten Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit: BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87 -
Nr 15, 25; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - SozR 4-7645 Art 9 Nr 1 RdNr 21). Die Nutzung der nach § 275 Abs 1 Nr 1, Abs 1c, § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V aF beim Krankenhaus erhobenen (Sozial-)Daten des behandelten Versicherten ist danach auf das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1, Abs 1c SGB aF beschränkt. 24 Die nur beschränkt zulässige Nutzung der im Prüfverfahren erhobenen Daten folgt aus dem prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot (vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 =
Nr 30), zu dessen Verwirklichung die Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V aF und die in der PrüfvV geregelten Verfahrensbestimmungen, insbesondere die dort geregelten Fristen beitragen sollen. Danach soll das Krankenhaus grundsätzlich nur einmal - innerhalb eines fristgerecht eingeleiteten Prüfverfahrens - mit dem Aufwand zur Vorlage von Behandlungsunterlagen belastet werden. Die in § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 geregelte Frist für den Abschluss des Prüfverfahrens gewährleistet, dass das Krankenhaus zeitnah und nicht erst mit Ablauf der Verjährungsfrist - im Regelfall also dann, wenn die KK eine abschließende Entscheidung trifft - Gewissheit über das Bestehen oder (das behauptete) Nichtbestehen seines Vergütungsanspruchs erlangt. Diesen auf Ausgleich der Interessen von KK und Krankenhaus ausgerichteten Verfahrensregeln liefe es zuwider, wenn die KK auch nach dem Ende des Prüfverfahrens noch Erstattungsansprüche auf Unterlagen stützen könnte, die im Prüfverfahren mit dem Ziel einer zeitnahen Klärung des Vergütungsanspruchs vorzulegen waren. 25 c) Dem Zweck der Beschleunigung und Konzentration würde es widersprechen, wenn die KK nur bei Umsetzung der auf den Einzelfall bezogenen MDK-Begutachtung an die in der PrüfvV geregelten Fristen gebunden wäre und etwa bei vom MDK übersehenen oder ausdrücklich ausgeklammerten Gesichtspunkten (auch zeitlich) unbeschränkt weiter prüfen könnte. Umgekehrt bedeutet dies aber auch, dass nicht über die Unterlagenanforderung des MDK nach der PrüfvV 2014, sondern auf anderem Wege zur Verfügung stehende, rechtmäßig erlangte Erkenntnisse, die unmittelbar prüfungsrelevant sind, grundsätzlich einbezogen werden dürfen, solange das Prüfverfahren einschließlich des sich ggf anschließenden Gerichtsverfahrens nicht abgeschlossen ist (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 =
Nr 21). Aus der mit dem Prüfverfahren verfolgten Konzentration und Beschleunigung folgt aber auch, dass sonstige außerhalb der Datenerhebung beim Krankenhaus liegende Umstände, die für den Prüfgegenstand relevant sind, im Prüfverfahren nicht nur geltend gemacht werden können, sondern rechtzeitig geltend gemacht werden müssen. Unterbleibt dies, sind sie auch im nachfolgenden Gerichtsverfahren ausgeschlossen. 26 Würde man bei einem nicht durch eine fristgerecht mitgeteilte abschließende Entscheidung beendeten Prüfverfahren diese Grundsätze ebenfalls anwenden, könnte die KK ihren Erstattungsanspruch auf überhaupt keine Beweismittel stützen. Die sich daraus ergebende faktische Wirkung käme einem unzulässigen Ausschluss des Erstattungsanspruchs gleich (vgl dazu 1.). Deshalb muss die KK für den Fall der nicht oder nicht fristgerecht erfolgten abschließenden Erklärung so gestellt werden, als hätte sie das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V aF nicht eingeleitet. 27 Hierzu hat der Senat bereits entschieden, dass einer KK auch bei Nichtdurchführung des Prüfverfahrens ihre Einwände gegen die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht abgeschnitten sind und das Gericht nach § 103 SGG zur Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts verpflichtet ist (BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 =
Nr 33). Zur Ermittlung besteht für das Gericht allerdings nur Anlass, wenn von den Beteiligten ein dem Gericht nicht bekannter Sachverhalt so vorgetragen wird, dass seine Entscheidungserheblichkeit erkennbar wird und sich daraus Anlass zu Ermittlungen ableiten lässt (vgl BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 144 = SozR 3-2200 § 1248 Nr 12 S 46; BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 20/05 R - BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 19). Die gerichtliche Geltendmachung eines nicht nach § 8 Satz 1 und 3 PrüfvV 2014 fristgemäß mitgeteilten Erstattungsanspruchs bedarf daher einer Konkretisierung seiner Begründung mit den der KK in anderer Weise rechtmäßig bekannt gewordenen Daten. Dazu gehören etwa Daten aus einem im Versichertenverhältnis durchgeführten Verwaltungsverfahren (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - aaO), Daten aus der ersten und zweiten Stufe der Abrechnungsprüfung oder Daten aus sonstigen, ihr rechtmäßig zugänglichen Quellen wie dem Krankenhausplan zum Umfang des Versorgungsauftrages. Die Ermittlungspflicht des Gerichts wird erst dann ausgelöst, wenn es der KK gelingt, ohne Rückgriff auf die im Prüfverfahren erhobenen Daten und die vom MDK erstellte gutachtliche Stellungnahme allein mit den außerhalb des Prüfverfahrens rechtmäßig zugänglichen Beweismitteln einen Anlass für gerichtliche Ermittlungen aufzuzeigen. Im Übrigen ist die Amtsermittlungspflicht des Gerichts ausgeschlossen und es besteht hinsichtlich der Unterlagen des Krankenhauses ein Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot. Dem Krankenhaus bleibt es allerdings unbenommen, freiwillig Unterlagen vorzulegen oder andere Beweismittel anzubieten. 28 3. Soweit der Senat bisher die Vorlage von Unterlagen auf jegliche gerichtliche Anforderung ohne Erklärung eines Vorbehalts durch das Krankenhaus als freiwillig angesehen hat (BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 =
Nr 34), hält er daran nicht in vollem Umfang fest. Freiwillig ist die vom Krankenhaus erfolgte Vorlage von Unterlagen oder Benennung von Beweismitteln nur dann, wenn sie entweder gänzlich ohne Veranlassung des Gerichts oder auf eine zulässige gerichtliche Anforderung erfolgt. Bestand für das Gericht mangels eines von der KK mit Hilfe zulässig erlangter Daten hinreichend aufgezeigten Ermittlungsanlasses bereits ein Beweiserhebungsverbot, unterliegen die gleichwohl mittels Anforderung beim Krankenhaus erhobenen Beweise einem Verwertungsverbot. Auf die Erklärung eines Vorbehaltes kommt es insofern nicht an. Auf eine nicht zulässige gerichtliche Anforderung übersandte Unterlagen sind deshalb nur dann verwertbar, wenn das Krankenhaus ausdrücklich erklärt, dass die Unterlagen ungeachtet des nicht durchgeführten Prüfverfahrens verwertet werden dürfen. 29 4. Es steht nach den im Gerichtsverfahren nicht ausgeschlossenen Beweismitteln nicht fest, dass der Beklagten gegen die Klägerin der widerklagend geltend gemachte, nach dem SG-Urteil noch rechtshängige Erstattungsanspruch von 1148,69 Euro zusteht. Die eine sekundäre Fehlbelegung begründenden Tatsachen sind nicht bewiesen. Sowohl die Behandlungsunterlagen des Krankenhauses als auch das darauf gestützte Sachverständigengutachten unterliegen einem Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot (dazu a). Sonstige, außerhalb des Prüfverfahrens in zulässiger Weise dem LSG zugängliche, aber nicht berücksichtigte Beweismittel sind von der Beklagten nicht mit einer zumindest hilfsweise erhobenen Verfahrensrüge (§ 164 Abs 2 Satz 3 SGG) geltend gemacht worden. Die Folgen dieser Beweislosigkeit trägt die Beklagte (dazu b). 30
Nr 37 f mwN; BSG 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -
Nr 32). Die Beweislosigkeit geht damit zu Lasten der Beklagten. Nachdem die Voraussetzungen für einen Abschlag auf die von der Klägerin abgerechnete Vergütung nach DRG E71C wegen Unterschreitung der für diese Fallpauschale geltenden unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs 3 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung - FPV 2015) nicht aufgrund außerhalb des Prüfverfahrens in zulässiger Weise zugängliche Beweismittel feststellbar sind, besteht kein Erstattungsanspruch der Beklagten. 32 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE157730118&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public
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